高血压患者健康管理核查表.docx
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高血压患者健康管理核查表.docx
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高血压患者健康管理核查表
1
地区:
县 乡/镇/社区 村(小区)
户号:
健康档案号后5位:
2
姓名:
3
性别:
①男②女 联系电话:
4
你知道高血压患者能享受哪些基本公共卫生服务吗?
①知道 ②不知道
5
您是否患有高血压?
①有②没有(不真实,结束问卷)
询问:
吸烟①是②否;喝酒①是②否;
服药情况:
规律/间断/不服;运动次/周分钟/次;(询问情况与档案记录不相符为不真实)
6
请问有村医或者乡镇卫生院医生给您测过血压吗?
去年给您测过几次血压(到家中或在医疗机构)?
①从没来过测过(不真实)②测过,只来过一次。
随访表记录4次面对面随访记录(不真实)③测过,来过2-4次(或4次以上)。
(真实)④记不清(失访、结束问卷)
7
6.1过去一年,乡镇卫生院/社区卫生服务中心医生给你做过体检或到家里给您做过体检吗?
①体检过(真实)②没有体检过,但有体检记录(不真实)。
③记不清(失访,结束问卷)
6.2体检是否收费①是②否(收费金额:
收费原因:
)
③不清楚
8
满意度调查:
你对为你提供的健康管理服务是否满意?
①满意 ②不满意
9
健康体检记录(除①外,出现下列任何一种情况均视为不规范)
①有②有,未测量血压③有,现存主要健康问题未填写④有,健康评价错误⑤有,危险因素控制不正确⑥未体检
10
9.1随访记录表(空项、漏项、错项在2项及以上,或血压值未填为不规范)
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧随访医生签名
9.22017年随访记录表中按规范要求进行随访次数
①达到国家要求随访次数 ②否(不规范)
9.32017年度随访过程中对第一次发现血压控制不满意的患者是否增加随访?
①是 ②否(不规范)
11
随访记录中,对第一次发现血压控制不满意后连续两次血压控制不满意的患者是否按国
家规范要求转诊。
①是 ②否(不规范)
12
高血压患者健康管理档案是否规范:
①规范 ②不规范
13
年度最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg):
/①达标 ②未达标
核查人(签字)核查时间:
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- 高血压患者 健康 管理 核查