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问诊内容及步骤
一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史(女性)
一、一般情况:
包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。
意义:
1.对病人的诊治负责、便于随访
2.可以了解到某些与疾病相关的资料,作为诊断疾病的参考。
二、主诉:
病人就诊时最感痛苦的症状,体征及持续时间。
要求:
1.要抓准(病人的陈述往往主次不分)抓住疾病的主要症结,概括地加以叙述
2.要将主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等询问清楚,不能含糊、笼统。
记述主诉:
简明扼要,重点突出:
(不能使用诊断术语)
如:
1、发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。
2、心慌、胸闷、气短一个月,加重二天。
三、现病史:
指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。
(疾病的发生、发展、变化及治疗经过)
按如下顺序进行询问:
1.发病情况:
它包括发病时间的新久、发病原因或诱因,主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。
2.病变过程:
询问过程:
询问从发病到就诊这段时间内病情的变化,哪些症状加重或减轻,又出现了哪些新的症状或体征,疾病的发展有无规律性。
3.诊治情况:
就诊前曾做过何种诊断和治疗,作过哪些检查,诊断的依据是什么,治疗用药物等。
(治疗的效果及反应如何等)问现在症状也属于问现病史的内容,另节专门讨论。
四、既往史:
既往健康情况、患病情况:
以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系,以及对现在病的治疗应须注意的问题(某些药物过敏等)。
五、个人史
1、生活经历:
出生地、居住地、经历地等
2、职业与工作条件:
工种,劳动环境等,每天工作时间及工作年限。
3、生活习惯与嗜好:
烟酒、其他嗜好。
4、性格、精神情志
六、婚育史:
1、已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况
2、是否育有子女等。
(人工及自然流产、有无死胎情况)
七、家族史
双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况,特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病。
(对已死的直系亲属,应问明死亡原因与年龄)
八、月经史:
月经初潮的年龄、月经周期、行经天数,经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄。
记录格式如下:
行经期(天)
初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)
月经周期(天)
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