食品经营销售延续申请表定稿1224.docx
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食品经营销售延续申请表定稿1224.docx
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食品经营销售延续申请表定稿1224
NO:
《食品经营许可证》(食品销售经营者)
延续申请书
经营者名称(盖章或签字):
申请日期:
年月日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承
担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对
申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑
色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1.请在填写前认真阅读填写说明,严格按照要求填写。
2.本申请书由申请人填写。
可用钢笔或签字笔填写或打印,字迹清晰、工整,不得有涂改现象。
3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。
4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。
5.食品经营者基本信息按实际情况填写,布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报,如有变化的,另附变化情况说明材料。
6.如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
附申报资料
资料名称
1.食品经营许可延续申需请表
2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
3.食品经营许可证正、副本原件
4.经营条件是否发生变化的声明
5.与延续食品经营许可事项有关的其他材料
6.《授权委托书》(申请人委托代理人提出许可申请时提交)
《食品经营许可证》(食品销售经营者)延续申请表
原核准内容
经营者名称
社会信用代码
(证件号码)
住所
省市县乡(镇/街道)村(路)门牌号码
经营场所
省市县乡(镇/街道)村(路)门牌号码
外设仓库地址(如有)
省市县乡(镇/街道)村(路)门牌号码
主体业态
□食品销售经营者
备注:
1.是否含网络经营:
□是,□否;如开展网络经营,请填写:
网站
地址,并上传或粘贴网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:
□是,□否;
2.利用自动售货设备从事食品销售:
□是,□否。
3.经营形式:
□食品批发商(□一级批发、□其他)
是否含酒类批发:
□是,□否;是否酒类专业:
□是,□否;
□零售商(□统一配送、□其他)
□食杂店(经营场所面积50平米以下的零售商)
□食品自动售货销售商
□网络食品销售商
经营项目
1.□预包装食品销售
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
是否含冷藏乳制品销售:
□是,□否;
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
2.□散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售
备注:
如申请散装食品销售,还应判定散装熟食销售:
□是,□否;
如申请自制饮品制售,还应判定自酿酒销售:
□是,□否。
有效期至
年月日
发证机关
食品经营者基本信息
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其他
布局流程、设施设备等内容有无变化
□无□有(另附变化情况说明材料)
延续信息
许可证延续期限
年月
保证申明
申请人承诺:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与
原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切
后果。
申请人签字(盖章):
委托代理人签字:
年月日年月日
(网站截图粘贴处)
法定代表人(负责人)情况登记表
姓名
联系方式
证件类型
证件号
法定代表人(负责人)签字:
年月日
备注:
食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。
也没有因食品安全犯罪被处以有期徒刑以上刑罚的情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年月日
(身份证件复印件粘贴处)
食品安全管理人员情况登记表
姓名
证件类型
证件号
联系方式
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。
也没有因食品安全犯罪被处以有期徒刑以上刑罚的情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年月日
食品安全主要设施设备登记表
主要设施设备
序号
设备名称
是否具备
备注
1
冷藏
□有□无
2
冷冻
□有□无
3
消毒
□有□无
4
更衣
□有□无
5
盥洗
□有□无
6
采光
□有□无
7
照明
□有□无
8
通风
□有□无
9
防腐
□有□无
10
防尘
□有□无
11
防蝇
□有□无
12
防鼠
□有□无
13
防虫
□有□无
14
洗涤
□有□无
15
处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施
□有□无
16
其他设备或者设施
□有□无
17
其他设备或者设施
□有□无
18
其他设备或者设施
□有□无
19
其他设备或者设施
□有□无
20
其他设备或者设施
□有□无
21
其他设备或者设施
□有□无
22
其他设备或者设施
□有□无
23
其他设备或者设施
□有□无
24
其他设备或者设施
□有□无
25
其他设备或者设施
□有□无
26
其他设备或者设施
□有□无
27
其他设备或者设施
□有□无
28
其他设备或者设施
□有□无
29
其他设备或者设施
□有□无
30
其他设备或者设施
□有□无
31
其他设备或者设施
□有□无
32
其他设备或者设施
□有□无
33
其他设备或者设施
□有□无
34
其他设备或者设施
□有□无
35
其他设备或者设施
□有□无
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签名):
法定代表人(负责人或业主)(签名):
年月日
委托书
兹委托(代理或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明)
委托的期限:
自年月日至年月日
委托代理人签字:
委托代理人联系方式:
固定电话
移动电话
其他联系方式
委托人签字或加盖公章:
年月日
备注:
1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
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- 食品 经营 销售 延续 申请表 定稿 1224
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