5--循证医学在临床合理用药中的作用2.pdf
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专家简介专家简介北京大学第三医院药剂科临床药学组组长。
主要北京大学第三医院药剂科临床药学组组长。
主要从事临床药学相关工作从事临床药学相关工作科研方向:
主要开展循证药物评价、用药安全方科研方向:
主要开展循证药物评价、用药安全方面的研究。
目前已在面的研究。
目前已在SCI期刊、药学核心期刊和统期刊、药学核心期刊和统计源期刊上发表论文计源期刊上发表论文60余篇,其中第一作者和通余篇,其中第一作者和通讯作者讯作者30余篇余篇学术兼职:
卫生部临床药师培训基地带教药师;学术兼职:
卫生部临床药师培训基地带教药师;中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家委中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家委员会委员;员会委员;药物不良反应杂志药物不良反应杂志通讯编委通讯编委获奖情况:
曾获中国药学会科学技术三等奖获奖情况:
曾获中国药学会科学技术三等奖;北京北京药学会优秀论文奖药学会优秀论文奖4项(专项奖项(专项奖1项、二等奖项、二等奖1项、项、三等奖三等奖2项)项);曾获北京药学会优秀药师荣誉称号曾获北京药学会优秀药师荣誉称号译著:
译著:
牛津临床药物治疗手册牛津临床药物治疗手册、马丁代尔马丁代尔大药典大药典、北京地区医疗机构处方集北京地区医疗机构处方集刘芳北京大学第三医院2循证医学在临床合理用药中的作用北京大学第三医院药剂科刘芳Liufang8-3主要内容循证实践五部曲北京市医疗保险患者醒脑静应用指南神经科标示外用法应用建议人免疫球蛋白临床应用推荐意见循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤4TA问的到底是什么呢?
问的到底是什么呢?
5问题的确定问题的确定对医生和患者提出问题进行总结,获得对医生和患者提出问题进行总结,获得PICO研究人群(研究人群(P):
描述评价人群的特征描述评价人群的特征干预措施(干预措施(I):
描述待评价的药物治疗描述待评价的药物治疗对照措施(对照措施(C):
描述和待评价药物对照的治疗措描述和待评价药物对照的治疗措施或安慰剂施或安慰剂结局指标(结局指标(O):
相应的结局指标):
相应的结局指标研究类型(研究类型(S):
系统评价,随机对照研究,队):
系统评价,随机对照研究,队列研究,病例对照研究,病例系列,病例报告列研究,病例对照研究,病例系列,病例报告6临床用药问题临床用药问题医生问:
重症感染的患者用胸腺肽医生问:
重症感染的患者用胸腺肽是否是否有用?
有用?
护士问护士问:
前列地尔哪种给药方式静脉炎更前列地尔哪种给药方式静脉炎更少?
少?
病人问:
这两种降压药哪个更好啊病人问:
这两种降压药哪个更好啊家人问:
长期服用维生素类是否有用家人问:
长期服用维生素类是否有用7HaynesRB.Ofstudies,syntheses,synopses,andsystems:
the“4S”evolutionofservicesforfindingcurrentbestevidence.ACPJClub,2001,134
(2):
A11-138证据的评价文献类型文献类型评价方法评价方法指南AGREE-II系统评价AMSTAR清单随机对照研究Cochrane偏倚风险评估工具非随机对照研究Newcastle-OttawaScale(NOS)文献质量评价量表9醒脑静注射液医疗保险用药指南的建立目的:
促进医疗保险患者合理使用醒脑静注射液方法:
对醒脑静说明书适应证进行临床研究的系统检索,对其在不同适应证中应用进行证据收集与分级。
对20家不同医疗机构的医生进行问卷调查,了解其对于醒脑静适应证、应用指征、用法用量、应用时机、合并用药等方面的态度与实践。
10醒脑静注射液医疗保险用药指南的建立结果:
建立了医疗保险醒脑静循证用药指南,内容包括醒脑静的适应证,各适应证中醒脑静的应用指征、用药时机、用量、疗程,以及醒脑静的合并用药。
在每条建议后都附有证据强度和推荐级别。
11醒脑静临床研究证据总结疾病疾病用药指征用药指征剂量剂量(ml)疗程疗程(天天)证据级别证据级别推荐意见推荐意见脑梗塞脑梗塞存在意识障碍或中枢性高热存在意识障碍或中枢性高热20407-142a4B脑出血脑出血存在意识障碍或中枢性高热存在意识障碍或中枢性高热20407-142a5B颅脑外伤颅脑外伤存在高热和存在高热和/或意识障碍或意识障碍2040142b6,7B脑炎脑炎存在高热和存在高热和/或意识障碍或意识障碍2040142b8,9B肝昏迷肝昏迷2040142b10,11B12经专家共识获得醒脑静医疗保险用药指南对文献调研结果和医生调查进行总结,获得醒脑静医疗保险用药指南初稿如下:
醒脑静准予报销的适应证脑梗死(B,2a)、脑出血(B,2b)、颅脑外伤(B,2b)、脑炎(B,2b)、肝昏迷(B,2b)。
对于脑梗死和脑出血患者,醒脑静用于存在意识障碍或中枢性高热的患者;每日剂量2040ml;一个疗程7-14天。
最多不超过2个疗程。
醒脑静应在急性期或恢复期使用(B,2a)。
在颅脑外伤中,醒脑静用于存在意识障碍的患者;每日剂量2040ml;疗程不超过14天。
(B,2b)。
对于脑炎,醒脑静用于存在高热和/或意识障碍的患者;用量20-40ml;疗程在14天内。
(B,2b)。
在肝昏迷中,醒脑静用量应为2040ml;疗程在14天内(B,2b)。
1314药品说明书以外使用药品说明书以外使用概念:
药品临床使用和药品说明书不符适应证药理作用用法用量unlabeleduseoff-labeluseout-of-labeluseusageoutsideoflabelingUnlicenseduse1516171819202122232424临床药师基于循证医学对我院静脉用人免疫球蛋白进行调控管理北京大学第三医院药剂科2525IVIG资源紧缺适应证广泛,如何实现有限资源的合理配置?
背景20092010201120122013100020003000400050006000IVIG供应量供应量背景27FDA批准的适应证异基因骨髓移植慢性淋巴细胞白血病常见变异型免疫缺陷慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病肾脏移植(具有高的抗体受体或与ABO血型不合)原发性免疫缺陷疾病(与体液免疫功能缺陷相关)免疫介导的血小板减少症川崎病造血干细胞移植(20岁)B细胞慢性淋巴细胞白血病儿童1型HIV感染背景SchroederHWJr,DoughertyCJ.Reviewofintravenousimmunoglobulinreplacementtherapytrialsforprimaryhumoralimmunodeficiencypatients.Infection.Dec2012;40(6):
601-11.MedlineUSFoodandDrugAdministration.Drugs.Availableathttp:
/www.fda.gov/Drugs/default.htm.AccessedFeburary10,2013.IVIG.Wikipedia.Availableathttp:
/en.wikipedia.org/wiki/Intravenous_immunoglobulin.AccessedFeburary10,2013.http:
/SFDA适应证原发性免疫球蛋白缺乏症,如免疫球蛋白G亚型缺陷病等继发性免疫球蛋白缺陷病,如重症感染,新生儿败血症等自身免疫性疾病,如原发性血小板减少性紫癜,川崎病2828文献检索临床调查专家会议意见形成HIS系统证据多学科分级管理适应证用量疗程Micromedex(drugdex,马丁代尔)Bestpractice药品说明书达成一致IVIG分配原则IVIG应用指导意见的建立2929ProvanD,NokesJCD,AgrawalS,etal.Clinicalguidelinesforimmunoglobulinuse.M2nded.London:
DepartmentofHealth.(Scotland).2009PROVAND,NOKESTJC,AGRAWALS,etal.IVIGGuidelineDevelopmentGroupoftheIVIgExpertWorkingGroupClinicalGuidelinesforImmunoglobulinUseM2nded.London:
DepartmentofHealth,2008.AndersonD,AliK,BlanchetteV,etal.Guidelinesontheuseofintravenousimmuneglobulinforhematologicconditions.JTransfusionMedicineReviews.2007,21
(2):
S9-S56证据1.苏格兰人免疫球蛋白临床使用指南(第二版)2.神经系统疾病免疫球蛋白使用指南欧洲神经病学学会联盟3.人免疫球蛋白在血液系统疾病中的使用4.MICROMEDEX2.0循证数据库5.静脉用人免疫球蛋白SFDA药品说明书3030多学科合作就推荐意见达成一致血液科呼吸科药剂科神经内科t皮肤科风湿免疫科儿科3131IVIG应用指导意见的建立*国外指南中,IVIG应用于多发性骨髓瘤及慢性淋巴细胞白血病的治疗时推荐意见是A级,证据级别为Ib,不推荐短期应用,视病情严重程度可长期应用。
但鉴于本院人免疫球蛋白数量有限,不推荐使用IVIG应用于以上两种疾病的长期治疗。
3232IVIG使用的流程管理3333A级推荐所占比例提高级推荐所占比例提高占有证据的应用的比例占所有应用的比例342009201020112012201317.6%16.7%43.7%38.9%65.2%68.3%63.3%78.2%87.8%87.8%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%1234535“不推荐使用”所占比例“不推荐使用”所占比例年龄年龄65岁岁肿瘤肿瘤不明原因发热不明原因发热多器官衰竭多器官衰竭35200920102011201220130.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%18.0%12345结论36建立了院内人免疫球蛋白应用指导意见基于循证医学证据多学科专家共识促进了人免疫球蛋白的合理使用思考:
如果应用GRADE框架制作医院人免疫球蛋白指南,应该怎么做?
37总结应用循证医学方法有助于规范临床用药,高效率解决临床用药问题药师应积极开展循证医学实践药师有能力、也有责任成为药物治疗循证评价的主导者38谢谢聆听谢谢聆听
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