急性左心衰竭临床路径.doc
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急性左心衰竭临床路径.doc
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急性左心功能衰竭临床路径
一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程
(一)适用对象:
第一诊断为急性左心功能衰竭(ICD10:
I50.102)
(二)诊断依据:
根据欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南
1.呼吸困难(端坐呼吸);
2.肺部干湿性罗音;
3.胸片肺淤血或肺水肿表现;
4.心电图和超声心动图提示心脏病变的客观证据。
(三)选择治疗方案的依据:
根据欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南
1.一般治疗:
吸氧,心率、血压和指氧监测;
2.稳定血流动力学的措施:
控制心室率、降压药或升压药的应用;
3.消除肺淤血水肿的治疗措施:
利尿剂的应用;
4.改善心脏生物学效应药物的应用。
(四)标准住院日为7-10天
(五)进入路径标准:
1.第一诊断必须符合ICD10:
I50.102急性左心功能衰竭疾病编码;
2.如患有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可进入路径。
(六)必须的检查项目:
1.血气分析;
2.血常规、尿常规;
3.肝肾功能、电解质、血糖;
4.心肌血清标志物;
5.凝血功能,D-二聚体;
6.心电图;
7.心电监测;
8.胸部X光片;
9.超声心动图。
(七)出院标准(围绕一般情况、第一诊断转归):
1.呼吸困难缓解,平卧位无气短;
2.肺水肿消退,淤血明显减轻;
3.心率和血压稳定。
(八)有无变异及原因分析:
1.病情危重,需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸;
2.合并肾功能不全需血液透析;
3.合并急性心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗;
4.合并严重感染不易控制者;
5.等待外科手术。
二、急性左心功能衰竭临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性左心衰竭(ICD10:
I50.102)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日住院日期:
年月日标准住院日7-10天
发病时间:
年月日时分到达急诊时间:
年月日时分
时间
到达急诊科10分钟
到达急诊科10-60分钟
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□完成病史采集与体格检查
□描记18导联心电图并对其作出评价
□生命体征监测,完善检查
□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断
□向患者家属交待病情
□心内科专科医师会诊
□持续心电监测
□无创血压监测
□血氧饱和度监测
□完善检查
□进一步抢救治疗
□尽快收入监护病房住院治疗
□上级医师查房
□确定下一步诊疗方案
□完成病历书写
□完成上级医师查房记录
□进一步完善检查
□对各系统功能做出评价
□密切观察生命体征
重
点
医
嘱
长期医嘱
□持续心电监测
□无创血压监测
□血氧饱和度监测
临时医嘱
□描记18导联心电图
□化验血气、血常规、血清心肌标志物、电解质、肝肾功能、血糖
□静脉应用利尿剂
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□吸氧
□卧床
□记24小时出入量
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
临时医嘱
□调整血压药物
□快速房颤者纠正心律失常药物
□吗啡3-5mgiv
□拍床旁胸片
□做床旁UCG
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□吸氧
□卧床
□记录24小时出入量
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
临时医嘱
□利尿剂的应用
□扩血管药的应用
□升压药的应用
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□抗心律失常药物
□抗菌药物的应用
□复查血气、电解质
主要
护理
工作
□协助患者或家属完成急诊挂号、交费
□入院宣教
□静脉取血
□心衰护理常规
□特级护理
□心衰护理常规
□特级护理
□静脉取血
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3天
住院第4天
主
要
诊
疗
活
动
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□复查床旁胸片
□复查电解质、血气
□进一步完善有关检查如血脂、尿常规、便常规、甲状腺功能、凝血功能、血沉、CRP等
□上级医师查房
□完成三级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□心衰常规治疗
□复查电解质
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□心衰常规治疗
□复查电解质
重
点
医
嘱
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□吸氧
□卧床
□记录24小时出入量
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
临时医嘱
□复查床旁胸片
□复查电解质
□利尿剂应用
□扩血管药的应用
□升压药的应用
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□吸氧
□卧床
□记录24小时出入量
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
临时医嘱
□复查床旁胸片
□复查电解质
□利尿剂应用
□扩血管药的应用
□升压药的应用
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□I级护理
□吸氧
□卧床
□记录24小时出入量
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
临时医嘱
□复查电解质
□利尿剂应用
□扩血管药的应用
□升压药的应用
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
主要
护理
工作
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□心力衰竭常规护理
□I级护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第5天
住院第6天
住院第7-10天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□心衰竭常规治疗
□复查床旁胸片
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□心衰竭常规治疗
□复查床旁胸片
□病情稳定者可转普通病房
□如果患者可以出院:
□通知患者和家属
□通知住院处
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□完成病历书写
□将出院记录副本交给患者
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□I级护理
□吸氧
□卧床
□记录24小时出入量
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
临时医嘱
□复查电解质
□利尿剂应用
□扩血管药的应用
□升压药的应用
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□心力衰竭常规护理
□II级护理
□卧床
□床旁活动
□普食
□心衰常规治疗
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□II级护理
□卧床
□床旁活动
□普食
□心衰常规治疗
临时医嘱
□出院带药
主要护理
工作
□心力衰竭常规护理
□I级护理
□心力衰竭常规护理
□II级护理
□出院准备指导
□心力衰竭常规护理
□II级护理
□出院宣教
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
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