房室旁道的电生理与心电图定位.docx
- 文档编号:761082
- 上传时间:2022-10-12
- 格式:DOCX
- 页数:9
- 大小:22.93KB
房室旁道的电生理与心电图定位.docx
《房室旁道的电生理与心电图定位.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《房室旁道的电生理与心电图定位.docx(9页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
房室旁道的电生理与心电图定位
房室旁道(下称旁道是构成预激综合征引起快速性心律失常的解剖基础。
采用射频导管消融(下称消融阻断旁道传导可根治预激综合征。
而术前通过心脏电生理检查详细标测作出准确定位是其成功治疗的前提。
体表心电图是临床诊断预激综合征最常用的方法,根据最早的异常激动顺序也可作出比较准确的定位,但是容易受到起搏点至旁道部位距离、房室结-希浦系传导速度、
同时存在多条旁道等多种因素的影响,使定位发生困难。
理解旁道电生理定位与心电图的关系则可提高心电图定位的能力。
一、旁道的电生理定位
旁道由房室环发育先天异常引起。
正常情况下胚胎早期房室心肌是相连接的,在发育过程中,心内膜垫和房室沟组织形成中央纤维体以及房室环,隔断了心房与心室肌的连接。
除了房室结-希浦系统以外,一些遗留的散在心肌连接在出生后通过细胞凋亡机制会逐渐自行毁灭。
但在少数人中,这些散在的相连心肌并未完全凋亡,而是跨越瓣环连接心房肌与心室肌,形成了具有传导功能的旁道。
因二尖瓣环的前间隔处
(主动脉根部是纤维组织,不会形成旁道,故除了左前间隔外,房室环的任何部位都有可能存在旁道,少数患者可同时存在两条以上的多旁道。
1.旁道的分区旁道主要沿着房室瓣环分布,
旁道在瓣环上的解剖分布决定了心室和心房最早的异常激动顺序。
在房室环的平面观察,旁道可分布在右侧游离壁、左侧游离壁、前间隔部和后间隔部等4个解剖区域(图1。
大部分旁道位于右侧或左侧游离壁,少部分位于间隔部。
Gallagher统计了218例经手术证实的旁道,结果为左侧游离壁旁道最多,约占45%,其后依次为后间隔占26%,右侧游离壁占
l8%,前间隔占10%,多旁道的发生率为l3%。
旁道
分区的方法较多,临床较实用的方法为从X线影
像、心内膜标测、成功消融等方面总结,将房室旁道具体分为10个区域(图2。
(1右侧房室旁道。
采用时钟定位法,在X线左前斜位45°~60°投照,将三尖瓣环假想成面对观者的时钟,三尖瓣环最高点,即上腔静脉入口处为
12∶00,最低点下腔静脉入口处为06∶00,冠状静
脉窦口处为05∶00,记录到H波
(希氏束波的部位为02∶00。
根据旁道传导特征进行定位:
①右前间隔旁道,位于希氏束上下5mm内。
②右中间隔旁道,位于希氏束下5mm至冠状静脉窦口上5mm之间,即03∶00附近。
③右后间隔旁道,位于冠状静脉窦口上5mm至三尖瓣环06∶00之间,相当于04∶00~06∶00。
④右后侧壁旁道,相当于06∶00~07∶00。
⑤右侧壁旁道,相当于07∶00~10∶00。
⑥右前侧壁旁道,相当于10∶00~12∶00。
(2左侧房室旁道。
采用X线右前斜位投照时,根据冠状静脉窦口起向左的不同距离定位:
①左后作者单位:
310014杭州市
浙江省人民医院心内科
[中图分类号]R540.4+1;R540.4+6
[文献标识码]A
[文章编号]1002-1094(200802-0174-05
●心脏电生理与心电图
房室旁道的电生理与心电图定位
李忠杰
图2房室旁道10个区域(划线部位示意图。
右前侧壁
右后侧壁
右后间隔
右前间隔左前侧壁
左后侧壁
左后间隔右中间隔
右侧壁
左侧壁
三尖瓣
二尖瓣希氏束
冠状窦
图1
房室旁道4个区域示意图。
前间隔右侧游离壁左侧游离壁后间隔
间隔旁道,距冠状静脉窦口1.5cm内。
②左后侧壁旁道,距冠状静脉窦口1.5~3cm。
③左侧壁旁道,距冠状静脉窦口3~5cm。
④左前侧壁旁道,距冠状静脉窦口5cm以上。
2.窦性心律标测显性心室预激常规放置右
心房、希氏束、右心室、冠状静脉窦等部位的导管电极,同步记录窦性心律时呈现心室预激的心腔内各部位心电图,找出最早心室激动点及最短的A-V间期,V波最早出现的部位即是心室预激部位。
记录到A波与V波融合,或者V波提前并早于体表预激波20~
40ms的电极所在处为旁道的部位:
①右心房或希氏
束部电极记录到提前的V波、A-V间期最短时,旁道
位于右侧房室环部。
用消融导管或标测导管电极沿三尖瓣环仔细寻找心室最早激动点,时钟定位法可进一步区分右侧旁道部位。
②根据冠状静脉窦不同部位电极记录到提前的V波、最短的A-V间期,再用消融导管电极在二尖瓣环部精细标测,出现A波与V波融合时的部位即是旁道所在部。
③相距2cm以上的多个部位电极均记录到提前V波、无法辨别何处V波最早时,表明存在多条旁道(图3、图4。
图3患者男性,41岁。
临床诊断:
预激综合征,阵发性室上性心动过速。
心腔内电图示A波最早出现在His部,随后为冠状窦近端至远端。
QRS波群及A-V间期呈现4种形态:
①第1、3个QRS波群呈完全心室预激,Ⅰ、aVF、V1、V5中预激波呈正相,冠状窦近端至远端各记录点中A波与V波均融合,表明存在多条旁道。
②第2个QRS波群预激程度略减轻,CSp、CSm1中A波与V波分开,表明左后侧壁旁道传导中断,
CSm2、CSm3及CSd中A波与V波仍然融合,为左侧壁以及左前侧壁旁道顺传形成。
③第5个QRS波群预激程度进一步减轻,aVFδ波呈负相,CSp、CSm1、CSm2中A波与V波融合,CSm3及CSd中A波与V波分开,表明左后侧壁、左侧壁旁道仍存在顺传,但左前侧壁旁道已传导阻滞。
④第4个QRS波群变窄,Ⅰ、V5中出现q波,预激图形消失。
冠状窦各记录点中A波与V波全部分开,说明此时3条旁道均已发生传导阻滞。
消融分别在距冠状窦口1.5、4、5.5cm处阻断3条显性旁道。
(纸速100mm/sⅠaVFV1V5HispCSpCSm1CSm2CSm3CSd图4
患者男性,41岁。
临床诊断:
预激综合征,阵发性室上性心动过速。
右心房S1-S1周期长度450ms刺激时记录,见两种A-V间期和心室预激图形:
①前两次QRS波群在Ⅰ、V1、V5δ波均呈正相,冠状窦各记录点中A波与V波均融合,表现出左后间隔、左侧壁两条旁道同时顺传的特征。
②后两次QRS波群在
Ⅰ中δ波变为负相,aVFR波直立为主,V1、V5δ波仍呈正相。
CSp及CSm1处的A波与V波突然分开,但CSm2、CSm3、CSd处A波与V波仍然融合,表明左后间隔旁道已传导阻滞,呈现出左侧壁旁道传导的特征。
消融分别在距冠状窦口1、4cm处阻断两条显性旁道。
(纸速100mm/s
AV
AVAV
AVAV
AVAV
AV
AVAV
ⅠaVFV1V5HisCSpCSm1CSm2CSm3CSd
AV
AV
A
V
AVSSS3.心房起搏标测通常心室预激程度(δ波越大,对旁道的定位越准确。
心房起搏可减慢房室结
传导,致心室预激程度增加,P-δ间期及A-V间期明显缩短,故心房起搏标测特别适合δ波不明显的旁道定位。
此时与窦性心律标测时一样,找到最早心室激动点即可明确旁道部位。
其次,在起搏频率不变的情况下改变起搏点有利于快速找到旁道部位,例如可分别起搏右心房、希氏束、冠状窦等部位,当起搏点位于旁道附近时会显示出心室完全预激图形。
另外,在不同频率的心房起搏或程控期前刺激下标测,通过不同的最早心室激动点还可发现多旁道的存在(图4及参阅本刊2006年第l期第55页图3。
4.心室起搏标测通过位于心腔内各部位导管电极记录到呈偏心性的最早心房激动点,以及最短V-A间期进行旁道定位(参阅本刊2006年第4期第244页图7。
心室起搏标测与心动过速时标测一样,是隐匿性旁道定位不可缺少的方法。
①右侧旁道。
心室激动首先通过旁道逆传至右心房,通过房间隔向左心房传播,逆行心房激动顺序呈右侧偏心性。
采用标测电极沿右侧房室环的心室侧或心房侧逐点标测,记录到V、A波融合的部位即为旁道位置。
②左侧旁道。
心室激动首先通过旁道逆传至左心房,然后向右心房传播。
冠状静脉窦电图中A波早于希氏束部,高位右心房处A波最后出现,逆行心房激动顺序呈左侧偏心性,然后根据冠状静脉窦电极不同部位的最早心房激动点判断旁道具体部位。
③间隔部位旁道。
心室激动沿后间隔部位旁道逆传时,心房最早激动点位于冠状窦口附近,然后分别向右、左心房传播,逆行心房激动顺序呈中心性。
旁道位于右前间隔部位时,希氏束部A波最早出现,不易与希-浦系逆传区别。
通过增快心室起搏频率或缩短期前刺激偶联间期,希-浦系会出现递减逆传或阻滞,而旁道则保持无递减、快速逆传的特点,两者可以鉴别。
5.心动过速标测诱发顺向性房室折返性心动过速后,与心室起搏标测一样,通过记录心腔内各部位的最早A波以及最短V-A间期来判断旁道部位,标测点越多,准确性越高(参阅本刊2007年第2期第111页图2。
后间隔部慢旁道的逆行心房激动顺序与快-慢型房室结折返性心动过速时相似,较难鉴别。
可在希氏束处于不应期时提前心室起搏,此时心室激动无法沿希氏束逆传,如激动能逆传至心房则表明存在旁道。
逆向性房室折返性心动过速则需与窦性标测一样,通过记录到最早心室激动点来判断旁道部位(参阅本刊2006年第1期第55页图3、第56页图4。
二、体表心电图定位
1.显性旁道体表心电图主要是通过分析心室预激波的极性和QRS波群主波方向或形态,以及胸导联R/S>1移行部位来判断旁道的部位。
心房激动沿旁道快速下传时,旁道插入端心室肌首先激动形成除极向量,投影在某导联轴上即形成QRS波群起始40ms的δ波。
当预激向量与该导联轴方向平行并投影在正端时,δ波为正相(以“+”表示;投影在负端时,δ波为负相(以“-”表示,当预激向量的方向与该导联轴垂直时,δ波平坦(以“±”表示,图5。
心电图显性旁道定位的方法较多,但无论何种方法均需在形成最大心室预激,即QRS时间≥0.12s时定位较准确。
当预激程度较轻不易判断时,可通过药物或心房调搏的方法获得最大心室预激(参阅本刊2008年第1期第117页图3。
多年来国内外学者总结出不少旁道定位的心电图方法,虽然详尽的方法能提高定位的准确性,但过于繁琐不易掌握。
简易方便的定位方法便于心电图医生初步判断旁道部位。
(1初步定位。
1945年Rosenbaum根据胸导联心电图变化将心室预激粗略分为A、B两型,因简单易行,一直沿用至今。
A型心室预激,反映左侧房室间存在旁道。
左心室形成的预激向量在水平面从左后指向前方,投影在V1~V6正端,预激波正相,QRS波群主波向上。
B型心室预激,反映右侧房室间存在旁道。
右心室形成的预激向量在水平面从右前指向左后,V1~V3的δ波呈负相或正相,QRS波群主波向下为主;V4~V6的δ波呈正相,QRS波群主波均向上。
后来有人将V5、V6的QRS波群主波向下为主者称为C型心室预激,其预激向量在水平面从左指向右前,投影在V1、V2正端,δ波正相以及QRS波群主波向上;预激向量背离V5、V6正端,δ波呈负相及QRS波群主波向下,反映存在左前侧壁旁道。
(2步骤法定位。
初步定位虽然方便,但过于简单不够准确,无法满足临床需要。
根据心内电生理区图5δ波极性示意图。
A.正相,B.负相;C和D.等电位
线。
(引自吴杰,2000
ABCD
δ波(+
δ波(-
40ms
40ms
40ms40ms
δ波(±
分的旁道部位及其心室预激向量投影在相关导联的心电图改变,可快速、方便地采用步骤定位的方法先将房室旁道分为左前、左后、右前、右后4个区域,然后再在不同的区域内进一步细定具体部位。
①根据V1定左右。
根据心室预激向量投影在水平面V1导联轴的方向可分出左右:
A.预激波在V1呈正相,QRS形态呈R或Rs型,R/S>1时旁道位于左侧。
B.δ波在V1呈负相,QRS形态呈QS或rS、RS型,R/S<1时旁道位于右侧。
少数右后旁道V1δ波也可呈正相,但R/S>1出现在V2。
②根据Ⅲ、aVF定前后。
额面Ⅲ、aVF可反映旁道在瓣环前后
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 房室 生理 心电图 定位