胃肠炎诺如病毒感染聚集性和暴发疫情个案调查表.docx
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胃肠炎(诺如病毒感染)聚集性和暴发疫情个案调查表
编号□□□□□
一、基本情况
1、被调查对象类别:
(1)疑似病例
(2)临床诊断病例(3)实验室诊断病例
2、患者姓名:
被访家长/家属姓名:
3、性别:
(1)男
(2)女
4、出生日期:
年月(年龄:
周岁)
5、工作单位/学校:
6、工作部门/班级/班组:
如住宿则宿舍房间号:
7、职业:
(1)学生
(2)教师(3)厨工,岗位(4)医护人员(5)工人(6)农民(7)散居儿童(8)幼托儿童(9)其他
8、文化程度:
(1)学龄前儿童
(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中或中专(6)大专及以上(7)不详
9、现住址:
10、联系电话:
二、发病及诊疗经过
1、发病时间:
月日时(上午/下午)
2、是否就诊:
①是②否③不清楚
首次就诊时间:
月日时(上午/下午)
3、是否住院:
①是②否③不清楚
入院时间:
月日时(上午/下午)
出院时间:
月日时(上午/下午)
4、是否补液治疗:
(1)口服补液治疗
(2)静脉补液治疗(3)无
5、是否已经痊愈:
①是②否③不清楚
痊愈时间:
月日时(上午/下午)
三、临床表现
1、首发症状:
(1)腹泻①是,次②否③不清楚
(2)腹痛①是②否③不清楚
(3)恶心①是②否③不清楚
(4)呕吐①是,次②否③不清楚
(5)发热①是,℃②否③不清楚
(6)其他
2、整个病程的临床表现:
症状
体征
是否出现
开始出现时间
消失时间
腹泻
①是(最多次/天)②否③不清楚
月日时
月日时
腹痛
①是②否
③不清楚
月日时
月日时
恶心
①是②否
③不清楚
月日时
月日时
呕吐
①是(最多次/天)②否③不清楚
月日时
月日时
发热
①是(最高℃)②否③不清楚
月日时
月日时
头痛
①是②否
③不清楚
月日时
月日时
肌肉酸痛
①是②否
③不清楚
月日时
月日时
其他
月日时
月日时
其他
月日时
月日时
3、临床检验结果:
(1)首次血常规:
采血时间:
月日,结果:
WBC(109/L)血小板(109/L)
(2)第二次血常规:
采血时间:
月日,结果:
WBC(109/L)血小板(109/L)
(3)首次便常规:
采样时间:
月日,结果:
WBC计数RBC计数
(4)第二次便常规:
采样时间:
月日,结果:
WBC计数RBC计数
四、流行病学:
1、宿舍/家庭同住人,发病人(不含患者本人)
同班或同部门人,发病人(不含患者本人)
填写其他人员发病情况(根据实际情况定是否需要填下表):
姓名
性别
年龄
发病时间
(具体到小时)
接触方式
与患者
关系
联系方式
注:
性别:
(1)男
(2)女;
接触方式:
(1)同吃
(2)同住(3)一起上学⑷一起工作
(5)同活动;(6)其他:
2、发病前72小时内同类病人暴露情况
2.1是否接触同类病人:
(1)是
(2)否,跳至2.2(3)不清楚,跳至2.2
接触方式:
(1)同吃
(2)同住(3)一起上学⑷一起工作
(5)同活动(6)其他
首次接触同类病人时间:
月日时(指病人发病后的首次暴露)
最后接触同类病人时间:
月日时
接触时是否采取防护:
(1)是
(2)否
2.2是否直接接触过患者呕吐物或粪便:
(1)是
(2)否,跳至2.3(3)不清楚,跳至2.3
首次接触时间:
月日时
最后接触时间:
月日时
接触时是否采取防护:
(1)是
(2)否
2.3是否短距离暴露过患者呕吐物或粪便(一米内):
(1)是
(2)否
首次接触时间:
月日时
最后接触时间:
月日时
接触时是否采取防护:
(1)是
(2)否
3、发病前72小时内摄入的食物(包括食品、饮料、酒和水果等)
3.1如果病例间有单次餐次的共同暴露,可参考下表设计问题,根据食谱,调查所有食品品种及饮料的进食史,并在“□”中划“√”
宫保鸡丁
吃□(夹了筷子)
未吃□
不记得□
鱼香肉丝
吃□(夹了筷子)
未吃□
不记得□
酱肘子
吃□(夹了筷子)
未吃□
不记得□
油炸大虾
吃□(夹了筷子)
未吃□
不记得□
蒸甲鱼
吃□(夹了筷子)
未吃□
不记得□
清蒸海鱼
吃□(夹了筷子)
未吃□
不记得□
西芹炒百合
吃□(夹了筷子)
未吃□
不记得□
清炒四季豆
吃□(夹了筷子)
未吃□
不记得□
肉焖茄子
吃□(夹了筷子)
未吃□
不记得□
凉拌黄瓜
吃□(夹了筷子)
未吃□
不记得□
鲜榨果汁
喝□(喝了杯)
未喝□
不记得□
桶装水
喝□(喝了杯)
未喝□
不记得□
3.2如果病例发病前与其他病例有多个餐次共同暴露,可参考下表设计问题。
时间
餐次
进餐具体地点或名称(在“□”中划“√”,其他详细注明)
发病前1天
月日
早餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
中餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
晚餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
其他
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
发病前2天
月日
早餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
中餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
晚餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
其他
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
发病前3天
月日
早餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
中餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
晚餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
其他
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
3.3如果病例间没有餐次共同暴露,可参考下表设计问题。
日期
餐次
进餐地点
食物名称
共同餐者人数
同餐者
发病人数
发病前1天
月日
早餐
中餐
晚餐
发病前2天
月日
早餐
中餐
晚餐
发病前3天
月日
早餐
中餐
晚餐
4.发病前72小时内饮水史
4.1是否喝生水:
(1)是
(2)否
4.2生活用水来源:
(1)自来水
(2)井水(3)河水(4)泉水(5)开水
(6)桶装水,品牌(7)瓶装水,品牌(8)其它
4.3饮水来源:
(1)自来水
(2)井水(3)河水(4)泉水(5)开水
(6)桶装水,品牌(7)瓶装水,品牌(8)其它
5.个人卫生
5.1饭前便后洗手:
(1)每次都洗
(2)有时洗手(3)偶尔洗手(4)从不洗手
5.2是否用洗手液或肥皂:
(1)是
(2)否
5.3是否喜吃生冷食:
(1)是
(2)否
6、其他情况:
调查者:
调查时间:
年月日
10
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