成人急诊氧疗新指南.pdf
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临床急诊杂志2009年12月第lo卷第6期成人急诊氧疗新指南323国际动态MarcoRiceal2EmenueleBernardi2BrunoTartaglin02魏捷燕小薇译关键词成人;急诊;氧疗中图分类号R1973文献标志码A文章编号10095918(2009)060323一04氧疗应是急诊最为广泛使用的治疗方法之一,但因为无人使用氧以外的任何气体作为安慰剂来进行盲法实验,也可能是由于涉及到我们每天都在呼吸着的空气中的一种气体,人们觉得无所谓的原因,因此氧疗也是缺乏有利证据的治疗方法之一。
针对一些特定疾病的氧疗指南(如COPD患者的长期氧疗)在既往文献中已有报道,但往往忽略了氧疗在急诊中的作用。
英国胸科协会(BTS)近期出版的急诊氧疗使用指南填补了这一空白,尤其是对于危重患者的治疗口3。
1病例病例172岁老年男性COPD患者,有吸烟史,长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。
因为呼吸功能不全(在家发生呼吸困难,并迅速恶化,以1Lrain氧流量鼻导管吸氧,动脉血氧饱和度Sat0。
为84),由急救车送人急诊室。
到达时使用的是氧气袋面罩吸氧,SatO:
为95。
病例281岁老年男性,患有慢性缺血性高血压性心脏病,因充血性心力衰竭在内科进行治疗。
患者诉呼吸困难,查SatO:
为94。
医生予以鼻导管氧疗,流量2Lmin,患者SatO。
提高到98。
2指南氧气作为一种药物,有其适应证、禁忌证和可能的不良反应。
适应证和剂量都应该与其它治疗方案一致,并及时在病历上记录。
氧气主要用来治疗低氧血症,这是文献中提到的唯一适应证。
然而在临床实践中遇到呼吸困难的患者也常行氧疗,但其使用并不总是必需的,而且有时治疗目标也不明确,比如动脉血氧饱和度多少对患者是最好的。
另外,氧疗也常用于呼吸困难(tP低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者,但1SchoolofSpecialisatiioninInternalMedicine,UniversityofTurin2SCEmergencyMedicineandDEA,ASOSantaCeroceandCarle,Cuneo+武汉大学人民医院急诊科(武汉,430060)目前尚无证据证明是否有效。
对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如COPD)趋势的患者,尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快,但若氧疗不当,可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的。
但同时要注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。
因此应该先对患者的病情和氧疗的风险进行综合的评估。
之前提到的英国胸科协会(BTS)氧疗指南中,对出现上述一些情况的危重患者使用氧疗进行了论述。
)指南主要针对急诊成年患者(16周岁以上),包括重症治疗中的氧疗和有创或无创人工通气中的氧疗。
我们将回顾与氧疗相关的最新研究发现,希望能对我们临床中常见的问题有所帮助。
21动脉血氧饱和度(SatO。
)的价值以及低氧血症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义对于70周岁以下的成人患者,正常的SatOz范围是9698(70周岁以上患者是9598)。
在实际工作中,我们经常碰到一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者,尽管他们的临床情况是稳定的,但SatO:
值也可在正常范围以下。
另外,健康人在睡眠状态时Sat0:
也可短暂降至90。
血氧分压(PaO:
)与年龄有关,大气中氧分压随海拔升高而下降,因此血氧分压平均值的参考范围是(海平面呼吸空气时)999(18岁)888mmHg(64岁以上)。
当患者处于仰卧位时(极其常见的体位),血氧分压会增高大约6mmHg。
二氧化碳分压(PaCO:
)的正常值为3445mmHg。
为了方便描述,当Pa02低于60mmHg时(Sat()2在90左右)为低氧血症。
若伴有PaC0:
正常或低于正常值,称为I型呼吸功能不全。
体内氧浓度降低引起组织或肺泡缺氧,根据病因学,可分为低氧血症性,贫血性和组织中毒性。
万方数据324当低氧血症伴有高碳酸血症(PaCO。
)45mmHg)时,称为型呼吸功能不全。
22什么情况下可以怀疑有低氧血症,通过什么检查可以证明是否有低氧血症?
呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现,但在患者身上并不会迅速表现出来或者不易发现(如贫血时)。
通常患者表现为呼吸急促和心动过速,或间接征象,如兴奋或精神错乱。
因此,低SatOz(低于8085)、低灌注(休克状态)、贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。
在这些情况下,应当进行动脉血气(ABG)分析,使我们能够正确地获得患者的PaCO。
和酸碱平衡情况,以及准确Poz值。
为了简化程序,对于所有呼吸困难或急症患者,我们都应该检测SatO:
和EGA,并持续监测SatO:
直至病情稳定,反复查动脉血气以准确评估治疗效果。
23给氧方式的选择鼻导管:
最常用的低流量系统(患者耐受性好,价格便宜),缺点是供氧浓度不精确,不恒定(约24为1Lmin,40为56Lmin)简易面罩:
氧流量为510Lrain,氧浓度为4060。
氧流量不能低于5Lmin,以避免患者再次吸入Co:
。
文氏管面罩:
空气和氧气的混合气体,精确的氧浓度,以24283504060的设定值递增。
正是因为有这种设定方式,我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼吸频率增快的患者很有效)。
连接储存袋的高浓度面罩:
氧流量为1015Lmin,氧浓度为6090。
气管切开术面罩:
适用于气管切开的患者。
24非湿化氧气治疗的适应证及连接方式:
通常情况下,所有低氧血症患者或有低氧血症风险的患者,应该根据所需供氧浓度和氧流量选择给氧设备。
我们特别规定:
急危患者:
需要高浓度氧疗一连接有储存袋的面罩,15Lmin:
心搏骤停或复苏后患者;休克和脓毒症;严重创伤(严重头部创伤);淹溺;过敏反应;肺出血;一氧化碳中毒。
重症患者:
需要中等浓度氧疗,若有低氧血症一鼻导管,26Lmin,或简易面罩,510Lmin:
急性低氧血症(SatO。
85,则连接有储存袋的面罩,15Lmin);哮喘发作;肺炎;肺部肿瘤(原发性或转移性);术后呼吸困难;急性充血性心力衰竭(急性心源性肺水肿时考虑CPAP);肺栓塞;胸腔积液;气胸;间质病变进行性恶化(SatOz60mmHg,也可能造成机体损伤)。
急症患者SatO:
的理想值在90以上。
基于以上2个前提,指南提出了一个参考值,因此,氧疗的各项指标不应该是固定值,而是根据治疗目标来调整。
急症患者没有患高碳酸血症性呼吸功能不全的风险:
SatOz94o498OA(可能会有4的误差,保证患者Sat02维持在90以上即可)。
另外,70岁以万方数据临床急诊杂志2009年12月第10卷第6期上的患者在正常状态下SatOt也可能低于94。
有出现高碳酸血症性呼吸功能不全风险的患者:
Sat02880A92。
之前有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患者:
MV28,流速4Lmin(院前)或者MV24,流速24Lrain(院内)。
目标SatO。
8892(SatO:
高于92时降低供氧量)。
呼吸困难而无低氧血症,SatOz迅速下降3(但仍在正常范围)的患者:
仔细观察,氧饱和度降低可以是某些急症首先出现的体征(如肺栓塞)。
总之,急症患者应首先予以高流量氧疗(连接有储存袋的面罩,15Lmin),至患者病情稳定,并达到SatO。
参考值。
27患高碳酸血症的风险和可疑表现氧疗的主要危险是可疑高碳酸血症性呼吸功能不全患者的病情进展。
呼吸功能不全的恶化,加上增高的POz抑制了CO。
的通气动力,改变了肺循环(通气弥散)。
另外含有高浓度氧的空气增加了患者呼吸肌的做功量。
如果急性高碳酸血症进展(新出现或恶化),将发生呼吸性酸中毒(亚急性或慢性起病时机体可完全代偿或通过肾脏调节部分代偿),PCO。
升高,临床特点为:
血管扩张:
头痛,皮温高,皮肤发红;神经系统改变:
嗜睡和扑翼样震颤,精神错乱和昏迷(PCO:
达到90120mmHg可引起肢体麻木,有时可高达500mmHg);高钾血症(与酸中毒有关)。
对于型呼吸功能不全可疑患者,不能停止氧疗,只能相对减少供氧量,以防止因PO。
突然下降引起低氧血症反弹(无创性或有创性机械通气评价指标)。
另外,仅有SatO。
低于88的患者也可能发生高碳酸血症。
28哪些患者容易发生高碳酸血症?
不仅是COPD患者,其他有型呼吸功能不全危险性的患者也可能发生高碳酸血症,这在上述观点中已经提到。
29氧疗和高氧血症的风险和可能的不良反应除了高碳酸血症性呼吸功能不全,氧疗可能会延误一些病情恶化的诊断,如与PaO。
FiO:
降低相关的疾病(因为高浓度氧可掩盖真实的血氧定量检测值),百草枯患者的肺损伤加重,博莱霉素或吸入酸性气体造成肺损伤。
210是否有预测高氧血症的临床指标?
在以下临床病症中,即使SatO:
高于94,仍然有氧疗的指征:
氧化碳中毒(氧疗能使CO明显降低);气胸(无需引流者),心肺复苏后(缺乏对325照临床试验)和丛集性头痛急性发作的治疗。
211有高碳酸血症风险患者需要雾化治疗时的规则压缩空气和氧气流均可雾化。
当使用压缩空气雾化时,需继续氧疗,玻璃转子流量计速度为l2Lrain;当使用氧气流雾化时,流量不要超过6Lmin。
雾化治疗结束后,及时调整氧疗参数。
对于无高碳酸血症风险的患者,使用压缩空气雾化时,氧流量应为26Lrain,当使用氧气流雾化时,流量需在6Lrain以上。
212氧疗时,氧气湿化是必须的吗?
氧气湿化是为了减少氧疗时上呼吸道的干燥感。
但是,尚无文献支持用于未行气管插管的患者。
因此,长期低流量氧疗的患者或短期(24h)高流量氧疗的患者无需湿化。
不过,湿化能促进有气道浓稠分泌物的患者排痰,或者盐水雾化也能达到一样的效果。
对于需要湿化的患者,应避免使用“bubbling”系统,以免增加感染的机会。
3回到病例病例1有型呼吸功能不全风险的患者,根据指南的理想治疗方案,MV28,氧流量4Lmin,患者Sat02上升至8892。
病例2患者呼吸困难,但SatO。
94,较理想。
最好能获得发病前的SatO。
,这将更有利于诊治。
因为SatO:
突然下降30A提示有急症。
需要注意的是,70岁以上的患者意味着低于94的Sa-tO:
也可能属于正常。
4结论急诊氧疗是为了避免低氧血症引起的机体损伤。
但在临床实践中要牢记,氧疗不是一个固定指标,而是要根据治疗目标随时调整。
单独氧疗往往是不够的,还要提高组织利用氧的能力。
处理低氧血症患者时,需密切观察,最终纠正所有影响氧气运输至细胞的因素:
PaOz(检查气道是否通畅,肺泡换气是否良好,以及肺部疾病的治疗方法);氧运输;组织对氧的利用;进一步确认可通过病理生理学检查。
参考文献1ODRISCOLLBR,HOWARDLS,DA
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