常见皮肤病诊疗规范.doc
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第五十七章微生物性皮肤病1003
皮肤科诊疗常规
第一节头癣
【病史采集】
1.发病情况:
初起有无丘疹、脓疱、黄痂、白色鳞屑,有无断发、化脓及疤痕。
2.自觉症状:
痒感程度。
3.治疗经过:
尤其是抗真菌药疗效的观察。
4.接触史或流行史:
托儿所、学校有无头癣患者,家中有无患癣的猫狗等家畜。
【体格检查】
皮肤科情况:
1.头皮损害:
黄癣初为丘疹、脓疱,继为黄癣痂,留下萎缩性疤痕。
白癣初为白色鳞屑母斑,周围继发小的卫星样损害,常并发脓癣。
黑点癣为散在的白色鳞屑斑。
2.头发损害:
黄癣发干枯、细黄、弯曲、参差不齐,发际处一般不受侵犯。
白癣为片状高位断发常有菌鞘。
黑点癣为片状低位断发,外观如小黑点。
【实验室检查】
1.直接镜检:
黄癣为病发内气泡与真菌菌丝,白癣为病发外密集真菌孢子,黑点癣为病发内成串关节孢子。
2.真菌培养:
黄癣为许兰氏黄癣菌,白癣为铁锈色小孢子菌或羊毛状小孢子菌,黑点癣为紫色毛癣菌或断发毛癣菌。
3.滤过紫外线灯:
黄癣病发呈暗绿色荧光,白癣病发呈亮绿色荧光,黑点癣无荧光。
【诊断和鉴别诊断】
根据头皮及病发的典型改变,真菌直接镜检及滤过紫外线灯检查,一般不难诊断。
可疑病例,真菌培养阳性,可以做出诊断。
应与石棉状糠疹、头部银屑病、湿疹、脂溢性皮炎等病相鉴别。
【治疗原则】
一般治疗:
(1)剃头:
每周剃头1次,共8次,去除带菌的头发。
(2)洗头:
每日用温水肥皂、2%酮康唑洗剂、硫化硒洗剂洗头2次,连续8周。
(3)消毒:
对患者的衣、帽、毛巾及护发、理发用具等应每周煮沸或用其他方法消毒1次。
2.外用药:
外搽1%联苯苄唑霜、2%酮康唑霜、1%特比奈芬霜、3%咪康唑霜、5%~10%硫磺软膏、5%水杨酸软膏等,每日2次,共8周。
3.内服药:
(1)首选灰黄霉素:
15~20mg/Kg.d,黄癣连服10天,白癣、黑点癣连服14天。
(2)特比奈芬:
体重小于20Kg者,每日62.5mg,共4周;体重20-40Kg者,每日125mg,共4周;体重大于40Kg者,每日250mg,共4周。
(3)伊曲康唑:
200mg/d,15-30天为一疗程。
(4)脓癣的治疗:
口服灰黄霉素如前述,早期损害,可以短期合并应用小剂量皮质类固醇激素和有效抗生素,外用抗真菌药液或霜剂,避免切开排脓。
【疗效及出院标准】
凡达到临床治愈或好转,病情明显改善者可出院继续服药,随访。
临床治愈:
临床症状全部消失,真菌镜检及培养阴性。
好转:
临床症状50%以上或全部消失,真菌镜检或培养阳性。
无效:
临床症状改善不足50%,真菌镜检或培养阳性。
第二节脓疱病
【病史采集】
发病年龄:
好发于儿童。
流行季节:
夏秋季。
好发部位:
颜面、咽、鼻孔周围、四肢等暴露部位。
发病及播散:
均较急。
接触史:
常有接触史,且有接触传染和自身接种的特点,或先有瘙痒性皮肤病,如痱子、湿疹等。
自觉症状:
是否有瘙痒、发热、畏寒等。
【体格检查】
皮肤科情况:
为成群分布的黄豆大或更大的脓疱,或初起为水疱,迅速浑浊化脓,周围有炎性红晕,疱壁薄,易破损,破后露出红色糜烂面,干燥后形成黄色结痂,愈后无疤痕。
皮疹附近的近卫淋巴结肿大、压痛。
【实验室检查】
轻症病人血象无变化,皮疹广泛,伴有发热者白细胞总数及中性粒细胞增高。
脓液培养可检出金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。
【诊断与鉴别诊断】
根据多见于儿童,流行于夏秋季,好发于暴露部位,有接触传染和自身接种的特点。
损害以脓疱与脓痂为主,再结合各型脓疱的特征,脓液检查发现细菌等,易于诊断。
应与水痘及丘疹性荨麻疹相鉴别。
【治疗原则】
保持皮肤清洁卫生,避免搔抓或摩擦,及时治疗瘙痒性皮肤病。
患儿应隔离,防止接触传染,己污染的衣服用具应进行消毒处理。
对皮损广泛,伴有发热或淋巴结炎者,可给予磺胺药或抗生素。
中医药治疗以清热解毒为主,可选用五味消毒饮、清暑汤、黄连解毒汤等加减。
局部治疗:
原则为杀菌、消炎、收敛、干燥,防止进一步扩散。
可用0.1%雷凡诺尔溶液或0.02%呋喃西林溶液清洗或湿敷。
并可选用10%鱼石脂软膏、百多邦软膏以及红霉素、新霉素软膏等外涂。
对大疱或脓痂应吸干脓液,再用上述药物清洗或湿敷,亦可外搽硫磺炉甘石洗剂、2%龙胆紫溶液等。
对重症新生儿脓疱病,必要时可采用暴露疗法。
【疗效及出院标准】
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定,一般情况较好者可出院,定期复诊。
临床治愈:
皮损全部消退,症状消失。
好转:
皮损大部分消退,症状明显改善。
无效:
症状和体征与治疗前无变化或变化不大。
第三节丹毒
【病史采集】
水肿性红斑:
发病部位、时间,皮损扩大缓急。
患处自觉症状:
有无紧张、灼热、疼痛感。
前驱症状:
有无畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐。
既往史:
有无丹毒、营养不良、肾性水肿及酗酒。
治疗经过:
尤其是抗菌药物疗效的观察。
【体格检查】
系统检查同内科。
皮肤科情况:
水肿性红斑境界清楚,表面紧张灼热,损害上有水疱、脓疱、皮肤坏疽、皮肤损害周边岛屿状蔓延,局部淋巴结肿大,患处附近有无足癣、鼻部感染病灶及外伤等。
【实验室检查】
外周血白细胞总数及嗜中性白细胞增多。
皮肤病理:
真皮有高度水肿,血管及淋巴管扩大,真皮内有弥漫的以嗜中性白细胞为主的炎症细胞浸润,且多见于扩张的淋巴管内。
【诊断和鉴别诊断】
根据发病急骤,境界清楚,表面紧张灼热的水肿性红斑,以及伴有畏寒、发热等全身症状,并有足癣、鼻部感染病灶或局部有外伤,以及局部淋巴结肿大,诊断不难。
对疑诊病例作如下检查:
外周血常规,组织活检,有助诊断。
应与接触性皮炎、虫咬皮炎、蜂窝组织炎、外伤感染等相鉴别。
【治疗原则】
全身治疗:
首选青霉素,一般用药2~3天后,体温常能恢复正常,需持续用药2周左右。
磺胺类药、阿奇霉素、罗红霉素、强力霉素、林可霉素亦能取得较好的疗效。
局部治疗:
治疗患肢,可用0.1%雷凡诺尔溶液或马齿苋液冷敷。
中医药治疗:
以清热、凉血、泻火、解毒为治则,一般可用黄连解毒汤加减。
对症处理:
发热、头痛可用解热止痛药。
【疗效及出院标准】
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定,一般情况较好者可出院,定期复诊。
临床治愈:
皮损全部消退,症状全部消失。
好转:
皮损大部分消退,症状明显好转。
无效:
症状和体征与治疗前无变化或变化不大。
第四节带状疱疹
【病史采集】
1.春秋季节,成人多见。
2.患部皮肤灼热感或神经痛。
3.成簇水疱,沿某一周围神经分布,排列成带状,单侧性。
4.好发部位为肋间神经、颈部神经、三叉神经及腰骶部神经支配区皮肤。
【体格检查】
系统检查同内科。
皮肤科情况:
簇集性水疱,疱壁紧张,疱周有红晕,数群水疱沿神经带状分布,各群水疱间皮肤正常。
可因疱壁破溃形成糜烂或继发性化脓感染。
患部附近近卫淋巴结常肿大。
【实验室检查】
泛发性带状疱疹有较明显全身反应者血中淋巴细胞及单核细胞增多。
耳部带状疱疹有脑膜刺激症状者常有脑脊液异常。
【诊断及鉴别诊断】
根据成簇水疱,沿神经分布,排列成带状,单侧性及有明显神经痛等特点,诊断不难。
当疱疹尚未出现之前或表现为顿挫性带状疱疹时,可能将神经痛疑为其他疾病,需加注意。
应与单纯疱疹、肋间神经痛等相鉴别。
【治疗原则】
抗病毒、消炎、止痛、局部保护、防止继发感染。
1.一般治疗:
给予止痛镇静药如阿米替林、强痛定、立痛定、阿斯匹林等,赛庚啶亦可减轻疼痛。
2.全身治疗:
(1)无环鸟苷或法昔洛韦早期应用可抑制病毒及阻止其播散。
(2)阿糖腺苷每日15mg/Kg,静注10天,早期应用可减少急性痛和后遗神经痛,加速痊愈。
(3)干扰素早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。
(4)疱疹净滴剂或软膏用于眼部病变。
(5)聚肌胞2ml肌注,隔日1次,可缩短病程。
(6)胸腺素注射液可缩短病程,提高细胞免疫功能。
(7)维生素B1、维生素B6、维生素Bl2等内服或注射。
亦可采用吗啉呱、转移因子等。
(8)激素有人主张老年患者应用强的松,可减轻炎症,减少带状疱疹后遗神经痛。
(9)中医中药治疗。
(10)其他治疗如针刺治疗、音频电疗、He-Ne激光照射等。
3.局部治疗:
以消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。
可用炉甘石洗剂外搽或外用2%龙胆紫溶液等。
【疗效及出院标准】
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定,一般情况较好者可出院,定期复诊。
若伴带状疱疹后遗神经痛,可转疼痛专科门诊诊治。
1.临床治愈:
皮损及疼痛全部消退,一般情况正常。
2.好转:
皮损大部分消退,无新发水疱,疼痛明显好转。
3.无效:
症状和体征与治疗前无变化或变化不大。
第五十九章红斑、丘疹、鳞屑皮肤病1015
变态反应性皮肤病
第一节湿疹
【病史采集】
1.急性湿疹:
表现为泛发性及多形性皮疹,皮损对称分布,多见于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位,严重时可扩展至全身。
瘙痒剧烈,有灼热感,可阵发加重,尤以晚间为甚,影响睡眠及工作。
2.亚急性湿疹:
湿疹在急性发作后,红肿、渗出减轻,皮损逐渐愈合,瘙痒及病情渐好转。
有的可因再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当及搔抓过度再呈急性发作。
可时轻时重,经久不愈将发展为慢性。
3.慢性湿疹:
常由急性、亚急性湿疹迁延而成,时轻时重,延续数月或更久。
好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等处,多对称发病。
【体格检查】
系统检查同内科。
皮肤科情况:
1.急性期湿疹:
常在红斑基础上有针尖到粟粒大小的丘疹、丘疱疹,严重时有小水疱,常融合成片,境界不清楚。
损害的外周,上述多形性皮疹逐渐稀疏,瘙痒较严重时,可因搔抓形成糜烂并有浆液性渗出及结痂,如继发感染可形成脓疱、脓液,相应浅表淋巴结可肿大。
2.亚急性湿疹:
可有丘疹及少量丘疱疹,呈暗红色,水疱和糜烂逐渐愈合,可有鳞屑。
3.慢性湿疹:
有散在红斑或皮肤瘙痒所致抓痕,久之患部皮肤肥厚,表面粗糙,呈苔藓样变,有色素沉着或部分色素减退区和鳞屑等。
由于发病部位不同,表现也有所异。
如手部湿疹、肘部湿疹、乳房湿疹、外阴、阴囊和肛门湿疹、小腿湿疹等。
另外还有一些特殊类型湿疹,如钱币状湿疹、汗疱症等。
【实验室检查】
怀疑有接触因素者,应做斑贴试验寻找过敏原。
【诊断和鉴别诊断】
根据急性期皮损原发疹的多形性、易有渗出液、瘙痒剧烈,对称发作及慢性期的浸润、肥厚等特征
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