漯河市老年人养老需求调研问卷.docx
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漯河市老年人养老需求调研问卷
漯河市老年人养老需求调研问卷1
A 基本情况
A1.您的姓名[填空题]*
_________________________________
A2.您的性别[单选题]*
○1.男
○2.女
A3.您的出生年月:
_________年______月[填空题]*
A4.您的户籍类型是:
[单选题]*
○1.农业
○2.非农业
A5.您所在社区的类别是:
[单选题]*
○1.城市社区
○2.农村社区
○3.城中村社区
○4.城乡结合部
○5.镇区
A6.您的政治面貌:
[单选题]*
○1.中共党员
○2.民主党派
○3.群众
A7.您的文化程度:
[单选题]*
○1.未上过学
○2.小学
○3.初中
○4.高中/中专/职高
○5.大学专科
○6.本科及以上
B家庭及居住情况
B1.您的婚姻状况:
[单选题]*
○1.已婚,有配偶
○2.丧偶
○3.离婚
○4.从未结婚
B2.您的居住情况:
[单选题]*
○1.与配偶同住
○2.与子女同住
○3.与孙辈同住
○4.与保姆等照料者同住
○5.一个人居住
○6.其他(请说明)_________________
B3.您的子女数量:
[单选题]*
○1.0
○2.1
○3.2
○4.3
○5.4
○6.5个及以上
B4.您多久和子女见面一次:
[单选题]*
○1.每天
○2.每周至少一次
○3.每月至少一次
○4.每半年至少一次
○5.每年至少一次
○6.几乎没有
B5.您愿意和子女长期一起生活吗?
[单选题]*
○1.愿意
○2.不愿意
○3.看情况
B6.您现在帮子女做以下事情吗?
(可多选,并按优先级排序)[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.照看家
[]2.做家务
[]3.做农活
[]4.照看(外)孙子女
[]5.其他(请说明)
[]6.都没有
C健康状况
C1.您每周锻炼几次:
[单选题]*
○1.从不锻炼
○2.不到一次
○3.一至二次
○4.三至五次
○5.六次及以上
C2.您现在使用哪些辅具用品(可多选,并按优先级排序)[单选题]*
○1.老花镜
○2.助听器
○3.假牙
○4.拐杖
○5.轮椅、助行器
○6.成人纸尿裤/护理垫
○7.智能穿戴用品
○8.按摩器具
○9.护理床
○10.其他(请说明)_________________
○11.都没有
C3.今年以来,您是否跌倒过:
[单选题]*
○1.是,跌倒次数为_________________
○2.否
C4.您是否会定期体检:
[单选题]*
○1.一年一次
○2.半年一次
○3.一月一次
○4.不会去
○5.其他_________________
C5.您患有下列慢性疾病吗?
(可多选,并按优先级排序)[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.白内障/青光眼
[]2.高血压
[]3.糖尿病
[]4.心脑血管疾病(冠心病/心绞痛/脑卒中等)
[]5.胃病
[]6.骨关节病(骨质疏松/关节炎/风湿/椎间盘疾病等)
[]7.慢性肺部疾病(慢阻肺/气管炎/肺气肿等)
[]8.哮喘
[]9.恶性肿瘤
[]10.生殖系统疾病
[]11.其他慢性病(请说明)
[]12.都没有
C6.目前您是否定期取药?
(如选②直接进入第C8)[单选题]*
○1.是
○2.否(请跳至第21题)
C7.您定期取药的地点是?
[单选题]*
○1.社区医院
○2.乡镇卫生院
○3.市三甲医院
○4.其他_________________
C8.您享受哪些医疗保障待遇?
(可多选)[多选题]*
□1.城镇职工基本医疗保险
□2.城镇居民基本医疗保险
□3.新型农村合作医疗保险
□4.城乡居民大病保险
□5.职工大额医疗补助
□6.公费医疗
□7.其他(请说明)_________________
□8.都没有
C9.您觉得自己的身体状况:
[单选题]*
○1.能力完好
○2.轻度失能
○3.中度失能
○4.重度失能
D经济状况与养老政策享受情况
D1.您现在是否已经办理了离退休手续?
(若选择②③,直接进入D3)[单选题]*
○1.是
○2.否(请跳至第25题)
○3.不适用(从未有过正式工作)(请跳至第25题)
D2.您离退休前的工作单位属于什么性质?
[单选题]*
○1.党政机关
○2.事业单位
○3.国有企业
○4.集体企业
○5.私营企业
○6.三资企业
○7.部队
○8.农村集体
○9.其他(请说明)_________________
D3.您平时是否有兼职?
[单选题]*
○1.是
○2.否
D4.您现在还在从事有收入的工作吗?
[单选题]*
○1.是
○2.否
D5.您现在每月收入大概有多少?
[单选题]*
○1.1000元及以下
○2.1000-2000元
○3.2001-3000元
○4.3001-5000元
○5.5001-8000元
○6.8000元及以上
D6.您每月主要的收入来源是:
(可多选,并按优先级排序)[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.养老金(离退休金)
[]2.职业/企业年金
[]3.高龄津贴
[]4.护理补贴
[]5.商业养老保险金
[]6.养老服务补贴
[]7.最低生活保障金
[]8.子女定期给
[]9.其他(请说明)
D7.您每月支出大概有多少?
[单选题]*
○1.1000元及以下
○2.1001-2000元
○3.2001-3000元
○4.3001-5000元
○5.5001-8000元
○6.8000元及以上
D8.您每月支出费用排序(按照由高到底排列)[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.日常生活(水电燃气、电话网络)
[]2.医药费
[]3.护理费
[]4.(外)孙子女花销
[]5.购物
[]6.个人提升
[]7.旅游
[]8.其他(请说明)
D9.您享受哪些老年福利政策?
(可多选)[多选题]*
□1.高龄津贴
□2.低保、特困老年人补助
□3.特殊困难家庭老年人居家适老化改造
□4.独居老年人探访服务
E养老难题
E1.您是否有以下养老难题?
【可多选,并按优先级排序】(如选⑧直接进入F部分)[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.生活照料困难
[]2.就医困难
[]3.出行困难
[]4.用餐困难
[]5.智能化产品使用困难
[]6.心理孤独、消极情绪困扰
[]7.其他(请说明)
[]8.以上都没有
E2.在生活照料方面,您面临哪些难题?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.个人/配偶身体机能退化,无法自行/相互照料
[]2.子女不在身边,缺少子女照料
[]3.子女不承担赡养义务
[]4.没有保姆、护工、小时工等照料人员
[]5.无法独立完成洗澡、如厕
[]6.其他(请说明)
[]7.以上都没有
E3.在就医方面,您面临哪些难题?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.排队时间长
[]2.手续繁琐
[]3.无障碍设施不健全
[]4.不能及时住院
[]5.收费太高
[]6.其他(请说明)
[]7.以上都没有
E4.在出行方面,您面临哪些难题?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.腿脚不方便、身体机能受损
[]2.未加装电梯,上下楼不便
[]3.交通工具不便,校内没有摆渡车
[]4.夜间照明设施不足
[]5.其他(请说明)
[]6.以上都没有
E5.在用餐方面,您面临哪些难题?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.无法独立步行至食堂或步行时间太长
[]2.没有他人帮忙照料用餐
[]3.没有老年人专用窗口
[]4.其他(请说明)
[]5.以上都没有
E6.在智能化产品使用方面,您面临哪些难题?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.操作困难、繁琐
[]2.设计不够适老化
[]3.性价比不高
[]4.其他(请说明)
[]5.以上都没有
F养老需求
F1.目前您是否需要别人照料护理?
[单选题]*
○1.需要
○2.不需要
F2.目前您需要哪些养老服务?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.居家照料类
[]2.医疗护理类
[]3.居家安全类
[]4.精神慰藉类
[]5.休闲娱乐类
[]6.机构养老服务
[]7.其他(请说明)
[]8.以上都不需要
F3.居家照料方面,您需要哪些服务?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.日常起居照料(穿衣、洗漱修饰、个人清洁、助浴)
[]2.膳食服务(做饭助餐)
[]3.家居环境清洁卫生(家政服务)
[]4.委托服务(代买药品、代购物品等代办事项)
[]5.洗涤服务(洗衣)
[]6.日间托老、小时工看护
[]7.家庭适老化改造
[]8.其他(请说明)
[]9.以上都不需要
F4.医疗护理方面,您需要哪些服务?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.专业医护人员上门换药、翻身、吸痰等护理服务
[]2.家庭医生以及健康监测
[]3.签约家庭病床(包括护理床配置)
[]4.康复服务(包括辅具配置)
[]5.预防保健及健康咨询宣传、讲座
[]6.紧急援助
[]7.其他(请说明)
[]8.以上都不需要
F5.居家安全方面,您需要哪些服务?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.安装安全防护措施
[]2.远程安全监护
[]3.紧急呼叫警报
[]4.水、电、气安全感应
[]5.其他(请说明)
[]6.以上都不需要
F6.您平时生活中是否希望有人陪伴?
[单选题]*
○1.需要
○2.偶尔需要
○3.不需要
F7.精神慰籍方面,您需要哪些服务?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.定期探访
[]2.陪同聊天散步
[]3.不良情绪疏导
[]4.以上都不需要
F8.如果身体允许,您是否愿意参与社会活动?
[单选题]*
○1.愿意
○2.无所谓
○3.不愿意
F9.您最希望参加的社会活动是什么?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.楼门组长工作
[]2.管理小组(党支部)工作
[]3.青少年教育
[]4.社区志愿服务等公益活动
[]5.家务和照顾下一代
[]6.老年大学教学或其他服务工作
[]7.其他(请说明)
F10.休闲娱乐方面,您需要哪些服务?
【可多选,并按优先级排序】[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.摄影、书画、参观等
[]2.健身、体育活动
[]3.外出旅游
[]4.唱歌、舞蹈等
[]5.棋类休闲项目
[]6.刷微信
[]7.刷微博
[]8.拍抖音、vlog
[]9.其他(请说明)
F11.如果未来需要照料,你会选择哪种方式?
[单选题]*
○1.居家由配偶、子女或其他亲属照护
○2.居家保姆护工照护
○3.社区养老
○4.入住养老机构
○5.暂未考虑
F12.您对社区(村)养老服务工作开展有哪些建议?
[填空题]
_________________________________
F13.您对完善漯河市养老服务政策有哪些建议?
[填空题]
_________________________________
C2.您现在使用哪些辅具用品(可多选,并按优先级排序):
[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]1.老花镜
[]2.助听器
[]3.假牙
[]4.拐杖
[]5.轮椅、助行器
[]6.成人纸尿裤/护理垫
[]7.智能穿戴用品
[]8.按摩器具
[]9.护理床
[]10.其他(请说明)
[]11.都没有
标题[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]选项258
[]选项259
[]选项260
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