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制度
新泰市人民医院
护理制度汇编
二O一三年九月
目录
第一节护理部管理制度1
HL-001:
护理部工作制度1
HL-002:
护理质量与安全管理委员会工作制度1
HL-003:
护士长夜查房制度2
HL-004:
护士长管理制度2
HL-005:
护理部信访制度3
HL-006:
护理人员会议制度3
HL-007:
护理人员请假制度4
HL-008:
护理人员请示报告制度4
HL-009:
护理注册、执业人员准入制度4
HL-010:
护理人员医德规范5
HL-011:
护士素质要求5
HL-012:
护理人员职业形象管理要求9
HL-013:
护理人员违章处理规定9
HL-014:
护理人员紧急替代制度10
HL-015:
护理档案管理制度10
HL-016:
护理人员职业安全与防护管理制度10
HL-017:
护理专项技术操作资格准入管理办法12
HL-018:
护理制度制定与修改的规定和程序12
HL-019:
护理人员绩效考核制度13
HL-020:
护士层级管理制度14
HL-021:
护理人员继续教育制度17
HL-022:
专科护士培训制度18
HL-023:
护理人员岗前教育制度19
HL-024:
护理人员外出、进修学习管理办法19
HL-025:
临床护理业务查房制度20
HL-026:
责任制整体护理制度20
第二节护理质量管理制度21
HZ-001:
护理质量管理制度21
HZ-002:
岗位责任制21
HZ-003:
分级护理制度24
HZ-004:
查对制度26
HZ-005:
交接班制度27
HZ-006:
消毒隔离制度28
HZ-007:
抢救工作制度29
HZ-008:
急救车管理制度30
HZ-009:
病房管理制度31
HZ-010:
病房医疗文件管理制度33
HZ-011:
护理病历书写规范34
HZ-012:
患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度38
HZ-013:
压疮风险评估、报告与管理制度39
HZ-014:
难免压疮申报制度40
HZ-015:
患者基础护理制度41
HZ-016:
护理查房制度41
HZ-017:
护理会诊制度42
HZ-018:
执行医嘱制度42
HZ-019:
口头医嘱制度43
HZ-020:
护理病例讨论制度43
HZ-021:
重点环节应急管理制度44
HZ-022:
护理安全管理制度44
HZ-023:
输血安全管理制度45
HZ-024:
检验标本采集、储存、运送制度46
HZ-025:
物品、药品、器材管理制度47
HZ-026:
病房毒、麻、精药品管理制度48
HZ-027:
护理安全(不良)事件上报与管理制度49
HZ-028:
患者身份识别制度及程序50
HZ-029:
患者入、出院管理制度51
HZ-030:
住院患者管理制度52
HZ-031:
住院患者外出管理制度53
HZ-032:
危重患者管理制度53
HZ-033:
危重患者抢救制度54
HZ-034:
危重患者护理质量管理制度55
HZ-035:
危重患者风险评估制度55
HZ-036:
危重患者安全管理措施56
HZ-037:
患者转科交接制度56
HZ-038:
护患沟通制度57
HZ-039:
临床路径和单病种护理质量控制制度58
HZ-040:
防范导管滑脱管理制度59
HZ-041:
应用保护性约束管理制度59
HZ-042:
手术患者术前访视制度59
HZ-043:
围手术期护理评估制度60
HZ-044:
围术期患者管理制度61
HZ-045:
病房健康教育制度62
HZ-046:
住院患者饮食管理制度62
HZ-047:
住院患者探视陪住制度63
HZ-048:
死亡患者料理制度63
HZ-049:
护理新技术、新业务准入管理制度64
HZ-050:
治疗室工作制度64
HZ-051:
换药室工作制度64
HZ-052:
门诊护理工作制度65
第三节护理单元管理制度65
HD-001:
重症医学科管理制度65
HD-002:
手术室管理制度66
HD-003:
消毒供应科工作制度67
HD-004:
急诊科工作制度68
HD-005:
血液透析室管理制度69
HD-006:
输液室工作制度70
HD-007:
母婴同室管理制度70
HD-008:
新生儿科工作制度71
第一节护理部管理制度
类别--编号:
HL-001生效日期:
2010年5月
题目:
护理部工作制度修订日期:
2013年9月
一、护理部在分管院长的领导下,根据医院工作计划,结合临床医疗和护理工作实际拟定医院护理工作计划,经院长批准后,具体组织实施。
二、经常深入科室了解实际情况,督促检查各项工作的落实,减少或者防止护理差错的发生,分析护理工作质量,发现问题及时解决。
三、合理计划和调配使用护理人员,达到工作任务和力量的基本平衡。
四、定期召开护理会议,加强对护士长工作的具体指导,充分发挥护士长的作用。
广泛听取意见,做好信息反馈,不断改进工作。
五、负责全院护理人员的业务培训。
开展业务知识的学习和技术操作的训练,定期组织考试、考核。
六、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况,做好医德医风教育,关心护士生活。
七、参加全院行政总值班及行政查房工作。
听取护士长夜查房情况汇报,不断改进临床护理工作质量。
八、认真听取全院对护理工作的反映并及时给予答复,使具体问题的解决符合临床的需要。
九、定期向院长汇报工作,重大问题及时请示报告。
十、有健全的护理工作制度,有护理大事记。
类别--编号:
HL-002生效日期:
2010年5月
题目:
护理质量与安全管理委员会工作制度修订日期:
2013年9月
一、护理质量与安全管理委员会在分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长及部分护士长组成,负责全院护理质量与安全的全面督导、检查和管理工作。
二、委员会下设办公室,办公室设在护理部,负责组织委员会进行质量管理活动并做好记录。
三、建立并不断完善医院护理质量管理体系,在全院实施三级护理质量管理。
四、确立医院护理质量管理目标并加强监管,定期分析,提出整改措施,保证护理质量持续改进。
五、每季度组织召开护理质量分析会议,研究、协调和解决护理质量管理方面的问题。
及时总结质量检查中存在的问题,分析原因,提出改进措施并督促整改。
六、每半年召开一次委员会会议,及时总结上半年护理工作计划落实情况,布置下半年工作,对重点工作提出明确的实施意见,并讨论和审议以下内容:
全院性护理工作决策;各阶段护理工作计划;全院统一的护理工作制度、护理质量检查标准修订、各科护理常规和技术操作规范的增补和修订;各种不良事件、差错事故、有效投诉的处理意见等。
类别--编号:
HL-003生效日期:
2010年5月
题目:
护士长夜查房制度修订日期:
2013年9月
一、为保证夜间护理质量,由护理部组织全院护士长进行夜查房。
二、每周两次,每次由四名护士长参加分两组,对全院夜间护理工作情况进行检查。
三、查房内容有:
了解各病房的工作量;病区管理;陪护管理;护理质量,尤其是重危患者的护理质量;抢救物品的准备;服务态度、规章制度的执行情况;毒、麻、高危药品管理;消毒隔离执行情况;岗位职责落实情况;护理记录;护理技术操作;有无护理安全隐患等。
四、指导解决疑难护理问题。
五、查房情况记录在护士长夜查房表上,对存在的问题由值班者确认签名,检查者再以电子版形式反馈给责任科室护士长,由责任科室护士长分析原因,提出改进措施,报护理部。
下周夜查房护士长跟踪整改落实情况,并将查房结果交护理部,问题未解决落实的继续跟踪。
类别--编号:
HL-004生效日期:
2010年5月
题目:
护士长管理制度修订日期:
2013年9月
一、科护士长在护理部领导下,护士长在护理部及科护士长的领导下进行工作。
服从医院及护理部的各项工作安排,按时完成各项工作任务。
二、护士长要带领护理人员严格遵守医院及护理部各项规章制度,认真履行岗位责任制。
三、按时出席医院及护理部召开的会议,并准确、及时地传达会议精神,按时落实工作任务,做到令行禁止。
四、护士长必须熟练掌握各项管理职能,具备扎实的专科理论知识和娴熟的操作技术。
五、护士长非节假日休息及参加学术会议,离开本市必须向科护士长及护理部请假,科护士长必须向护理部请假。
类别--编号:
HL-005生效日期:
2010年5月
题目:
护理部信访制度修订日期:
2013年9月
一、护理信访包括表扬与投诉。
二、护理部对来访者实行“首问负责制”,对来访者要热情接待,认真倾听。
三、护理部建立来访登记本,认真记录来访的时间、内容、发生的原因、分析处理经过及整改措施。
四、护理部接到表扬及投诉后,及时反馈,调查核实,告知有关部门护士长。
五、对被表扬的护理人员在全院护理系统给予通报表扬。
对被投诉者经核实后,护理部根据事件情节的严重情况,对科室及当事人作如下处理:
(一)对当事人批评教育;
(二)当事人认真作书面检查,在护理部备案;
(三)向投诉者诚恳道歉,取得患者谅解;
(四)科内分析事件发生的原因,总结经验,接受教训,提出整改措施,避免类似事件再次发生。
类别--编号:
HL-006生效日期:
2010年5月
题目:
护理人员会议制度修订日期:
2013年9月
一、护理部例会。
每周一次,由护理部主任主持,总结本周工作,研究布置下一周工作和上级布置的各项任务。
二、护士长会议。
每月一次,反馈质量检查内容,指出工作存在的问题,研究解决办法,布置新的工作任务。
特殊情况下可临时召开会议。
三、全体护士会议。
每年1—2次,由护理部主任主持,请院领导参加。
进行年工作总结,弘扬工作成绩,表彰先进,指出存在的问题,制定整改措施,布置今后护理工作任务和要求。
四、护理晨会。
每日早晨利用15-30分钟时间召开,由护士长主持,进行护理日夜交班,传达上级会议精神和安排护理工作,进行护理业务指导。
五、将会议内容及解决的问题做好记录。
类别--编号:
HL-007生效日期:
2010年5月
题目:
护理人员请假制度修订日期:
2013年9月
一、护理人员因病不能上班时,应向护士长请假,并开具本院“诊断证明”,经领导批准后才能准假。
二、护理人员需休公休假、探亲假时,须提前向护士长请假,并办理相应手续。
三、护理人员上班时间需离开工作岗位,需向护士长请假,告知去向并登记外出时间。
四、护理人员外出开会、学习,需提前向护士长请假,并告知会议时间及行程。
五、护士长外出及休假一天以上,需向科护士长及护理部请假并做好登记。
六、科护士长外出及休假,需向护理部请假并做好登记。
类别--编号:
HL-008生效日期:
2010年5月
题目:
护理人员请示报告制度修订日期:
2013年9月
凡遇下列情况,必须逐级上报科护士长及护理部:
一、遇到严重工伤、重大交通事故、群发中毒、大批烧伤、甲类传染病及必须动员全院力量抢救等情况,立即报护理部、分管院长、院长。
二、发生护理差错事故、护理纠纷及违章、违纪行为时,二十四小时内电话或网络上报护理部,三日内上交书面材料。
三、病房发生不安全情况,如遇被盗及患者逃跑、失踪、伤人、自杀以及有自杀倾向,上报相关科室。
四、科室开展护理管理改革及创新、护理业务新技术,填写“护理新业务、新技术上报表”,报护理部。
类别--编号:
HL-009生效日期:
2010年5月
题目:
护理注册、执业人员准入制度修订日期:
2013年9月
一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规,做到依法执业。
二、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。
严格审查护士资质,未取得护士执业资格者,不能独立从事护理工作。
三、护士注册管理:
(一)护士首次注册每年一次:
临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生;参加全国护士执业考试成绩合格者。
(二)护士再注册每五年一次:
从事护理工作的注册护理人员;自觉遵守《护士条例》有关规定;年度考核及继续教育学分合格者。
四、护士招聘:
(一)符合医院人事部门有关护理人员招聘条件,经面试、考试、健康检查合格者,可成为试用期护士。
(二)新护士进入临床前由护理部组织进行岗前培训,考试考核合格方可进入临床科室。
各临床科室进行上岗培训,安排具有带教资质的人员指导其从事临床护理工作,定期、不定期进行考核。
五、经过护士执业资格考试,取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册后方可独立从事护理工作。
六、专科护理领域护士须取得相应专科护士执业资质。
七、违反《护士条例》有关规定者不予注册或解聘。
类别--编号:
HL-010生效日期:
2010年5月
题目:
护理人员医德规范
一、护理人员要严格遵守医院医务人员医德规范。
二、救死扶伤,实行社会主义的人道主义,时刻为患者着想,全心全意为患者解除病痛。
三、尊重患者的人格与权利,待患者一视同仁。
四、文明行医,礼貌待人,举止端庄,态度和蔼,同情、关心和体贴患者。
五、廉洁奉公,遵纪守法,不收取患者家属“红包”和礼物,不吃病家之请,不从事其它以医谋私行为。
六、团结协作,互学互尊,谦虚谨慎,正确处理同事间关系。
七、严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精,不断更新知识,提高技术水平。
类别--编号:
HL-011生效日期:
2010年5月
题目:
护士素质要求
一、政治思想
(一)坚持党的四项基本原则,拥护党的路线、方针、政策。
政治上要求进步。
(二)热爱祖国、热爱医院、热爱护理事业、尊重患者,具有同情心及奉献精神。
(三)具有自尊、自爱、自强、自制的思想品质,为护理学科发展做出自己贡献。
二、业务技术
(一)努力学习医学护理基础知识、专科理论知识以及新知识、新技术,不断提高业务水平。
(二)随着护理专业范围的扩展,护士应具有预防医学、老年医学、公共卫生、营养学、心理学、伦理学等多学科的知识,更好地满足患者的要求。
(三)具有刻苦钻研、勇于探索的精神,工作中善于总结经验及教训。
三、工作作风
(一)以救死扶伤、实行革命人道主义为宗旨,一切以患者为中心,做好患者心理护理及健康教育。
(二)护士在工作中要严肃认真,一丝不苟,处理问题沉着、冷静、敏捷。
(三)严格执行各项护理规章制度和护理技术操作规程,以保证护理工作顺利进行。
在工作中一旦发生差错、应及时报告,不得隐瞒。
四、语言态度
(一)对患者一视同仁,态度和蔼,服务热情周到,解释耐心,杜绝冷、硬、顶、推的现象。
(二)对各级领导、参观人员、检查人员、来访者,要礼貌、热情,主动接待。
(三)作风正派、廉洁奉公、服从分配、关心集体、严格要求自己,与周围同志关系融洽、团结协作。
五、仪容仪表
(一)上班时精神饱满,举止端庄大方,佩戴胸牌。
(二)衣帽整洁、穿戴符合规范要求。
头发不过肩,不允许戴耳环、戒指、手镯,不着浓妆上岗。
(三)在工作中,始终做到“说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻”,以保持病室安静。
六、劳动纪律
(一)工作时间要遵守劳动纪律,不脱岗、不迟到、不早退、不无故请假。
(二)上班时不看电视、不看小说、杂志等与业务无关的书籍。
工作时间关闭手机(除护士长外)。
(三)工作时间内不干私活,不围坐聊天,不得带家属和孩子值班。
(四)坚守岗位,尽职尽责,不准擅自离岗。
附1:
护士道德准则
一、护士应热情工作,尊重每一位患者,不因社会地位、经济地位、个人特征、疾病性质不同而有差异。
二、护士的基本职责是服务于患者,满足患者的正常需求。
三、护士应为促进患者健康、为人民大众提高健康水平和维护患者的权利而努力。
四、注意个人修养,养成诚实、正直、慎独、上进的品格和沉着、敏捷、严谨的工作作风。
五、应对个人的护理行为负责,努力为患者提供最佳的、最适宜的护理服务。
六、应参与建立、保持和提高有益于护理工作质量和患者安全的工作环境和工作程序。
七、应通过实践、自学、函授等方式提高专业水平。
八、护士的使命是体现护理工作的价值,促进人类健康;护士应与其他卫生保健人员合作,为提高整个社会及人类的健康水平而努力。
附2:
护士文明规范要求
在与患者交流时,态度和蔼,语言清晰,耐心听取患者的主诉和要求,尊重并尽可能满足患者和家属的合理需要。
碰到不懂的问题时,请患者谅解,待搞清楚后再回答。
严禁出现斥责患者或与患者争吵的现象。
一、接听电话
(一)电话铃响后,及时接听。
(二)道“您好”,并介绍自己的科室。
(三)询问对方找谁、有何事。
(四)向某人传呼电话时,应走到跟前轻声转达,不得大声喊叫。
(五)如所找的人不在,应礼貌告知对方其去向或询问对方是否需要转达留言,若对方方便,可记下电话者的姓名、事由。
(六)谈话结束时道“再见”,等对方挂机后再放下电话。
(七)态度耐心、和蔼、亲切。
(八)声调柔和、悦耳、热情。
(九)电话轻拿轻放。
二、与院内人员交往
(一)院内同事见面点头示意或主动打招呼问好。
(二)见到领导、检查人员、参观者、维修人员等到达科室,应热情接待,起身回答问话。
(三)使用“请”、“麻烦您”、“谢谢”、“对不起”、“打扰了”等礼貌用语。
(四)使用礼貌、尊敬、贴切的称呼。
(五)尊重对方,微笑待人,表情和善。
三、接待新入院患者
(一)起立、微笑、友善地迎接患者。
(二)道“您好”,做自我介绍。
(三)使用礼貌用语“请”,如:
“请您到这里测一下体重”。
(四)对患者称呼要恰当,如“先生”、“女士”、“同志”、“大爷”、“大妈”、“同学”、“小朋友”等。
(五)对体弱、老人、重症患者、幼童应予必要的搀扶或协助。
(六)热情引导患者,耐心介绍环境,送患者到床旁。
(七)需要向患者说明的规章制度,不要用说教及命令的语气,应客气地使患者接受,如“因为使用手机会干扰医疗仪器的正常运行,所以请您在病房内关闭您的手机。
”
四、送患者出院
(一)祝贺患者康复出院,语调热情、真诚。
如“您要出院了,我们真为您高兴。
出院后您要注意饮食和功能锻炼,希望您恢复得更好”。
(二)热情地请患者对护理工作提出批评、建议。
(三)如患者提出某些看法,应诚恳接受,并表示改进。
如:
“谢谢您的宝贵意见,我们会不断改进工作”。
(四)送患者到病房门口,微笑道别,并使用道别语,如:
“请慢走”、“保重”等。
五、接待急诊患者
(一)患者来就诊时,护士应及时、热情迎接,如:
“请问您哪里不舒服?
”。
(二)面对站立的患者应起立接待。
(三)耐心、明确地为患者指明就诊地点及方位,必要时护送患者。
(四)安慰患者及家属,如:
“您请坐,医生马上就来”、“请您别紧张,安静一下,我们马上送您到诊室”。
(五)急救车送来的患者,应立即推平车迎接患者,送至抢救室或诊室。
六、接待门诊患者
(一)开诊时先问好,如“大家好”、“大家早上好”、“大家下午好”、“患者及家属同志们早上好”等,并做必要的就诊说明。
(二)热情迎接患者,微笑服务,态度和蔼,如“请问您有什么问题?
”、“请问需要我帮助您做什么?
”
(三)回答患者问题简明、易懂;态度认真、耐心,如“很抱歉,今天患者比较多,请您到座位上等候,我会叫您”。
(四)为患者指路明确、具体。
如“请您先到收费处交费,再到化验室抽血”。
(五)如果不能回答或解决患者的问题,不要说“不知道”,应向患者指明到相关科室或部门询问或解决。
七、路遇患者或家属
(一)院内路上遇到患者或家属询问,不要流露出急躁、不耐烦的样子。
(二)停下脚步,耐心指引患者,方位准确。
(三)如不能解决患者的问题,使用文明用语,语气应委婉,如“对不起”、“真抱歉”、“请您再询问一下咨询台好吗?
”
类别--编号:
HL-012生效日期:
2010年5月
题目:
护理人员职业形象管理要求
一、护理人员应着淡妆上岗,精神饱满,礼貌用语,语言清晰,举止端庄大方,态度和蔼,作风严谨。
二、护士服装要保持干净、整洁、端庄,衣帽整齐。
三、鞋、帽、裤颜色统一。
冬季、春秋季穿长袖工作服。
夏季穿短袖工作服,配工作鞋,穿肤色袜,内衣领及裙边不外露。
四、头发前不过眉,后不过颈,不佩戴首饰,不染指甲,不佩戴有色眼镜及有色隐形眼镜。
五、工作时间佩戴胸牌,胸牌应别在左侧上胸部,不得反戴。
六、工作中应做到四轻:
走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻。
七、工作严肃认真,忠诚老实,不围坐聊天,坚守工作岗位,尽职尽责。
不在患者面前窃窃私语。
八、上班时间不做与工作无关的事情。
九、同志间团结互助,不发生口角,在病区内不大声喧哗。
十、上班时间举手投足应注意形态,遵守规范要求,注意个人形象。
类别--编号:
HL-013生效日期:
2010年5月
题目:
护理人员违章处理规定
一、护理人员违反医院及护理部各项规章制度和有关规定、因服务质量引起纠纷及投诉等均属违章行为。
二、发生违章行为后,本科护士长应将情况及时报护理部,当事人写出事情经过,以便护理部备案。
三、护理部对当事人的违章行为进行调查、核实,根据事件情节的严重程度,给予相应的处理,并对当事人进行批评教育。
四、当事人认真写出书面检查,在科内进行检查,护理部备案。
五、如因服务质量引起的投诉,应向投诉者道歉,取得患者谅解。
六、根据事件情节给予当事人经济处罚,扣罚额度按《医院经济管理方案》有关规定执行。
七、护士长组织科室人员,认真分析事件发生的原因,总结经验,接受教训,认真整改。
类别--编号:
HL-014生效日期:
2013年9月
题目:
护理人员紧急替代制度
一、护理部对全院护理人员实行动态管理,合理调配。
二、因工作繁忙而人员紧缺时,护士长在本科内进行调配,及时替代。
三、若本科内不能解决,由护士长汇报护理部进行全院调配,及时替代。
四、所调人员应具备相应的工作能力,能完成替代科室的各项工作任务,保证护理质量。
五、在夜间或节假日值班时,值班人员因特殊原因不能继续工作,或遇有疑难操作不能完成时,要立即向护士长或护理部汇报,及时顶替完成工作任务。
类别--编号:
HL-015生效日期:
2013年9月
题目:
护理档案管理制度
一、在护理部主任领导下,护理部干事负责本部门各类文件的收发、登记、催办及平时归卷。
保证归档资料的完整、齐全,并在案卷备考表上签字。
二、对医院各职能科室、临床各科室下发或送交的文件,按类别分类整理存放。
三、对各种文件办理完毕后,按照立卷要求,收集齐全,系统整理编目,经档案室审查后,按规定时间进行立卷,向档案室移交。
四、做好保密工作,防止档案遗失、泄露。
五、定期向主任汇报工作情况,遇到困难及重大问题,及时请示报告。
类别--编号:
HL-016生效日期:
2013年9月
题目:
护理人员职业安全与防护管理制度
一、为维护护理人员职业安全,有效预防工作中发生职业暴露感染疾病,应当加强预防与控制感染的防护工作。
二、对所有病源物质应当遵照标准预防原则采取防护措施。
三、护理人员在进行侵袭性诊疗护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤。
五、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。
禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
六、发生职业暴露后的处理措施:
(一)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。
(二)如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液
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