监控化学品生产特别许可申请表.docx
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监控化学品生产特别许可申请表.docx
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监控化学品生产特别许可申请表
附件5
申请事项类别:
中华人民共和国工业和信息化部
行政许可事项申请表
监控化学品生产特别许可
申请单位(盖章)
地址:
邮编:
法人代表(签字):
联系人:
联系电话:
申请日期:
年月日
工业和信息化部办公厅监制
填写说明
(一)生产第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品的,应当向省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。
(二)本申请表中,“申请单位”栏,填写申请单位“营业执照”上的名称。
“详细地址”栏,填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。
“经济类型”栏,依照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔2011〕86号),填写企业登记注册类型。
(三)本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写,字迹要清晰、工整;也可以用打印机打印四号仿宋字文本,但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。
(四)本申请表中监控化学品名称需用全称填写,不得用简称、别称等。
化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。
(五)申请表内容填写无误后报所在地省级工业和信息化主管部门,或通过设区的市级工业和信息化主管部门转报省级工业和信息化主管部门。
(六)省级工业和信息化主管部门签署意见后,将申请表连同附件以及《第二类、第三类生产特别许可现场考核表》《第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产特别许可现场考核表》一并报工业和信息化部安全生产司(国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室)。
(七)本申请表设置的栏目尺寸,不能满足填写内容的需要时,可自行设置栏目尺寸,但不能改变表格外边距的尺寸;本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时,可自行设置续表,格式和内容要求应与本申请表的表格一致;申请单位在填写申请表时,申请表封面不编制页码,其他页编制页码。
(八)本申请表由工业和信息化部安全生产司(国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室)统一制作。
承诺
(一)认真履行《禁止化学武器公约》义务,遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》《中华人民共和国监控化学品管理条例实施细则》的规定。
(二)接受当地工业和信息化主管部门的指导,按时、准确申报各种数据。
(三)监控化学品的储存符合国家有关规定,发现丢失、被盗时,立即报当地公安机关和所在地省级工业和信息化主管部门,并积极配合公安机关进行调查。
(四)对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案,报所在地省级工业和信息化主管部门批准后实施。
(五)建立完善的生产、加工、消耗、储存和销售台帐,妥善保管台帐和原始记录(凭证)。
(六)依法销售第二类监控化学品。
不向未取得第二类监控化学品使用许可证或经营许可证的单位销售第二类监控化学品。
(七)投产后若产量达到核查阈值,按照《禁止化学武器公约》有关要求,接受禁止化学武器组织视察,并做好接受视察的各项准备工作。
(八)接受各级工业和信息化主管部门组织的监督检查。
法人代表(签字):
年月日
(单位盖章)
一、基本情况表
宣布代码:
申请单位
法人代表
联系人
联系电话
传真
经济类型
统一社会
信用代码
营业执照
登记机关
营业期限
成立日期
登记日期
职工总数
人
工程技术人员
人
监控化学品
化学品类别
企业简介(限300字)
二、生产车间基本情况表
监控化学品
CAS代码
产品标准号
生产能力
车间名称
车间代码
车间负责人
车间人数
人
投产日期
产品用途
车间活动简介*:
产品生产方法及流程:
三
废
处
理
情
况
废水
废气
废渣
主
要
原
料
消
耗
项目
单位
数量
*指车间在生产、加工、消耗、储存、包装等方面活动的介绍
三、生产设备表
产品主要生产设备(含分析仪器及设备)
序号
名称
设备编号
规格及型号
台数
四、各部门意见
设区的市级工业和信息化主管部门或地方人民政府确定的监控化学品管理部门转报意见(如企业直接向省级工业和信息化主管部门申请,不需填此栏)
盖章:
年月日
省级工业和信息化主管部门审查意见
盖章:
年月日
附件:
1.企业地理位置图及交通图
2.企业厂区平面位置图
3.车间设备平面布置图
4.产品工艺流程简图
5.企业接待禁止化学武器组织视察预案
6.企业视察前情况介绍
7.企业监控化学品管理规章制度
8.产品质量标准(化工过程中间体可采用内控标准)
9.产品说明书
10.生产记录样张
11.产品销售记录样张(第二类监控化学品)
12.安全生产许可证(危险化学品)复印件
13.换证企业需提交原生产特别许可证书正本
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- 关 键 词:
- 监控 化学品 生产 特别 许可 申请表