急性意识障碍.ppt
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急性意识障碍.ppt
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急性意识障碍急性意识障碍讲者:
周大勇讲者:
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周大勇讲者:
周大勇第一节第一节昏昏迷迷概概述述昏昏迷迷(coma)(coma)意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。
的一种病理状态。
的一种病理状态。
的一种病理状态。
主要教学内容主要教学内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4昏迷原因昏迷原因脑功能失调脑功能失调昏昏迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变脑功能失调
(1)
(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物脑功能失调
(2)
(2)4内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍脑功能失调(3)(3)7颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病脑局灶病变出血及压迫出血及压迫1梗梗死死2肿肿瘤瘤3脑脓肿脑脓肿4临床表现临床表现嗜嗜睡睡昏昏睡睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷觉醒程度的分类及其临床表现
(1)
(1)觉醒程度的分类及其临床表现
(2)
(2)11首先应注意生命体征,如意识状态、呼首先应注意生命体征,如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等22采取紧急措施清除气道分泌物或异物,保采取紧急措施清除气道分泌物或异物,保持呼吸道通畅,进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅,进行有效通气和维持循环33迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据(111111)正正正正确确确确诊诊诊诊断断断断病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查体格检查体格检查体格检查体格检查一般检查一般检查一般检查一般检查不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小,反应灵敏,脑疝早期一侧扩大,光反应消失,晚期两侧同时扩大,光反应消失中脑病变,瞳孔中等大小(约5mm),光反应消失;桥脑病变:
针尖样(11.5mm),光反应迟钝,Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常,可同时变大(5mm)或同时变小(7mm)或无反应;阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视(额叶病变)凝视鼻尖(丘脑病变)中脑病变内收障碍;桥脑病变眼球固定,位置居中或一个半综合征一般正常;水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在,弥漫性病变头眼反射消失,前庭反射减弱或消失一侧病变,病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪(双侧病变),去大脑强直两侧基本对称,去皮质强直诊断依据诊断依据(22)皮肤黏膜皮肤黏膜观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等一般检查一般检查全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等11血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质22脑脊液检查脑脊液检查33根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据(诊断依据(3)昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征,结状与体征,结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状,结合病史状,结合病史判断判断有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高,状、颅压升高,结合脑脊液判结合脑脊液判断断有神经系统症状,结合病史判断有神经系统症状,结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高,结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高,结合脑脊液判断无神经系统症状与体征,结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征,结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图鉴别诊断鉴别诊断(11)木木僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动,不能言语,四肢不能动,有眼睑活动,不能言语,四肢不能动,其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者晕晕厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持,并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击,起病突然,对外界刺激无反应,神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断(22)急诊处理急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图附录附录11:
格拉斯哥昏迷量表对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1无反射活动无反射活动2无自主性活动无自主性活动3依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气4脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录附录22:
脑死亡指标:
脑死亡指标第二节第二节脑出血脑出血概概述述是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血,其中动脉破裂出血最为常见。
脑出血1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4概述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉临临床床表表现现出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度是否破入脑室是否破入脑室出血量出血量临床表现临床表现相关因素相关因素临床表现临床表现(11)前驱期前驱期一般病前无预感,少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。
起病急骤,常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰,也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表现临床表现临床表现(22)脑室出血脑室出血壳核壳核-内囊出血内囊出血原发性脑干出血原发性脑干出血小脑出血小脑出血丘脑出血丘脑出血脑叶出血脑叶出血出出血血部部位位临床表现临床表现(33)1.1.壳核壳核壳核壳核-内囊出血内囊出血内囊出血内囊出血vv最常见,约占脑出血的最常见,约占脑出血的60%60%vv出血病灶对侧常出现偏瘫、出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征三偏综合征”临床表现临床表现(44)22丘脑出血丘脑出血vv约占脑出血的约占脑出血的20%20%25%25%vv几乎都有眼球运动障碍几乎都有眼球运动障碍vv丘脑内侧或下部出血,出丘脑内侧或下部出血,出现双眼内收下视鼻尖,上现双眼内收下视鼻尖,上视障碍的典型体征视障碍的典型体征临床表现临床表现(55)3333脑叶出血脑叶出血脑叶出血脑叶出血vv约占脑出血的约占脑出血的13%13%18%18%,绝大多数呈急性,绝大多数呈急性起病,多先有头痛、呕起病,多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现吐或抽搐等临床表现vv意识障碍少而轻意识障碍少而轻临床表现临床表现(66)4444小脑出血小脑出血小脑出血小脑出血vv约占约占10%10%,好发于一侧,好发于一侧小脑半球齿状核部位小脑半球齿状核部位vv多表现为突然发作的枕多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及肢体或躯干共济失调及眼球震颤等眼球震颤等临床表现临床表现(77)5555原发性脑干出血原发性脑干出血原发性脑干出血原发性脑干出血vv90%90%以上高血压所致的以上高血压所致的原发性脑干出血发生在原发性脑干出血发生在脑桥,少数发生在中脑脑桥,少数发生在中脑临床表现临床表现(88)6666脑室出血脑室出血脑室出血脑室出血vv原发性脑室出血表现为脑原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症膜刺激征和颅内压增高症状状vv继发性脑室出血除了具有继发性脑室出血除了具有上述特征外,还同时伴有上述特征外,还同时伴有原发性出血灶导致的神经原发性出血灶导致的神经功能障碍功能障碍诊断要点诊断要点(11)11患者年龄多在患者年龄多在50岁以上,既往有岁以上,既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史22多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病33起病突然,发病后出现头痛、起病突然,发病后出现头痛、恶心、呕吐,半数患者有意识恶心、呕吐,半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁诊断要点诊断要点(22)44可有明显定位体征,如偏瘫、可有明显定位体征,如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征55发病后血压明显升高发病后血压明显升高66CT扫描及扫描及MRI可见出血灶,脑可见出血灶,脑脊液可呈血性脊液可呈血性应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确有无脑出血起病急骤,伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的起病急骤,伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征,很少出现局限性神经系统体征,脑膜刺激征,很少出现局限性神经系统体征,脑脊液呈血性脑脊液呈血性病程长,增强的头颅病程长,增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血对肿瘤出血具有诊断价值具有诊断价值鉴别诊断鉴别诊断脑梗死脑梗死蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断辅辅助助检检查查辅辅助助检检查查颅颅脑脑MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑CT扫描扫描脑血管造影脑血管造影急救处理急救处理急救处理急救处理及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气急急救救处处理理内科治疗内科治疗维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4特殊治疗急性期血压的处理急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压止血药物的应用止血药物的应用脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗急诊手术相关因素急诊手术相关因素壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血丘脑出血14ml、小脑半球出血小脑半球出血15ml出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验急诊手术手手术术方方法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术神经内镜微创置管引流术开颅血肿清除术并发症消化道出血消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭常常见见并并发发症症第三节第三节脑梗死脑梗死概念脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死(cerebralinfarction)又称缺血又称缺血性卒中性卒中是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化一、脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞,或在狭窄基础上形成血栓,造成局部脑组织急性血液供应中断,致缺血缺氧性
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- 急性 意识 障碍