第六章护理中常用的心理干预技术.docx
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第六章护理中常用的心理干预技术
第六章护理中常用的心理干预技术
【学习目标】
1•掌握心理干预的概念;心理干预的原则;系统脱敏疗法的治疗步骤。
2•熟悉心理干预的注意事项;心理支持与疏导的基本技术;理性情绪疗法的治疗技术。
3.了解心理干预的种类及范围;行为训练的适应症。
第一节心理干预概述\
/一、心理干预的概念\
心理干预(psychologicalintervention)是指在心理学理论的指
导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或行为问题施加影响,使之发生朝向预期目标变化的过程。
随着护理心理学的发展,心理干预的内涵和范围正在变化和扩展。
第一,心理干预是各种心理学干预手段的总称,包括心理治疗、心理咨询、心理康复和心理危机干预等;第二,随着社会生活的发展和对心理服务需求的增长,心理干预的思想、策略已经逐渐深入到文化传播、公共卫生、保健、疾病控制等领域。
二、心理干预的种类及范围
(一)心理干预的种类
目前,心理干预的形式有:
针对普通人群进行教育促进健康;对心理障碍的高危人群进行预防性干预;运用心理治疗等手段对已经患有心理障碍的人进行临床干预。
1•健康促进是指通过宣传教育等手段使大众认识、了解什么是健康行为及适宜的生活方式。
健康促进可通过促进积极的行为模式来预防心理问题的发生,包含积极的心理健康、危险因素和保护因素等几个方面。
2•预防性干预针对高危人群采取降低危险因素和增强保护因素的措施,预防性干预有两种方式:
选择性干预和指导性干预。
(1)选择性预防干预:
是针对那些虽然还没有出现心理问题或障碍,但其发病的危险性比一般人群要高的人,如离婚家庭其子女患抑郁症、品行障碍等心理问题的危险性明显增高,因此应该针对这类家庭的成员实施预防性干预。
(2)指导性预防干预:
干预的对象是那些有轻微心理困扰的亚健康群体。
如在轻度抑郁情绪下,指导性预防干预效果较好,被干预者病程短、痛苦少,如果不及时干预有些被干预者可能转化为重度抑郁,届时病程长、对被干预者影响大而且干预费用和周期都会增多。
3.心理治疗(psychotherapy)也称精神治疗,是以相应的心理
学理论体系为指导,以良好的医患关系为桥梁,应用心理学的方法,影响或改变病人的认知、情绪及行为,调整个体与环境之间的平衡,从而达到治疗目的。
心理治疗是心理干预的重要手段之一,其应用的对象主要是那些已经发生了心理障碍的病人。
可以从以下几个方面深入理解心理治疗:
(1)心理治疗者是经过正规培训,掌握了一定的专业理论和技能的专业人员。
(2)心理治疗在实际操作过程中有较为严格的制度,如有环境优雅的治疗门诊、预约制度、签订治疗协议、会谈的时间限制和付费方式等。
(3)良好治疗关系的建立。
所谓治疗关系是指在治疗者与病人之间为达到治疗目的而建立的一种密切的、有感情交流的职业性帮助关系。
人本主义心理学家罗杰斯把治疗关系看作是被干预者改变和成长的原动力。
这种医患关系比临床其他领域中谈到的医患关系更具有特殊性和重要性。
与药物治疗不同,心理治疗是人帮助人、人影响人的活动,是治疗师与被干预者之间进行的人格碰撞,甚至有时候技术的应用都是次要的。
一种稳定、深刻、信赖的治疗关系是治疗有效的重要因素。
(4)心理治疗是通过引导病人对内心世界的探索、认识,适当的情绪宣泄和认知矫正,激起和维持其学习新经验和改变不良认知、行为的愿望,并促进其自我成长,从而转变痛苦的、适应不良的心理、行为,恢复健全的心理、生理和社会功能。
(二)心理干预的范围
心理干预范围非常广泛,普通群体、心理障碍的高危群体、已经患有心理障碍的群体都可以进行不同形式的心理干预。
1.综合医院临床各科的心理问题主要包括以下几个方面。
(1)急性疾病的病人:
此类病人的特点是起病较急,且一般病情较重,往往存在严重的焦虑、抑郁等心理反应,有时在给予临床医疗紧急处置的同时,需要进行一定的心理干预,例如给予精神支持疗法、松弛疗法等,以帮助病人认识疾病的性质,降低心理应激反应水平,增强治疗疾病的信心。
但有针对性的心理干预一般应在疾病得到控制以后进行。
(2)慢性疾病病人:
这类病人病程一般较长,由于无法全面康复以及长期病人角色的作用,往往存在较多的心理问题,并因此而导致疾病症状的复杂化,进一步影响了机体的康复过程。
心理支持治疗和行为治疗等手段往往对他们有很大的帮助,例如慢性疼痛病人的行为矫正治疗、康复疗养病人的集体支持治疗等。
(3)心身疾病病人:
心身疾病与心理社会因素密切相关,所以在治疗时可采用心理支持与疏导、认知调整和行为训练等方法进行心理干预。
2.精神科及相关的病人这是心理干预在临床医学中应用较早,也是较广泛的领域,包括各类神经症性障碍如神经衰弱、焦虑症、强迫症、恐惧症、癔症、疑病症等,以及其他精神科疾病如恢复期精神分裂症病人等。
3.各类行为问题各种不良行为的矫正,包括人格障碍、肥胖、烟瘾、酒瘾、口吃、行为障碍等,可选择使用认知行为矫正疗法、正强化法等各种行为疗法。
4•社会适应不良正常人在生活中有时也会遇到难以应对的心理社会压力,从而导致适应困难,出现自卑、自责、退缩、攻击、失眠等心理行为问题和躯体症状。
此时可使用某些心理疗法,例如支持疗法、应对技巧训练、环境控制、松弛训练、认知改变及危机干预等给予帮助。
5•其他问题儿童行为问题、神经性厌食症和神经性贪食症,精
神发育不全等,可通过心理支持、认知行为矫正等干预方式给予帮助。
三、心理干预的原则及注意事项
(一)心理干预的原则
心理干预是一项专业性很强的技术,能否达到干预目的受到很多因素的影响和制约。
因此,在实施心理干预中必须严格遵循以下心理干预的基本原则,否则将很难收到预期的效果。
1•良好的干预关系原则心理干预的成功与否,与心理干预者与干预对象是否建立了彼此信任、相互尊重的干预关系有关。
良好和谐的干预关系是心理干预的一个重要条件。
干预者只有通过对被干预者真诚一致、尊重、无条件的积极关注、通情、关心、支持的态度,才能建立彼此接纳、相互信任的干预关系,建立起被干预者对干预者的信任感和权威感。
只有建立了良好的干预关系,被干预者才能毫无保留的吐露自己的心理问题,为明确被干预者心理问题、设计和修正干预方案提供可靠的依据,才能使被干预者接受并反馈干预者暗示和建议,认真执行心理干预作业,增强心理康复的动机并配合干预者顺利完成心理干预。
心理干预中人际关系的特点表现在:
①单向性:
心理干预过程所关注的是被干预者的问题。
确立了干预关系以后,一切工作都是围绕被干预者的利益进行的。
②系统性:
心理干预有明确的对象与目的,干预者要采取一系列有计划、有针对性的措施帮助被干预者解决实际问题。
③正式性:
心理干预关系一旦建立,干预者的责任就是为被干预者提供帮助,而不能超出这个范围。
④时限性:
心理干预的目的一旦达到以后,这种关系便告结束。
如果以后出现新的问题,则重新开始新的干预关系。
2•发展性原则是指在心理干预过程中,干预者要以发展的眼光对待和处理被干预者的问题,不仅在问题的分析和本质的把握上,而且在问题的解决和效果的预测上都要具有发展的观念。
一方面,因为个体从出生到死亡,始终处在发展变化过程中,人的心理问题也是不断发展变化的。
所以在心理干预过程中,被干预者的需要、动机、态度、情绪、思维方式、对问题的看法、对事件后果的预测以及行为表现总是随着干预的进程不断发生变化。
如果干预者能用发展的眼光捕捉到被干预者细微的变化,因势利导或防患于未然,就会使干预进程向着好的方向顺利发展。
另一方面,干预者不要只看当前被干预者的种种不良行为或认知,要根据其阅历、兴趣、性格等个性特点为其将来发展思考探索,引导被干预者向着更高的理想、目标奋进。
即干预者不仅要发现并解决被干预者现在的问题,还要思考被干预者在未来发展道路上可能出现的问题并加以引导。
3•个性化原则指在心理干预过程中,干预者既要注意被干预者与同类问题的人的共同表现和一般规律,又不能忽视被干预者的具体情况,不能千篇一律地解决问题。
即每个心理干预方案都应具有它的特殊性。
由于每个人的经历、心理特征和所处环境不一样,即使有相同的问题,其表现形式也不一样,即使表现形式相似,干预方案也可能不同。
个性化原则要求干预者要根据被干预者不同的年龄、性别、人格特征、文化背景等采取不同的干预方法,因人、因时、因地、因事而宜,灵活地制定不同的干预方案。
4.中立性原则指干预者对干预中涉及的各类事件均应保持客观、中立的立场,不把个人的观点强加于被干预者。
如果在干预过程中,干预者以自己的价值取向作为考虑问题的参照点,就容易妨碍对事件判断的客观性,从而影响干预效果。
保持中立原则可以使干预者对被干预者的情况进行客观的分析,对其问题有正确的了解,提出公正的建议或意见。
5•综合性原则心理干预的综合性原则有两方面的含义:
一方面是因为人类疾病是生物、心理、社会诸因素作用的结果,所以在病因上要多方面、全方位的评估思考;在干预策略上也要采用心身综合的干预方法;另一方面是不同的心理干预手段各有其优点及不足,在干预实践中要灵活使用。
例如:
在干预初始阶段,主要任务是建立良好的干预关系,可以多采用人本主义的无条件的积极关注、通情等技术,在心理干预中根据被干预者的实际情况采用行为、认知、支持等不同的心理干预技术。
6.保密性原则这一原则要求干预者尊重被干预者的权利和隐私。
由于心理干预的特殊性和被干预者对干预者的高度信任,他们常常把自己从不被人知道的隐私暴露出来,这些隐私可能涉及到个人在社会中的名誉和前途,或牵扯到与其他人的利益和冲突,若得不到保护和尊重,会造成恶劣影响。
因此干预者要对被干预者负责,注意自己的言行。
例如不得将被干预者的具体材料公布于众等。
当然,对这一原则不能片面地、孤立地理解。
当被干预者极有可能出现自杀等极端行为时;当被干预者因刑事犯罪不敢自首而苦恼烦闷时;当年龄小的被干预者受到他人非法侵害而家人不知情时,干预者应将所掌握的信息及时告知有关部门或被干预者的父母及监护人。
总之,保密原则的前提是以被干预者利益为重的同时保护他人和社会的利益。
(二)心理干预的注意事项
在心理干预过程中,应该注意以下几个方面的问题。
1•认识心理干预的地位和作用心理干预的应用很广泛,但它不是万能的。
对于心因性功能性疾病,心理干预起主导作用;而对于一些急性疾病和躯体疾病,心理干预只起着辅助作用。
在临床工作中,对于大多数疾病,应提倡心身综合治疗。
2•取得被干预者的信任被干预者在信任干预者的前提下,才能提供真实、有效的信息,这对于准确掌握被干预者的心理动向,及时调整干预的步骤和方案至关重要。
3•恰当选择心理干预的适应症一般认为,被干预者求治动机越强,干预效果越好;心理社会因素对被干预者影响越大的,干预效果越好;文化水平较高的、领悟能力较强的,干预效果好;而智力低下,无自制力的人,不宜实施心理干预。
另外,具体的心理干预方法都有各自的适用范围、最佳适应症等,同时要注意心理干预者本人对不同心理干预技术方法的熟练程度,选择合适的干预方法。
4•心理干预者应注意自身的素质培养心理干预者应注意完善自己的个性,丰富自己的知识和经验,增强自己的情绪调控能力,锻炼自己的耐性,培养敏锐的感觉和观察能力。
还需具备各种知识,包括哲学、社会学、心理学、医学及各行各业常识。
心理干预者丰富的知识,良好的素质,不仅有利于与被干预者沟通交流,使心理干预得以顺利进行,而且也有利于被干预者产生遵医行为,增强干预信心。
5•要严守职业道德在心理干预中要保持中立态度,避免卷入被干预者的感情纠葛;对被干预者的病史、病情、特别是隐私应注意保密,充分尊重被干预者的人格;同时还应有通情等能力,与被干预者保持好干预关系,使心理干预顺利进行。
6•心理干预的环境要适宜心理干预的环境应适合单独会谈,要注意环境的安静、优雅和舒适。
/第二节护理工作中常用的心理干预技术\
一、心理支持与疏导
心理支持与疏导亦称一般性心理干预,是帮助近期遭遇疾病或心理社会压力过大无法自我调节的人。
原理是减轻心理应激引起的心身反应,以达到缓解症状、治愈疾病、促进健康的目的。
心理支持与疏导的基本技术有以下几种。
1.倾听倾听(attending)是心理支持的第一步,它不仅是了解情况的必要途径,也是建立良好的干预关系和为病人提供帮助的重要手段。
倾听并非仅仅是用耳朵听,更重要的是要用“心”去听,要设身处地地感受病人的体验。
倾听不仅要听病人通过言语、行为所表达出来的东西,还要听出病人在交谈中所省略的和没有表达出来的,甚至病人本人都没有意识到的心理问题。
因为病人的叙事方式,如在叙述人和事时所使用的词语、语气等,有时比事件本身更能反映出一个人的特点,所以倾听技术要求干预者注意病人的言行,注意他如何表达自己的问题,如何谈论自己及自己与他人的关系,以及对所遇问题如何做出反应。
还要注意病人在叙述时的犹豫停顿、语调变化以及伴随言语出现的各种表情、姿势、动作等,从而对言语做出更完整的判断。
倾听不单是听,还要注意思考,要及时而迅速地判断病人的谈话是否符合常理,是否符合逻辑。
比如,病人说,“我感觉活得没意思。
有一次我和丈夫因琐事吵架,我差点从楼上跳下去…”夫妻因琐事争吵就跳楼,这种事不合常理。
倾听最重要的是听出不合常理和逻辑的关键点在哪里。
另外,倾听不是被动地听,还要有参与,有适当的反应。
干预者常用某些简单的词、句子,比如“是的”、“噢”、“说下去”、“我明白了”等或像点头这样的简便动作促使病人把谈话继续下去。
在倾听过程中,干预者要以理解的心态去对待病人并以病人为参考框架,设身处地地体会和接受病人在问题发生时的感受,接纳他痛苦的情绪。
不要轻视病人的问题,因为病人的问题可能对大多数人来说不算什么,但却困扰着病人。
也不要干扰、转移病人的话题,急于下结论或做出道德性的判断。
干预者耐心的倾听可以帮助病人宣泄情绪。
当病人哭泣、指责,甚至谩骂,或者情绪激动地讲述自己的烦恼、委屈、焦虑和痛苦时,干预者要鼓励病人释放出不良情绪,对他的心情或某些失态表示理解。
当然,对病人过度或过分的反应也可做适当的引导或制止。
总之,干预者要把自己置于病人的位置,对病人的方方面面都有深刻、切实的设身处地地理解而不是表面、片面的了解。
倾听是治疗过程的一个核心技术,应安排充分的时间来探索病人的问题。
倾听是一个主动引导、积极思考、澄清问题、建立关系、参与帮助的过程。
好的心理干预者不在于讲多少,而在于听多少。
2.提问提问是心理支持最常用的方法。
但提问是需要技巧的,问题提得是否妥当,对于心理干预的效果有直接影响。
问题提得好,可以增进交流,促进心理干预关系;提得不好,会破坏交流,伤害心理干预关系。
通常提问方式有两种,一种是封闭式提问,另一种是开放式提问。
所谓封闭性提问,是被干预者可以用“是”、“否”等一两个字简短作答的提问。
它的作用是收集资料并加以条理化,获得特定的信息,澄清事实,缩小讨论范围,效率较高。
一般在问题探索阶段,已讨论了大量的事实后,利用这种技巧来补充、证实一些谈及的资料,比较节约时间。
或当谈话漫无边际,偏离主题时,用此技巧引导被干预者走入正题,中止其叙述。
封闭性提问通常使用“是不是”、
“对不对”、“要不要”、“有没有”等词,如“你是不是经常失眠?
”。
封闭性提问不宜过多使用,因为它会压制病人自我表达的愿望和积极
性,让病人置于被动状态,严重时会令病人感到压抑、有被讯问的感觉,直接影响或破坏干预关系。
因此,为了让病人参与其中,干预者要善于使用开放式提问。
使用开放式提问时被干预者通常不能用一两个字作答,而是引出一段解释、说明或补充材料。
开放式问题常以“什么”、“怎样”、“为什么”、“能不能”、“愿不愿意告诉我……”等形式发问。
不同的提问用词可导致不同的结果。
一般带“什么”的询问往往能获得一些事实、资料,女口:
“有什么事情困扰你吗?
”;
带“如何”的询问往往牵涉到某一件事的过程、次序或情绪性的事物。
如:
“你如何理解这件事?
”;“为什么”的询问则用于对原因的探讨,如:
“你为什么做事缺乏动力?
”;“愿不愿”、“能不能”起始的提问,可促进病人作自我剖析,如“能不能告诉我,你为什么不愿意提起童年的时光?
”
对被干预者的询问内容应是围绕各种心理症状展开的,首先询问存在的事实,然后问具体的情况,最后问产生的可能原因。
这样,往往就能得到一份较完整、客观、全面的病史资料了。
一般来说,开放式提问较封闭式提问更易被病人接受。
但开放式提问也要注意问句的方式、语气语调要循序进行,不然也可能使病人产生一种被询问、被窥探、被剖析的感觉从而产生抵抗。
\3.鼓励鼓励(encouragement)一方面是表达对病人的接受,
对其所谈的事情感兴趣,希望按此内容继续谈下去。
所用的技巧不外乎点头微笑,发出一些示意语或是说一些肯定、赞同的话,如“嗯”、
“好,继续讲”、“我理解”等。
另一方面干预者可以通过细致的观察,发现并具体指出病人的优点加以肯定,增强病人的自信心,引导病人学会自助。
4.释义释义(paraphrase)指将被干预者讲述的主要内容、思想进行综合、整理,再反馈给被干预者。
它的作用之一是检查干预者是否准确理解被干预者所说的话;作用之二是给被干预者传递一个信息:
干预者正专心听讲;作用之三是给被干预者再次审查自己的心理困扰的机会,并重新加以组织。
释义反应要掌握三个要领:
①认真注意被干预者的基本信息;②简明扼要地向被干预者复述概括的、系统化的信息;③观察被干预者的反应,客观地评估咨询中出现的肯定、否定或怀疑的反应。
5.情感反应情感反应(reflectionoffeeling)指用词句来表
达被干预者所谈到、所体验到的感受,即有选择地对其在会谈中的情绪内容予以注意和反应。
它的作用是澄清事件背后隐藏的情绪,推动对感受及相关内容的讨论,也有稳定被干预者在谈话时的情绪的作用。
干预者对被干预者的情感要作出准确的反应,关键在于要真正进入被干预者的内心世界,与其产生共鸣,这种情感反应有助于加强干预关系。
6.面质面质(confrontation)是对病人存在的矛盾当面提出质疑。
常见的矛盾有病人的言行不一、理想与现实行为不一致、前后言语不一致等。
面质的目的在于:
①协助病人对其感受、信念、行为及所处情境进行深入了解;②激励病人消除有意或无意的防御、掩饰心理,面对自己、面对现实并进行富有建设性的活动;③促进病人实现言语与行为、理想自我与现实自我的统一;④使病人知道自己潜在的能力、优势并善加利用。
虽然面质是一种必要的干预技术,但因其具有一定的威胁性,初学者在使用时务必谨慎,应在已经和病人建立了良好的干预关系之后进行。
干预者要根据具体情境,选择适当的用词、语气、态度。
需要指出的是,过分小心、害怕使用面质,对被干预者的成长不利,而过分使用,则可能伤害被干预者的情感,影响心理干预关系。
一般来说面质要与支持结合使用。
7.解释解释(interpretation)即依据某一理论、某些方面的科
学知识或个人经验对被干预者的问题、困扰、疑虑作出说明,从而使被干预者从一个新的、更全面的角度来审视自己和自己的问题并借助新的观念和思想加深对自身的行为、思想和情感的了解,产生领悟,促进改变。
解释是治疗技术中比较复杂的一种。
它要求干预者对不同文化水平、接受能力的被干预者做出能让被干预者接受并信服的解答。
要做到这一点,首先要了解被干预者的情况,准确把握;其次要明确、并科学掌握自己解释的内容;再者要把握对不同的被干预者,在什么时候,怎样解释才好。
运用解释技术应注意几点:
①要根据被干预者的实际情况,从理论的高度给予系统的分析和科学的解释,不要使解释过于表面化、经验化,缺乏说服力。
②要通俗易懂,根据被干预者的文化程度和认识水平,运用被干预者能理解的语言,予以恰当的解释,少用专业术语。
③要循序渐进,在被干预者经过一定帮助,有了足够的心理准备后,再用恰当的理论给予解释。
而且不能将被干预者不理解或有怀疑的解释强加给被干预者。
④解释既要注意科学性,又要考虑对被干预者的积极影响,尽可能的消除和减少消极影响,不要让被干预者因接受解释而背上更沉重的心理负担。
8.非言语性技巧心理支持除了言语表达以外,还有非言语交流。
非言语交流的途径包括:
身体姿态、肢体运动、目光接触、面部表情、皮肤接触、言语表情等。
干预者运用该技巧主要是以此影响被干预者并通过对被干预者的非言语行为的观察和分析获得有用的信息。
非言语行为通常伴随着言语内容一起出现,对言语起着加强和削弱的作用。
例如,声音所传递的信息与语言所表达的信息一致,则加强言语所传达的意思,反之则起削弱、否定的作用。
因此,干预者要学会辨别被干预者的言语表情,通过其声音的轻重缓急来判断其表达的错综复杂的思想和感情。
而且还要善于运用言语表情,强调自己所表述的内容以及情感。
作解释、指导时,应尽量保持平和的语气,中等的语速,给被干预者以稳重、自信、可靠的感觉。
作情感反应和情感表达时,应用与内容相吻合的情感语气。
干预者和被干预者双方对各自的非言语行为通常是不自觉的,因此更能传递真实信息。
比如干预者说“你刚才谈的问题我都理解”而他的眼睛却东张西望,这很难让被干预者相信干预者在听他说话。
干预者的非言语行为受其价值观、品德修养、信念等诸多因素影响,因此干预者要提高内在修养,改变平时的一些不良习惯动作,让自己的非言语行为对被干预者产生积极的影响。
被干预者的非言语行为也是干预者搜集信息的重要渠道,因此干预者要仔细观察被干预者的体态行为、面部表情、声音特征等,才能了解非言语行为的含义,准确把握被干预者的真实思想和感情。
二、认知调整与教育
认知调整与教育的主要技术是认知疗法(Cognitivetherapy)。
认知疗法是20世纪70年代在美国发展起来的一种新兴的心理治疗方法,治疗的关键在于纠正错误的认知过程和因此形成的错误观念。
认知理论认为,任何情绪和行为都有认知因素的参与,人类的一切有目的的行为和一般的情绪是由认知发动和维持的。
贝克的认知转变法和埃利斯的理性情绪疗法是比较著名的认知疗法。
(一)认知转变疗法
认知转变疗法就是矫正病人的不良认知。
贝克在研究抑郁症时发现,抑郁症病人普遍存在认知歪曲。
在病人的想象中,至少部分是对客观经验过分的、消极的理解,歪曲的认知与抑郁情绪有某种联系。
因此,贝克认为心理干预的重点应该是减轻或消除功能失调性活动,同时鼓励病人监察其内在因素,即引起其心理困扰的认知行为和情感因素,改变其不良认知模式。
1•不良认知的常见形式贝克认为在人类的认知活动中,导致不良认知的常见形式有5种:
①任意推断:
证据不足时草率下结论;②选择概括:
不了解全面,以偏概全;③过度引申:
过度泛化,任意扩大事件的外延;④夸大或缩小:
对客观事件的意义作歪曲评价;⑤全或无思维:
把生活看成非此即彼的单色世界,要么全对,要么全错,没有中间状态。
如抑郁症病人由于出现逻辑判断错误,稍受挫折就将自己看得一无是处,从而自卑、悲观、消极而导致抑郁。
2.矫正不良认知的方法贝克于1985年概括了5种具体的矫正不良认知的方法。
(1)识别自动性思维:
自动性思维是介于外部事件以及个体对事件的不良情绪反应之间的那些思维,多数病人不能意识到。
心理干预中首先要求病人学会识别自动性思维,尤其是在不良情况
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