中意人寿员工每日健康情况上报.docx
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中意人寿员工每日健康情况上报.docx
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中意人寿员工每日健康情况上报
中意人寿员工每日健康情况上报-湖北省分公司
1.姓名[填空题]*
_________________________________
2.员工类别[单选题]*
○内勤员工
○合同制销售人员
○劳务派遣人员
○劳务外包人员
3.所在部门[单选题]*
○总经理办公室
○个人营销业务部
○银行保险业务部
○团险事业部
○关联业务部
○精算部
○财务部
○风险管理部
○运作部
○信息科技部
○人力资源部
○法律合规部
○合规风控部(虚拟)
○企业发展部
○审计监察部
○企业服务部
○经代业务部
○资产管理中心
○网电业务部
○市场部
○培训部
4.居住房屋[单选题]*
○自有房屋
○租赁房屋(个人居住)
○租赁房屋(合租)
○借住房屋(个人居住)
○借住房屋(合租)
○集体宿舍(外包公司提供)
5.今日体温(℃)[填空题]*
_________________________________
6.所在地[单选题]*
○工作驻地
○非工作驻地(湖北省内)
○非工作驻地(其他城市)
工作驻地[单选题]*
○武汉
○荆门
所在城市[填空题]*
_________________________________
详细地址[填空题]*
_________________________________
城市名称[填空题]*
_________________________________
详细地址[填空题]*
_________________________________
到达时间[填空题]*
_________________________________
预计返回时间[填空题]*
_________________________________
未返回驻地原因[填空题]*
_________________________________
7.本人在14天内有疫区接触[单选题]*
疫区接触指非疫区人员进入疫区后离开、途经疫区或与疫区人员有密切接触
14天内是指填报当日前14天至填报当日,不含填报当日
○是
○否
接触类型[单选题]*
○进入疫区后离开
○途经疫区(在疫区有停留)
○与疫区人员有密切接触
进入时间[填空题]*
_________________________________
进入地区[填空题]*
_________________________________
详细地址[填空题]*
_________________________________
进入事由[填空题]*
_________________________________
离开时间[填空题]*
_________________________________
进入时长(天)[填空题]*
_________________________________
进入疫区详细描述[填空题]*
_________________________________
途经时间[填空题]*
_________________________________
行程起点[填空题]*
_________________________________
行程终点[填空题]*
_________________________________
途经地点[填空题]*
_________________________________
交通工具[单选题]*
○火车
○飞机
○长途汽车
○自驾
○其他
车次/班次[填空题]*
_________________________________
接触时间[填空题]*
_________________________________
接触地点[填空题]*
_________________________________
详细地址[填空题]*
_________________________________
与接触人关系[单选题]*
○父母(配偶的父母)
○配偶
○子女(子女的配偶)
○其他亲戚
○室友
○同事
○家政
○朋友
○陌生人
接触情况详细描述[填空题]*
_________________________________
接触人现身体状况[单选题]*
○正常
○异常
异常情况详细说明[填空题]*
_________________________________
8.本人在14天内有病例接触[单选题]*
○是
○否
病例与本人关系[单选题]*
○父母(配偶的父母)
○配偶
○子女(子女的配偶)
○其他亲戚
○室友
○同事
○家政
○朋友
○陌生人
病例确认日期[填空题]*
_________________________________
病例类型[单选题]*
○确诊
○疑似
病例现况[单选题]*
○治愈
○轻症
○重症
○危重症
○死亡
○不详
接触方式[单选题]*
○同乘交通工具
○共同生活
○共同就餐娱乐
○其他密闭空间
乘坐时间[填空题]*
_________________________________
交通工具[单选题]*
○飞机
○火车
○长途汽车
○自驾
○其他
车次/班次[填空题]*
_________________________________
房屋地址(具体到门牌号)[填空题]*
_________________________________
就餐娱乐地点[填空题]*
_________________________________
接触地点[填空题]*
_________________________________
接触事由及情况说明[填空题]*
_________________________________
9.本人计划在14天内进(返)京[单选题]*
14天内是指填报当日前14天至填报当日,不含填报当日
进(返)京包括途径北京,且在北京有停留,含中转、短暂停留等
○是
○否
进(返)京理由[单选题]*
○返回工作驻地
○因公出差
○个人休假
○其他
拟进(返)京时间[填空题]*
_________________________________
是否计划再次离京[单选题]*
○是
○否
计划离京时间[填空题]*
_________________________________
进(返)京后住所[单选题]*
○自有房屋
○租赁房屋
○借住房屋
○集体宿舍
○酒店
○无
具体居住地址(具体到门牌号)[填空题]*
_________________________________
进(返)京是否通过审批[单选题]*
○是
○否
特别提示:
未通过审批禁止进(返)京[单选题]*
○确认
10. 本人身体异常[单选题]*
○是
○否
异常持续时间(天)[填空题]*
_________________________________
异常情况[多选题]*
□体温高于37.3度
□咳嗽
□腹泻
□头疼感冒症状
□其他
异常情况具体说明[填空题]*
_________________________________
本人居住具体地址[填空题]*
_________________________________
11.本人的密切接触者在14天内有疫区接触[单选题]*
密切接触者至少包含近距离接触共同生活或共同就餐娱乐的家属、家政、室友或共事的同事等
14天内是指填报当日前14天至填报当日,不含填报当日
○是
○否
本人与密切接触者的关系[单选题]*
○父母(配偶的父母)
○配偶
○子女(子女的配偶)
○其他亲戚
○室友
○同事
○家政
○朋友
○陌生人
本人与密切接触者的接触方式[单选题]*
○共同生活
○短暂接触
短暂接触的时间[填空题]*
_________________________________
短暂接触描述[填空题]*
_________________________________
密切接触者与疫区的接触类型[单选题]*
○进入疫区后离开
○途经疫区(在疫区有停留)
○与疫区人员有密切接触
进入时间[填空题]*
_________________________________
进入地区[填空题]*
_________________________________
详细地址[填空题]*
_________________________________
进入事由[填空题]*
_________________________________
离开时间[填空题]*
_________________________________
进入时长(天)[填空题]*
_________________________________
进入疫区详细描述[填空题]*
_________________________________
途经时间[填空题]*
_________________________________
行程起点[填空题]*
_________________________________
行程终点[填空题]*
_________________________________
途经地点[填空题]*
_________________________________
交通工具[单选题]*
○火车
○飞机
○长途汽车
○自驾
○其他
车次/班次[填空题]*
_________________________________
接触时间[填空题]*
_________________________________
接触地点[填空题]*
_________________________________
详细地址[填空题]*
_________________________________
与接触人关系[单选题]*
○父母(配偶的父母)
○配偶
○子女(子女的配偶)
○其他亲戚
○室友
○同事
○家政
○朋友
○陌生人
接触情况详细描述[填空题]*
_________________________________
接触人现身体状况[单选题]*
○正常
○异常
异常情况详细说明[填空题]*
_________________________________
12.本人的密切接触者在14天内有病例接触[单选题]*
密切接触者至少包含近距离接触共同生活或共同就餐娱乐的家属、家政、室友或共事的同事等
14天内是指填报当日前14天至填报当日,不含填报当日
○是
○否
本人与密切接触者关系[单选题]*
○父母(配偶的父母)
○配偶
○子女(子女的配偶)
○其他亲戚
○室友
○同事
○家政
○朋友
○陌生人
本人与密切接触者的接触方式[单选题]*
○共同生活
○短暂接触
短暂接触的时间[填空题]*
_________________________________
短暂接触描述[填空题]*
_________________________________
密切接触者与病例的关系[单选题]*
○父母(配偶的父母)
○配偶
○子女(子女的配偶)
○其他亲戚
○室友
○同事
○家政
○朋友
○陌生人
病例确认日期[填空题]*
_________________________________
病例类型[单选题]*
○确诊
○疑似
病例现况[单选题]*
○治愈
○轻症
○重症
○死亡
○不详
接触方式[单选题]*
○同乘交通工具
○共同生活
○共同就餐娱乐
○其他密闭空间
乘坐时间[填空题]*
_________________________________
交通工具[单选题]*
○飞机
○火车
○长途汽车
○自驾
○其他
车次/班次[填空题]*
_________________________________
房屋地址(具体到门牌号)[填空题]*
_________________________________
就餐娱乐地点[填空题]*
_________________________________
接触地点[填空题]*
_________________________________
接触事由及情况说明[填空题]*
_________________________________
13.本人的家属、家政、室友自外地返回本人现所在地未过隔离期[单选题]*
隔离期指按照当地要求,需要进行隔离的时间
○是
○否
与本人的关系[单选题]*
○父母(配偶的父母)
○配偶
○子女(子女的配偶)
○其他亲戚
○室友
○家政
○朋友
返京时间[填空题]*
_________________________________
出发地[单选题]*
○境内
○境外
出发城市[填空题]*
_________________________________
出发及中转国家及城市[填空题]*
_________________________________
14.本人的家属、家政计划14天内进(返)京[单选题]*
14天内是指填报当日后14天,不含填报当日
进(返)京包括途径北京,且在北京有停留,含中转、短暂停留等
○是
○否
与本人的关系[单选题]*
○父母(配偶的父母)
○配偶
○子女(子女的配偶)
○其他亲戚
○家政
○朋友
拟进(返)京理由[单选题]*
○返回工作驻地
○因公出差
○探亲
○其他
其他请说明[填空题]*
_________________________________
拟进(返)京时间[填空题]*
_________________________________
出发地[单选题]*
○境内
○境外
出发城市[填空题]*
_________________________________
出发及中转国家及城市[填空题]*
_________________________________
是否计划再次离京[单选题]*
○是
○否
计划离京时间[填空题]*
_________________________________
计划前往地(国家及城市)[填空题]*
_________________________________
是否通过审批[单选题]*
○是
○否
特别提示:
未通过审批禁止进(返)京[单选题]*
○确认
15.本人的亲属、家政、室友身体异常[单选题]*
○是
○否
与本人的关系[单选题]*
○父母(配偶的父母)
○配偶
○子女(子女的配偶)
○其他亲戚
○室友
○家政
○朋友
异常开始时间[填空题]*
_________________________________
异常持续时间(天)[填空题]*
_________________________________
异常情况[多选题]*
□3日内体温高于37.3度
□咳嗽且腹泻
□其他
异常具体描述[填空题]*
_________________________________
具体居住地址[填空题]*
_________________________________
16.本人在隔离或观察期中[单选题]*
包括本人及密切接触者疫区接触、病例接触、身体异常、政府规定的返程观察期或居住小区封闭等原因而进行的隔离
○是
○否
隔离原因 [单选题]*
○本人接触病例
○本人未过隔离期
○本人身体异常
○密切接触者接触疫区
○密切接触者接触病例
○共同生活者未过隔离期
○共同生活者身体异常
○居住小区封闭
○其他
其他请说明[填空题]*
_________________________________
封闭小区地址[填空题]*
_________________________________
小区封闭原因[填空题]*
_________________________________
隔离地点[单选题]*
○自住房屋
○租赁房屋
○借住房屋
○集体宿舍
○政府强制地点
○酒店
○其他
其他地点说明[填空题]*
_________________________________
隔离具体地址[填空题]*
_________________________________
有无家人照顾[单选题]*
○有
○无
预计隔离结束时间[填空题]
无确切时间可不填
_________________________________
17.按照北京市有关规定,任何单位、任何个人不得擅自前往湖北接人进京,不得擅自前往其他地方接离鄂人员进京,不得擅自接全国确诊病例、疑似病例、发热症状患者、密切接触者等4类人员进京。
[单选题]*
○确认
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