江苏省护理三基操作篇分解.docx
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江苏省护理三基操作篇分解
实用临床护理“三基”
—操作篇
苏州瑞兴医院投资管理有限公司
二00六年五月
基本技能
第一章基础护理操作
第一节无菌技术……………………………………………………………………………………2
第二节铺床…………………………………………………………………………………………6
第三节口腔护理……………………………………………………………………………………9
第四节床上擦浴……………………………………………………………………………………10
第五节床上洗头……………………………………………………………………………………11
第六节鼻饲…………………………………………………………………………………………12
第七节氧气吸入……………………………………………………………………………………13
第八节雾化吸入……………………………………………………………………………………14
第九节生命体征测量………………………………………………………………………………15
第十节口服给药……………………………………………………………………………………17
第十一节注射法……………………………………………………………………………………18
第十二节静脉输液…………………………………………………………………………………20
第十三节灌肠………………………………………………………………………………………22
第十四节病人搬运…………………………………………………………………………………25
第十五节女病人导尿………………………………………………………………………………27
第十六节穿、脱隔离衣(传染病隔离)…………………………………………………………28
第十七节吸痰………………………………………………………………………………………29
第十八节洗胃………………………………………………………………………………………30
第十九节书、尸体料理……………………………………………………………………………31
第二十节保护带的应用……………………………………………………………………………32
第二十一节心肺复苏(成人)……………………………………………………………………33
第二章专科护理基本操作
第一节呼吸机的使用………………………………………………………………………………34
第二节心电监护仪的使用…………………………………………………………………………35
第三节电除颤………………………………………………………………………………………36
第四节输液泵的使用………………………………………………………………………………37
第五节注射泵的使用………………………………………………………………………………38
第六节备皮…………………………………………………………………………………………39
第七节换药…………………………………………………………………………………………40
第八节会阴擦洗……………………………………………………………………………………41
第九节婴儿抚触……………………………………………………………………………………42
第十节新生儿沐浴…………………………………………………………………………………43
第十一节血糖监测…………………………………………………………………………………44
第十二节滴眼药……………………………………………………………………………………45
第十三节口腔常用调拌材料操作…………………………………………………………………46
第十四节口腔冲洗…………………………………………………………………………………50
第十五节中医传统技术……………………………………………………………………………51
基本技能
第一章基础护理操作
第一节无菌技术
1.无菌持物钳及无菌容器的使用
目的
(5分)
1.无菌持物钳用于取放和传递无菌物品。
2.无菌容器用于盛放无菌物品并保持其无菌状态。
评估
(10分)
1.操作目的。
2.需要夹取的物品种类。
3.操作环境是否整洁、宽敞。
准备
(5分)
1.护士:
见无菌技术操作原则。
2.环境:
见无菌技术操作原则。
3.用物:
放置于有盖的无菌干燥罐内的无菌持物钳、无菌容器、放置无菌物品的容器(必要时)。
流程
(60分)
1.检查有效期、无菌容器的密封性及内装物品名称。
(10分)
2.取出无菌持物钳:
(15分)
打开无菌罐的上半盖;钳端闭合,垂直取出。
3.取出无菌物品:
(20分)
打开容器盖,无菌面向上;取出无菌物品。
4.盖好容器盖。
(5分)
5.放回无菌持物钳:
(10分)
钳端闭合,垂直放入无菌罐内;盖好罐盖。
注意事项
(5分)
1.无菌持物钳不能用于换药、消毒皮肤及夹取纱布。
2.远处取物时,将无菌持物钳及无菌罐一起移至取物处使用。
3.打开或关闭容器盖时,手不可触及容器边缘及内面。
4.手持无菌容器时,应托住容器底部,不可触及容器边缘及内面。
5.无菌持物钳及无菌罐定期更换,无菌容器定期消毒。
评价
(15分)
1.遵守无菌技术操作原则。
2.无菌持物钳、无菌容器及无菌物品未被污染。
2.取无菌溶液
评估
(10分)
1.无菌溶液的种类、使用目的及瓶身的清洁度。
2.操作环境是否整洁、宽敞。
准备
(5分)
1.护士:
见无菌技术操作原则。
2.环境:
见无菌技术操作原则。
3.用物:
无菌溶液、开瓶器、弯盘、盛无菌溶液的无菌容器、棉签、消毒溶液、笔、纱布。
流程
(60分)
1.检查无菌溶液:
(20分)
检查瓶签:
溶液名称、剂量、浓度、有效期;
检查瓶盖有无松动;
检查瓶身有无裂痕;
检查溶液有无沉淀、浑浊、变质、变色。
2.准备无菌容器。
(5分)
3.倾倒无菌溶液:
(30分)
·撬开铝盖;·打开瓶塞;·手持溶液瓶,瓶签向手心;
·旋转冲洗瓶口;·由冲洗处倒出溶液;·塞进瓶塞;
·自瓶口分别向上、向下消毒瓶塞上翻部分和瓶口;·盖好瓶塞。
4.注明开瓶日期和时间。
(5分)
注意事项
(5分)
1.瓶口不可触及手或其他物品。
2.不可将物品伸入无菌溶液瓶内蘸取溶液,已倒出的溶液不可再倒回瓶内。
评价
(15分)
1.遵守无菌技术操作原则。
2.无菌溶液未被污染,取液量准确。
3.瓶签未浸湿,液体未溅湿桌面。
3.打开一次行无菌包
目的(5分)
取出并使用无菌物品。
评估
(10分)
1.无菌包内物品名称及使用目的。
2.操作环境是否整洁、宽敞;操作台面是否干燥。
准备
(5分)
1.护士:
见无菌技术操作原则。
2.环境:
见无菌技术操作原则。
3.用物:
无菌包、无菌持物钳、无菌容器或区域、纸、笔。
流程
(60分)
1.检查无菌包名称、有效期、是否包裹完好、有无潮湿或破损。
(15分)
2.打开无菌包:
(30分)
解开系带卷起;一手托住无菌包,在包布外抓住包内物品,系带夹于指缝中;另一手逐层打开无菌包,并抓住布包四角。
3.递送无菌物品;(15分)
双手将无菌物品递送至无菌区;包布折叠放妥。
注意事项
(5分)
1.手不可触及包布内面。
2.无菌物品递送时,无菌面应朝向无菌区域。
评价
(15分)
1.遵守无菌技术操作原则。
2.无菌物品及无菌包布的内面被污染。
4.铺无菌盘
目的(5分)
提供无菌区,放置无菌物品。
评估
(10分)
1.操作目的。
2.操作环境是否整洁、宽敞;操作台面是否干燥。
3.治疗盘和无菌巾大小是否合适,治疗盘是否干燥、清洁。
准备
(5分)
1.护士:
见无菌技术操作原则。
2.环境:
见无菌技术操作原则。
3.用物:
治疗盘、无菌巾包、无菌持物钳、无菌物品、纸、笔。
流程
(60分)
1.检查无菌巾包有效期,是否包裹完好、有无潮湿或破损。
(10分)
2.打开无菌巾包:
(10分)
·解开系带,卷放于包下;·逐层打开无菌巾包。
3.取出无菌包:
(5分)
4.关闭无菌巾包:
(10分)
·按原折痕包好无菌巾包,系带横形缠绕;·注明开包时间。
5.铺盘:
(20分)
·双手持无菌巾上层两角外面抖开(横折法双手持无菌巾横中线外面);
·对折铺于治疗盘上;·折叠上层无菌巾,边缘对齐;
·开口处向上两折,两侧边缘向下一折。
6.注明铺盘时间:
(5分)
注意事项
(5分)
1.手不可触及包布内面。
2.如包内物品被污染或包布受潮,须重新灭菌。
3.无菌巾无菌面不可触及衣袖和其他有菌物品。
4.无菌盘在4小时内有效。
评价
(15分)
1.遵守无菌技术操作原则。
2.无菌物品、无菌巾包布的内面及无菌巾的无菌面未被污染。
3.无菌巾内的物品放置合理,无菌巾折叠的大小适宜。
5.戴、脱无菌手套
评估
(10分)
1.操作目的。
2.无菌手套的大小。
3.是否需要修剪指甲。
4.操作环境是否整洁、宽敞;操作台面是否干燥
准备
(5分)
1.护士:
见无菌技术操作原则。
2.环境:
见无菌技术操作原则。
3.用物:
无菌手套包(内有无菌滑石粉)、弯盘。
流程
(60分)
1.检查无菌手套有效期及手套尺码。
(10分)
2.打开手套袋,滑石粉润滑双手。
(5分)
3.戴手套:
(30分)
(1)一次性提取法
·两只手套同时取出;
·对准五指戴上一只手套;
·戴手套的手指插入另一只手套的反折部内面;
·戴上另一只手套;
·将手套的反折部翻套在工作服衣袖外面。
(2)分次提取法
·一手拎起手套袋开口处,另一手取出手套;
·对准五指戴上;
·掀开另一只手套袋口,戴好手套的手指插入另一只手套的反折面,取出手套;
·戴上另一只手套;
·将手套的反折部翻套在工作服衣袖外面。
4.脱手套:
(10分)
·手套翻转脱下。
5.终末处理:
(5分)
注意事项
(5分)
1.手套袋系带及滑石粉不能污染手套袋内面。
2.未戴手套的手不可触及手套外面;戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。
3.脱手套时,不可用力强拉手套边缘或手指部分。
评价
(15分)
1.遵守无菌技术操作原则。
2.系带、滑石粉未污染手套及无菌区。
3.手套未被污染或破损。
附:
无菌技术操作原则:
1.环境准备:
无菌操作室及操作台面清洁、宽敞、定期消毒,台面保持干燥、平坦;操作前半小时停止清扫工作,减少人员走动,避免尘埃飞扬;物品布局合理。
2.个人准备:
戴好帽子和口罩,洗手,必要时修剪指甲,取下手表,穿无菌衣,戴无菌手套。
3.明确无菌物品及非无菌物品:
无菌物品必须与非无菌物品分开放置,并且有明显标志;无菌物品不可暴露于空气中,应保存于无菌包或无菌容器中,无菌包外需标明物品名称、灭菌日期,并按失效期先后顺序摆放;无菌包的有效期一般为7天,过期或受潮应重新灭菌;无菌物品一经取出,即使未用,也不可放回无菌容器内;如用物疑有污染或已被污染,应予更换并重新灭菌。
4.明确无菌区及非无菌区:
进行无菌操作时,操作者身体应与无菌区保持一定距离;取放无菌物品时,应面向无菌区;手臂应保持在腰部或治疗台面以上,不可跨越无菌区,手不可接触无菌物品;避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏;非无菌物品应远离无菌区。
第二节铺床
一、铺床
1.备用床
目的(5分)
保持病室整洁、美观,准备接收新病人。
评估
(10分)
1.检查床部件有无损坏、松动。
2.选择大小合适的床单、被套。
3.根据季节增减被褥。
准备
(5分)
1.环境:
病室内无病人进行治疗或进餐。
2.用物:
床垫、棉胎或毛毯、枕芯、大单、被套、枕套、护理车。
流程
(60分)
1.移开床旁桌、床旁椅,必要时翻转床垫。
(3分)
2.铺床基:
(25分)
·将大单中缝对齐床中线后散开;
·铺近侧床头、床尾大单;
·中部拉紧塞于床垫下;
·同法铺对侧床基。
3.套被套(“S”形):
(25分)
·将被套中缝对齐床中线后散开;
·打开被套上层至1/3处;
·放入“S”形折叠的棉胎;
·展开棉胎,平铺于被套内;
·盖被上缘平床头,两侧边缘内折平床沿,尾端塞于床垫下或内折平床尾。
4.套枕套:
(5分)
·拍松枕芯,套上枕套;
·放置于床头。
5.移回床旁桌、椅:
(2分)
注意事项
(5分)
操作中要注意节力原则
评价
(15分)
1.床单平紧
2.棉胎与被套吻合好,被头充实,盖被平整,两边内折对称。
3.枕头平整充实。
4.注意节力原则。
2.麻醉床
目的
(5分)
1.便于接收手术后的病人。
2.病人安全、舒适,预防并发症。
3.避免床上用物被污染,便于更换。
评估
(10分)
1.病人的病情、手术部位和麻醉方式。
2.术后可能需要的抢救或治疗物品等。
3.检查床部件有无损坏、松动;床单、被套大小是否合适;是否需要增减被褥或调节室温。
准备
(5分)
1.环境:
病室内无病人进行治疗或进餐;拆除原有大单、被套、枕套。
2.用物
(1)同备用床,另加橡胶单、中单、别针、热水袋(必要时)。
(2)麻醉护理盘:
无菌巾内放开口器、压舌板、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、镊子、氧气导管或鼻塞管、吸痰管、纱布数块,无菌巾外放血压计、听诊器、护理记录单、笔、治疗巾、弯盘、胶布、剪刀、棉签、电筒等。
(3)床边用物:
输液架、吸痰器、氧气筒或中心供氧装置、胃肠减压器等。
流程
(60分)
1.移开床旁桌、床旁椅,必要时翻转床垫。
(3分)
2.铺床基:
(25分)
·按铺备用床法铺好近侧床基;
·铺橡胶单及中单,边缘塞入床垫下;
·齐床头铺另一块橡胶单和中单;
·同法铺好对侧床基、橡胶单和中单。
3.套被套(“S形):
(20分)
·同铺备用床法套被套,但尾端向内或向外反折平床尾;
·盖被扇形三折于一侧床沿,开口对门。
4.套枕套:
(5分)
·套上枕套;
·立于床头,别针固定。
5.移回床旁桌,床旁椅放于背门床侧。
(2分)
6.放妥麻醉护理盘及床边用物。
(3分)
7.终末处理。
(2分)
注意事项
(5分)
1.操作中要注意节力原则。
2.第一块橡胶单和中单应根据病人的麻醉方式和手术部位放置。
3.中单要遮盖橡胶单,避免橡胶单与病人皮肤直接接触。
4.视季节及室温增减盖被或调节室温,必要时给予热水袋。
评价
(15分)
1.备用床。
2.床单元舒适、安全。
3.麻醉护理盘用物齐全。
3.卧有病人床更换床单
目的
(5分)
1.保持病床清洁、干燥;保持病房整洁、美观。
2.促进病人舒适,预防压疮等并发症。
评估
(10分)
1.病人的病情,有无活动限制,是否需要便器及更换衣裤。
2.床单元的清洁程度,床支架是否支撑,环境是否安全以及室内温度等。
3.评估病人的心理反应及理解程度,解释操作目的。
准备
(5分)
1.护土:
必要时戴手套。
2.病人:
必要时协助排便。
3.环境:
病室内无病人进行治疗或进餐;酌情关门窗、调节室温;必要时遮挡病人。
4.用物:
大单、中单、被套、枕套、床刷及套、衣裤(必要时)、护理车。
流程
(60分)
1.移开床旁桌椅,放平床头、床尾支架。
(2分)
2.铺近侧床基:
(13)
·移枕于对侧,协助病人翻身,背对护土;
·松近侧各单;
·中单卷起塞入病人身下,橡胶单去尘后搭在病人身上;
·大单卷起塞入病人身下,床垫去尘;
·清洁大单中线与床中线对齐,对侧1/2塞于污大单下;
·铺近侧床基;
·放平橡胶单,铺中单,对侧1/2塞于病人身下。
3.铺对侧床基:
(12分)
·移枕于近侧,协助病人翻身,面对护土;
·撤污中单,橡胶单去尘后搭在病人身上,撤污大单,床垫去尘;
·依次将大单、橡胶单、中单拉平铺好。
4.套被套:
(22分)
·移枕至床头中央,帮助病人仰卧;
·清洁被套正面在外铺于盖被上,打开下1/3;
·棉胎在污被套内折成“S”形;
·取出棉胎置于清洁被套下1/3处;
·棉胎与被套吻合;
·撤出污被套;
·盖被折成被筒,尾端塞于床垫下或内折平床尾。
5.套枕套:
(5分)
·一手托起病人头颈部,另一手取出枕头;
·撤去污枕套,套上清洁枕套
·枕头置于病人头下。
6.安置病人。
(2分)
7.移回床旁桌椅,开窗通风。
(2分)
8.终末处理。
(2分)
注意事项(5分)
1.协助病人翻身时,不得有拖、拉、推等动作,应运用力学原理。
2.操作中要注意节力原则;动作轻柔、幅度小,避免灰尘飞扬。
3.中单要遮盖橡胶单,避免橡胶单与病人皮肤直接接触。
4.操作中注意观察病人病情、保暖以及保护病人隐私。
评价
(15分)
1.注意病人保暖、安全、舒适,观察病人病情变化。
2.病人理解操作目的,配合操作。
3.同备用床。
第三节口腔护理
目的
(5分)
1.保持口腔清洁、湿润,预防口腔感染。
2.去除口臭,增进食欲。
3.观察口腔病情变化。
评估
(10分)
1.病人的病情、口腔卫生状况及自理能力。
2.检查病人的黏膜、牙龈、舌苔、义齿、口腔酸碱度、口唇、气味等。
3.评估病人的心理反应及理解程度,讲解操作目的。
准备
(5分)
1.护士:
戴手套(必要时)。
2.病人:
取出义齿。
3.用物:
治疗盘内放治疗碗、足量无菌棉球、漱口液、血管钳、弯盘、压舌板、纱布、治疗巾、pH试纸、手电筒,漱口杯内备温开水及吸水管,必要时备石蜡油、开口器、外用药、棉签、吸引器、吸痰管等。
流程
(60分)
1.取侧卧或仰卧位、头偏向一侧,治疗巾围于颈下,弯盘置口角旁。
(5分)
2.清洁口腔:
(46分)
(1)漱口:
协助病人自含或用吸水管吸水,含漱后,吐至弯盘,数次。
(2)棉签擦拭:
清醒病人协助其用棉签清洗口腔各部位。
(3)擦洗:
·血管钳(镊)持棉球擦洗;
·顺序可为:
外面、内面、咬合面、颊部、硬颚及舌面。
3.观察口腔,遵医嘱使用外用药。
(5分)
4.安置病人。
(2分)
5.终末处理。
(2分)
注意事项
(5分)
1.根据口腔情况选择合适的漱口液。
2.义齿用冷开水刷净,佩带或放在清水中备用,每日更换清水一次。
3.口唇干裂者,先用温水湿润,再张口检查,防止出血;擦洗后,涂上石蜡油。
4.擦洗动作轻柔,勿损伤黏膜及牙龈;擦洗牙齿内、外面时,应纵向擦洗,由内而外;弧形擦洗颊黏膜;擦洗硬腭及舌面时勿伸入过深,以免引起恶心;每次擦洗只用一个棉球,且棉球不宜过湿。
5.长期应用抗生素者应注意观察有无霉菌感染。
6.昏迷病人禁忌漱口,开口器应从臼齿处放入;如痰液过多应及时吸出。
评价
(15分)
1.未损伤牙龈、黏膜,未引起恶心,棉球湿度适宜。
2.病人口腔清洁、湿润、无异味,感觉舒适。
3.掌握病人目前口腔病情。
4.病人和家属获得口腔卫生知识及技能,病人理解、配合操作。
第四节床上擦浴
目的
(5分)
1.维持皮肤清洁。
2.促进血液循环,活动肢体,预防并发症。
3.观察病人的皮肤情况。
评估
(10分)
1.病人的病情、自理能力、皮肤卫生状况等。
2.病人的清洁习惯、水温、护肤用品等,对清洁知识的了解程度。
3.病人的心理反应及理解程度,讲解操作的目的。
准备
(5分)
1.护土:
戴手套(必要时)。
2.病人:
必要时协助排便。
3.环境:
关闭门窗,调节室温,遮挡病人。
4.用物:
脸盆、水桶、热水、浴巾、毛巾、肥皂、梳子、护肤用品、清洁衣裤,必要时备小剪刀、外用药、松节油、石蜡油、棉签、纱布、弯盘、被服、50%乙醇。
流程
(60分)
1.洗脸及颈部:
(4分)
·头颈下垫浴巾,清水洗脸(先洗眼)及颈部。
2.洗上身:
(30分)
·脱近侧衣袖,下垫浴巾,擦洗上肢;
·同法擦洗对侧上肢;
·擦洗胸腹、后项、背等;
·必要时,50%乙醇按摩受压部位;
·穿清洁上衣;
·浸泡双手并擦干。
3.换水、盆及毛巾,擦洗会阴或会阴冲洗。
(5分)
4.换水、盆及毛巾,洗下肢:
(15分)
·脱裤,肢体下垫浴巾,先近侧后对侧擦洗;
·穿清洁裤;
·浸泡双脚并擦干。
5.梳头,酌情修剪指甲,更换床单及被套等。
(2分)
6.安置病人。
(2分)
7.终末处理。
(2分)
注意事项
(5分)
1.掌握毛巾使用的步骤(湿毛巾→涂肥皂湿毛巾→湿毛巾→拧干毛巾→浴巾)和手法。
2.注意观察病人病情、皮肤,注意病人保暖,擦洗动作敏捷、轻柔,翻动和暴露病人少。
如病人出现意外,立即停止擦浴,给予处理。
3.注意耳后、皮肤皱褶处擦洗干净。
4.四肢有外伤时,先脱健侧衣裤后脱患侧,穿时反之。
5.操作中应用节力原则。
评价
(15分)
1.擦洗干净,注意病人保暖,翻动和暴露病人少。
2.注意观察病人病情变化及皮肤情况,病人感觉舒适。
3.未沾湿被褥。
4.运用节力原则。
第五节床上洗头
目的
(5分)
1.保持头发清洁。
2.刺激头部血液循环。
3.使病人舒适、美观,促进身心健康。
评估
(10分)
1.病人的病情、自理能力、头发卫生状况,有无虱、虮及头皮损伤情况。
2.病人习惯使用的水温、洗发液等。
3.病人的心理反应及理解程度,讲解操作的目的。
准备
(5分)
1.护土:
修剪指甲。
2.环境:
移开床旁桌椅,关闭门窗,调节室温。
3.用物:
洗头车上热水桶中备热水、连接热水桶、橡皮管、莲蓬头,正确放置接水盘、污水桶,另备大毛巾、小毛巾、橡胶单、棉球、纱布、梳子、洗发液、别针、电吹风等。
如无洗头车,可用马蹄形枕法或叩杯法,另备量杯。
流程
(6()分)
1.准备:
(15分)
·解领扣,向内反折衣领,小毛巾围于颈部,别针固定;
·病人斜角卧于床上,铺橡胶单、大毛巾于枕头上,并置于肩颈下。
(1)洗头车法
·头枕于头托上。
(2)马蹄形枕法
·将橡胶单包裹的马蹄形枕突起处置于病人颈部,下端置于污水桶中。
(3)叩杯法
·叩杯上置毛巾,头枕于毛巾上,橡皮管连接脸盆和污水桶。
2.洗发:
(20分)
·棉球塞两耳,纱布遮盖双眼;·湿润头发;
·涂洗发液;·反复揉搓;·冲洗干净。
3.洗发后处理:
(16分)
·用颈部毛巾包裹头发,取出棉球,去掉纱布;
·移枕于床头,协助病人卧于床中央,擦干面部,吹干头发(如为马蹄形枕法,先撤去马蹄形枕);
·撤橡胶单、大毛巾;·梳理头发。
4.安置病人。
(5分)
5.移回床旁桌椅。
(2分)
6.终末处理。
(2分)
注意事项
(5分)
1.密切观察病情变化,出现异常立即停止;衰弱病人不宜洗发。
2.注意室温和水温,及时擦干头发,防止受凉。
3.洗发时,用指腹按摩头皮,避免指甲接触头皮。
4.避免沾湿衣服和床铺。
5.操作中应用节力原则,避免疲劳。
评价
(15分)
1.病人安全,感觉舒适。
2.末沾湿衣服和床铺。
3.运用节力原则。
第六节鼻饲
目的(5分)
对不能由口进食或拒绝进食的病人补充营养、进行治疗。
评估
(10分)
1.病人的病情、治疗及合作程度。
2.解释操作目的及配合方法。
3.鼻腔情况:
鼻黏膜有无肿胀、炎症
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