消化性溃疡.ppt
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消化性溃疡.ppt
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第二章消化性溃疡,病人,女,45岁,反复中上腹疼痛三年余,疼痛呈烧灼感,常有午夜痛,进食后疼痛能缓解。
近日来症状加重。
检查:
生命体征无异常。
上腹部有压痛。
纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿,球腔变形变小,前壁近大弯处有一椭圆形溃疡,边缘光滑,表面覆盖厚白苔,周围粘膜明显水肿。
初步诊断为十二指肠溃疡。
病例导入,结合上述病例请思考该病人:
1、为什么诊断该病人是十二指肠溃疡?
2、确诊的方法是什么?
3、如何治疗?
病例导入,概述,消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU),GU好发部位是胃角和胃小弯,DU好发部位是十二指肠球部。
流行病学全球性多发病,10%一生中患病DU较GU多见,31DU好发于青壮年,GU迟10年秋冬和冬春之交好发,一.病因和发病机制,正常情况防御因素和侵袭因素处于平衡状态,防御因素,黏液、碳酸氢盐、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等。
侵袭因素,胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体消炎药、胆盐、胰酶、乙醇等。
保护因素粘膜屏障粘液HCO3-屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子,损害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶,溃疡发病决定于防御因素和侵袭因素失平衡,侵袭因素防御因素消化性溃疡,消化性溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。
1.幽门螺杆菌感染2.使用非甾体消炎药3.前列腺素减少4.血液循环障碍5.遗传/气候/吸烟/辛辣食物/精神1.胃酸分泌过多/胃蛋白酶活性增加2.幽门螺杆菌感染(促胃液素增加),防御因素下降患GU,侵袭因素增强患DU,二.临床表现,慢性周期性节律性上腹部疼痛,数月数年反复发作,发作与缓解交替.常在秋冬或冬春之交发作,GU餐后1小时内痛.DU空腹痛/夜间痛,进食缓解.,性质和部位,1、症状:
腹痛特点,其他症状:
反酸、嗳气、呕吐、食欲减退等消化不良的症状。
2、体征:
发作时剑突下或剑突下偏右可有固定而局限的压痛点,3、特殊类型的消化性溃疡,
(1)无症状性溃疡:
约15%,老年人和服用NSAIDs者多见。
(2)复合性溃疡:
胃和十二指肠同时发生的溃疡,多数是十二指肠的发生在先,胃溃疡在后。
幽门梗阻发生率较高,出血的发生率高达30%50%。
(3)球后溃疡:
约占消化性溃疡的5%,发生于十二指肠球部以下的溃疡。
球后溃疡夜间痛及背部放射痛多见,疗效差、易并发出血及漏诊。
3、特殊类型的消化性溃疡,(4)幽门管溃疡:
较为少见,常伴胃酸分泌过高。
其主要表现有:
餐后立即出现中上腹疼痛,其程度较为剧烈而无节律性,并可使病人惧食,制酸药物可使腹痛缓解;好发呕吐,呕吐后疼痛随即缓解。
腹痛、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。
此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。
(5)巨大溃疡:
溃疡的直径超过2cm者,并非都属于恶性。
疼痛常不典型,往往不能为抗酸药所完全缓解。
呕吐与体重减轻明显,易发生出血、穿孔等并发症。
4、常见并发症上消化道出血:
最常见DUGU穿孔:
最危急:
腹膜刺激症状幽门梗阻:
腹胀痛,呕吐物为发酵宿食,吐后腹胀有所缓解癌变:
内科治疗无效,OB持续(+),疼痛规律改变;胃酸缺乏者、DU极少癌变,三、辅助检查,1、胃镜和胃粘膜活组织检查:
是确诊消化性溃疡的首选检查方法、最有价值的方法。
内镜下,消化性溃疡边缘光滑,底部有灰白色渗出物,溃疡周围粘膜充血、水肿。
胃溃疡,球部溃疡,胃溃疡出血,2、X线检查:
胃肠钡餐可见龛影,确诊3、隐血试验:
隐血试验阳性提示溃疡有活动,如GU病人持续阳性,应怀疑有癌变的可能。
4、HP检测:
常为阳性,四、诊断与鉴别诊断,诊断标准,1.病史与主要症状可作出初步诊断2.X线钡餐检查:
可发现溃疡龛影确诊,80%90%有阳性发现。
直接征象:
溃疡龛影可确诊3.内镜检查和黏膜活检可以确诊,十二指肠球部溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,幽门管溃疡,鉴别诊断,1.慢性胆囊炎和胆石症:
疼痛与进食油腻有关疼痛位于右上腹、并放射至背部,墨菲征阳性可伴有发热、黄疸等对不典型病例通过B超、内镜或ERCP检查区别,2.胃癌:
病史较短,病情呈进行性、持续性发展,可有上腹部包块,体重下降,内科药物疗效不佳,溃疡常大于2.5cm,必须借助内镜加活检或钡餐区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者,必须短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后,溃疡缩小或愈合不能可靠判断良、恶性溃疡,对GU患者要加强随访,3.功能性消化不良:
有消化不良的症状,无器质性病变病情明显受精神因素影响,常伴有消化道以外的神经官能症,心理治疗、安定剂、对症处理能收效X线、内镜检查为阴性结果,4.促胃液素瘤(Zollinger-Ellison综合征)胰腺非细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致,肿瘤一般很小(200pg/ml,五、治疗,治疗目的,消除病因缓解症状愈合溃疡防止复发和防治并发症,1.一般治疗:
生活、工作要有规律,去除病因,戒烟酒,饮食调理。
2.药物治疗:
(1)抑制胃酸药物
(2)保护胃粘膜治疗(3)根除Hp治疗(4)NSAID溃疡的治疗和预防,治疗要点,
(1)抑制胃酸药物,制(抗)酸药:
与盐酸作用,使胃酸降低氢氧化铝、氢氧化镁及复方剂等餐后1h服H2受体拮抗剂(H2RA):
西咪替丁400mg或法莫替丁20mg,BID,餐中或餐后即刻服用/睡前顿服质子泵抑制剂(PPI):
H+-K+-ATP酶失去活性胃酸分泌奥美拉唑20-40mg/兰索拉唑30mg/泮托拉唑20-40mg餐前服,抑制和中和胃酸的药物一览表,
(2)保护胃粘膜治疗:
硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇等。
(3)根除Hp治疗常用三联疗法:
质子泵抑制剂+二种抗生素或铋剂+二种抗生素奥美拉唑40mg/d+克拉霉素1000mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林2.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为一周或两周四联疗法:
PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者,(4)NSAID溃疡的治疗和预防病情允许立即停用非甾体类抗炎药,若不允许换用对胃粘膜损伤小或减少剂量,同时加服PPI治疗。
有HP感染须有效根除HP。
3、手术治疗:
大出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变、顽固性溃疡可选择手术治疗。
六、预防和预后,预防,保持乐观情绪,规律的生活,避免过度紧张与劳累。
合理的饮食习惯,戒除烟酒,避免摄入刺激性食物。
慎用阿司匹林,咖啡因,泼尼松等药物。
定期复诊,若疼痛节律变化并加剧,或者出现呕血、黑便时,应立即就医。
预后,一般预后良好死亡率1.07%3.5%,主要见于高龄患者死亡原因主要是严重大出血或急性穿孔等并发症。
消化性溃疡主要指胃和十二指肠的慢性溃疡,是胃酸胃蛋白酶的自身消化所致,是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果。
GU好发于胃角和胃小弯,DU好发于十二指肠球部。
临床表现主要是慢性、周期性、节律性上腹疼痛。
胃镜检查是确诊的金指标。
Hp杆菌感染用三联疗法,无Hp杆菌感染用抑酸剂、胃粘膜保护剂等联合治疗。
预防措施主要为改善生活方式和避免各种诱发因素。
课堂小结,1.符合十二指肠溃疡疼痛特点的是A.慢性上腹痛B.餐后半小时出现上腹痛C.周期性上腹痛D.餐后3h出现上腹痛E.伴呕血、黑便,复习题,2.下列哪项不是外科治疗胃十二指肠溃疡的适应证A.并发急性穿孔B.并发急性大出血C.胃溃疡恶变D.慢性萎缩性胃炎E.并发瘢痕性幽门梗阻,3.某消化性溃疡病人,原有疼痛节律消失,变为持续上腹痛,伴频繁呕吐,呕吐物含发酵性宿食,最可能的并发症A.幽门梗阻B.急性胰腺炎C.穿孔D.胃癌E.上消化道出血,4.十二指肠溃疡的好发部位是A.十二指肠球部B.十二指肠降部C.十二指肠乳头处D.十二指肠水平部E.十二指肠升部,5.质子泵阻滞剂作用机制是A.阻止组胺与其H2受体相结合B.抑制壁细胞分泌H+的H+-K+-ATP酶C.与盐酸作用形成盐和水D.与溃疡面结合形成保护屏障E.可刺激局部内源性前列腺素的合成,6.胃溃疡病人上腹部疼痛的典型节律是A.疼痛一进食一缓解B.进食一缓解一疼痛C.缓解一疼痛一进食D.进食一疼痛一缓解E.疼痛一进食一疼痛,7.消化性溃疡最常见的并发症是A.出血D.穿孔C.幽门梗阻D.癌变E.肝性脑病,
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