送检委托单填写范例.docx
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送检委托单填写范例.docx
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送检委托单填写范例
石灰送检委托单
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
工程名称
品种
工程部位
型号规格
等级
生产日期
取样日期
产品出厂日期或编号
生产厂家
取样数量
取样基数
样品状态
检测标准
检测项目
0筛分0钙镁含量日含水量冋未消化颗粒冋钙含量
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
送样日期:
年月日
检测报告编号:
水泥送检委托单
送样日期:
2014年05月08日检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公司
送样人签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公司
监理单位见证人签字或盖章
品种
普通硅酸盐水泥
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
强度等级
P.C32.5
工程部位
景观工程
生产日期或编号
20140427
生产厂家
江苏磊达股份有限公司
取样数量
>12kg
取样基数
<400t
样品状态
检测标准
□GB/T17671-1999□GB/T1346-2001□GB1345-2005
□GB175-2007□GB/T2419-2007
检测项目
13细度13标准稠度13凝结时间[3安定性(3抗折强度田抗压强度□胶砂流动度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否贝检测单位不得受理委托。
砂子送检委托单
送样日期:
2014年05月08日检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公
司
送样人签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公
司
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
砂
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
品种
日河砂□海砂□山砂□人工砂□混合砂
工程部位
景观工程
级别
中砂(砂的粗细程度)
生产厂家
青州(产源地)
取样数量
>40kg
取样基数
<400m3或600t
样品状态
检测标准
HJGJ52-2006□GB/T14684-2001
检测项目
E表观密度日堆积密度□含水率冋含泥量冋泥块含量冋筛分析□吸水率□紧密密度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
石子送检委托单
送样日期:
2014年05月08日检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公司
送样人签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公司
监理单位见证人签字或盖章
样品名称
石子
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
品种
"碎石□卵石
工程部位
景观工程
公称粒级
(mm)
2—4
生产厂家
潍坊(产源地)
取样数量
>100kg
取样基数
<400m或600t
样品状态
检测标准
0JGJ52-2006□GB/T14685-2001
检测项目
日表观密度同堆积密度含水率田含泥量冋泥块含量田筛分析回针片状颗粒含量□吸水率□紧密密度□压碎值
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
钢筋送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
热轧带肋钢筋
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
规格
©22
工程部位
景观工程
牌号
HRB400(E)
取样日期
生产日期或编号
*****
生产厂家
*****
取样数量
4根(其中拉伸2根:
长度约
400mm弯曲2根:
长度约
400mm
取样基数
<60t
样品状态
检测标准
0GB/T228.1-2010同GB/T232-2010□GB13788-2008□GB1499.1-2008□GB/T701-20080GB1499.2-2007
检测项目
0拉伸0弯曲□化学成份
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
钢筋闪光对焊接头
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
焊接方式
闪光对焊
工程部位
景观工程
规格
©22
钢筋牌号
HRB400
取样数量
6个(3个拉伸,3个弯曲)
取样基数
<300个
样品状态
检测标准
0JGJ/T27-2OO1日JGJ18-2003
检测项目
"拉伸同弯曲
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
混凝土泵送剂
工程名称
*****
产品等级
/
工程部位
*****
生产日期
*****
生产厂家
*****
取样数量
>0.2t水泥需用的外加剂量
取样基数
<50t或100t
样品状态
检测标准
0GB8O76-2OO8□GB8077-2000□JC474-1999、口JC475-2004、
□JC476-2001、口JC477-2005
检测项目
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
试件名称
混凝土试件
工程名称
试件规格
150X150X150或100X100
x100
工程部位
种类
普通混凝土(泵送混凝土、抗渗、抗冻混凝土)
试件制作日期
2013-3-18
强度等级
C30
抗渗(抗冻)标号
P6(D50)
取样数量
1组
取样基数
200m3
样品状态
检测标准
0GB50081-2002□GB/T50107-2010□GB/T50082-2009
□JGJ/T70-2009
检测项目
□抗压强度□抗渗性能□抗冻性能
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
种类
普通混凝土(或抗冻、抗渗、泵送等)
工程名称
强度等级
C25
工程部位
材料:
水泥:
生产厂家江苏磊达股份有限公司,品种、强度等级P?
C32.5;
砂子:
产地冃州,级别中砂;
石子:
产地潍坊,公称粒级2-4mm;
外加剂:
生产厂家/,产品名称/。
样品状态
检测标准
0JGJ55-2OOO□GB50204-2011冋GB/T50080-2002
0GB/T5OO81-2OO2同GB/T50082-2009
检测项目
日昆凝土配合比同抗压强度同坍落度□维勃稠度□坍落扩展度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
砂浆配合比送检委托单
送样日期:
2014年05月08日检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公
司
送样人签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公
司
监理单位见证人签字或盖章
种类
水泥混合砂浆
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
强度等级
M10M7.5
工程部位
景观工程
材料:
水泥:
生产厂家江苏磊达股份有限公司,品种、强度等级P.C32.5:
砂子:
产地冃州,级别中砂:
外加剂:
产地潍坊,产品名称2-4mm:
掺合料:
产地/,品种/。
样品状态
检测标准
0JGJ98-2000日JGJ/T70-2009
检测项目
日砂浆配合比日砂浆稠度日保水率冋抗压强度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
砖送检委托单
送样日期:
2014年05月08日检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公
司
送样人签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公
司
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
混凝土标准砖
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
规格
240X115X53
工程部位
景观工程
强度等级
MU15
质量等级
C
生产日期
生产厂家
取样数量
>20块
取样基数
<15万块
样品状态
检测依据
0GB/T2542-2OO3□GB/T5101-2003冋JC239-2001
检测项目
匸抗折强度冈抗压强度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
砌块送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
蒸压加气混凝土砌块
工程名称
规格
/
工程部位
标记
ACBA3.5B05600mmX
200mm<250mmA
生产厂家
*******
生产日期
*******
取样日期
*******
取样数量
6组18块
取样基数
<1万块
样品状态
检测标准
□GB^T15229-2002□GB8239-1997□GB^T4111-1997
0GB/T11968-2006同GB/T11969-2008□JC862-2008
检测项目
日密度日抗压强度□含水率□吸水率□相对含水率
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
弹性体改性沥青防水卷材
工程名称
标记
SBSIPYMPE310
GB18242-2008
工程部位
生产日期
20110402
生产厂家
*****
取样数量
1m
取样基数
<10000m2
样品状态
检测标准
0GB/T328.1〜328.27-2007日GB18242-2008□GB18243-2008□JC/T690-2008□GB326-2007□GB18967-2009
检测项目
冋不透水性同耐热性同低温柔性冋拉伸性能
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
门/窗送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
铝合金窗
工程名称
规格
VZY50HZPC-115145(P£-△P4-q47)GB/T8478
工程部位
*****
生产日期
*****
生产厂家
*****
取样数量
>3樘
取样基数
样品状态
检测标准
□GB/T7106-20080GB/T8478-2008□JG/T140-2005
□JG/T180-2005
检测项目
0抗风压性能0气密性能0水密性能
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
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