县中医医院患者安全制度汇编.docx
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县中医医院患者安全制度汇编.docx
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县中医医院患者安全制度汇编
Ø**中医医院患者身份标识制度…………………………………………2
Ø**中医医院患者身份标识制度…………………………………………5
Ø**中医医院转科制度……………………………………………………8
Ø**中医医院转科交接登记制度…………………………………………9
Ø**中医医院院内关键科室间的患者转接流程…………………………12
Ø**中医医院手术患者接送交接单………………………………………13
Ø**中医医院危重患者转运记录单………………………………………14
Ø**中医医院院内病人转科交接记录单…………………………………15
Ø转科交接记录本………………………………………………………………16
Ø**中医医院腕带识别制度………………………………………………17
Ø**中医医院腕带身份识别流程…………………………………………19
Ø**中医医院手术风险评估制度…………………………………………20
Ø手术风险评估流程图…………………………………………………………22
Ø**中医医院手术风险评估表……………………………………………23
Ø**中医医院手术部位识别标示制度……………………………………24
Ø**中医医院手术部位识别、标识工作流程图…………………………25
Ø**中医医院危急值报告制度与工作流程………………………………26
Ø危急值报告及处理流程………………………………………………………31
Ø医技科室危急值报告登记表…………………………………………………32
Ø临床科室“危急值”登记、处理记录表…………………………………33
Ø**中医医院医务人员主动报告医疗不良事件的制度与措施…………34
Ø医疗安全(不良)事件报告表………………………………………………37
Ø**中医医院医疗安全(不良)事件报告流程…………………………38
Ø**中医医院患者跌倒、坠床的报告与处理制度………………………39
Ø**中医医院防患者跌倒、坠床工作流程………………………………43
Ø**中医医院患者跌倒(坠床)危险因素评估记录单…………………44
Ø**中医医院压疮防范、风险评估和报告管理制度……………………46
Ø**中医医院压疮预报表…………………………………………………49
Ø压疮发生危险因素量化评估-Braden评分表………………………………50
Ø**中医医院难免压疮申报表……………………………………………51
Ø**中医医院压疮诊疗及护理规范………………………………………52
Ø**中医医院手术安全核查制度及流程…………………………………54
Ø**中医医院手术风险评估标准…………………………………………60
**中医医院患者身份标识制度
1、医护人员在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。
3、护士在为患者使用“腕带”标识时,实行双核对。
“腕带”记载信息包括:
患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。
由病房责任护士负责填写。
4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时,必须双人核对后方可使用,若损坏需更新时同样需要经两人核对。
佩戴“腕带”标识应准确无误,注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。
5、有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前,医护人员应让患者或家属陈述患者姓名,并至少同时使用两种患者身份识别方法,核对床头卡和腕带,确认患者身份。
6、在诊疗活动前,实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通,严格执行查对制度,保证对患者实施正确的操作。
7、手术患者在转运交接过程中,必须有患者身份识别的如下具体措施:
(1)手术患者进入手术室前,由病房护士给患者使用“腕带”标识,写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后,与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单,无误后方可进入手术室。
(2)围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定,即手术前一日开始使用,手术后病情危重期间使用(直至改为二级护理),手术后病情稳定使用三日,结束后由病房负责护士核对后取下。
8、急诊、病房、产房、手术室之间患者识别,必须有患者身份识别的如下具体措施:
(1)急诊科危重患者转科:
由医务人员护送,确保搬运安全;出示患者在急诊就诊的急诊病例、入院病例;认真与科室护士交接,内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等,并填写急诊科危重患者转接记录单,无误后方可离开。
(2)门诊急诊患者与手术室、病房转接患者:
由医务人员护送,确保搬运安全;出示患者在急诊就诊的门诊病例、入院病例;认真与科室护士交接,内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等,填写门诊急诊患者与手术室、病房对接记录单,无误后方可离开。
(3)病房与手术室转接患者:
病房护士认真查对,做好手术前准备;认真与手术室护士进行交接,内容包括:
床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等,并填写病房与手术室患者对接记录单。
(4)手术室与病房转接患者:
手术后,手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接,填写手术室与病房患者对接记录单,无误后方可离开。
**中医医院
2009年4月16日
**中医医院患者身份标识制度
1、医护人员在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。
3、护士在为患者使用“腕带”标识时,实行双核对。
“腕带”记载信息包括:
患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。
由病房责任护士负责填写。
4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时,必须双人核对后方可使用,若损坏需更新时同样需要经两人核对。
佩戴“腕带”标识应准确无误,注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。
5、有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前,医护人员应让患者或家属陈述患者姓名,并至少同时使用两种患者身份识别方法,核对床头卡和腕带,确认患者身份。
6、在诊疗活动前,实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通,严格执行查对制度,保证对患者实施正确的操作。
7、手术患者在转运交接过程中,必须有患者身份识别的如下具体措施:
(1)手术患者进入手术室前,由病房护士给患者使用“腕带”标识,写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后,与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单,无误后方可进入手术室。
(2)围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定,即手术前一日开始使用,手术后病情危重期间使用(直至改为二级护理),手术后病情稳定使用三日,结束后由病房负责护士核对后取下。
8、急诊、病房、产房、手术室之间患者识别,必须有患者身份识别的如下具体措施:
(1)急诊科危重患者转科:
由医务人员护送,确保搬运安全;出示患者在急诊就诊的急诊病例、入院病例;认真与科室护士交接,内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等,并填写急诊科危重患者转接记录单,无误后方可离开。
(2)门诊急诊患者与手术室、病房转接患者:
由医务人员护送,确保搬运安全;出示患者在急诊就诊的门诊病例、入院病例;认真与科室护士交接,内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等,填写门诊急诊患者与手术室、病房对接记录单,无误后方可离开。
(3)病房与手术室转接患者:
病房护士认真查对,做好手术前准备;认真与手术室护士进行交接,内容包括:
床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等,并填写病房与手术室患者对接记录单。
(4)手术室与病房转接患者:
手术后,手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接,填写手术室与病房患者对接记录单,无误后方可离开。
**中医医院
2009年4月16日
**中医院转科制度
一、凡住院病人因病情需要转科者,经转入科会诊同意,并在会诊申请单上签署意见,转出科持会诊单联系好床位,方可转科。
二、转入科对需转入病人应优先安排,及时转科。
如急危重病人,转入科应尽快解决床位;如转科过程中有导致生命危险的可能,则应待病情稳定后,由转出科医师陪送至转入科。
三、转科前由经治医师开出转科医嘱,并写好转出记录,由护士填写转科交接记录单,通知住院处,按联系的时间派人陪送到转入科,向值班人员交代有关情况。
四、转入科应及时诊治或抢救转科病人,及时书写转入记录。
在转科交接记录单上签字并交于转出科室保存一年。
五、危重病人转科时,转出科医师应向转入科医师当面交代病情。
六、如病情需两科共管者,应以原所在科室为主,共同负责协商解决,定期按时查房。
**中医院
2010年4月19日
**中医院转科交接登记制度
为确保患者医疗安全,完善关键流程(急诊、临床科室、手术室等)的患者转科与登记的相关识别措施,特制订我院转科交接登记制度。
一、凡住院病人因病情需要转科者,经转入科会诊同意,并在会诊申请单上签署意见,转出科持会诊单联系好床位,方可转科。
二、转入科对需转入病人应优先安排,及时转科。
如急危重病人,转入科应尽快解决床位;如转科过程中有导致生命危险的可能,则应待病情稳定后,由转出科医师陪送至转入科。
三、转科前由经治医师开出转科医嘱,并写好转出记录,由护士填写转科交接记录单,通知住院处,按联系的时间派人陪送到转入科,向值班人员交代有关情况。
四、转入科应及时诊治或抢救转科病人,及时书写转入记录。
在转科交接记录单上签字并交于转出科室保存一年。
五、危重病人转科时,转出科医师应向转入科医师当面交代病情。
六、如病情需两科共管者,应以原所在科室为主,共同负责协商解决,定期按时查房。
七、急诊、临床科室、手术室之间患者转接识别,必须有患者身份识别的如下具体措施:
急诊科危重患者转科:
由医务人员护送,确保搬运安全;出示患者在急诊就诊的病历;认真与科室护士交接,内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等,并填写急诊科危重患者转接记录单,无误后方可离开。
危重患者转接记录单由急诊科保存2年
科室与手术室转接患者:
科室护士认真查对,做好手术前准备,给患者使用“腕带”标识,写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后,与手术室护士交接并填写手术患者接送交接单,无误后方可进入手术室。
手术室与科室转接患者:
手术后,手术室护士仍应按“腕带”标识与科室做好病情、药品及物品的交接,填写病房与手术患者接送交接单,无误后方可离开。
手术患者接送交接单由患者所在科室保存1年。
对于违反该制度的相关责任人,予以全院通报批评,并勒令定期整改,并处与一定金额的罚金。
该制度从下发之日起执行。
**中医医院
2010年4月19日
**中医院转科流程
病员转科须经转入科室会诊后同意
↓
转出科室主治医师批准病员转科后由经治医师开出转科医嘱,并写好转出记录,填写院内病人转科交接单
↓
转出科室护士通知转入科室按联系的时间转科,并通知住院处修改病人信息
转出科室派人送病员到转入科并向当班护士交班,重危病人必须有医师陪同,转入科室护士核对无误后在院内病人转科交接单上签字
↓
↓
当班护士及时通知转入科值班医师并交待病员情况及有关事项
转入科医师书写转入记录
↓
**中医医院
院内关键科室间的患者转接流程
一、急诊科与手术室交接程序
医生开出医嘱;护士收到并确认;通知病人办理入院手续;佩戴腕带;与医生确认是否通知手术室;术前准备工作;整理病历,填写手术患者接送交接单;等待通知;与手术室护士、麻醉师详细交班,手术室护士签收手术患者接送交接单。
二、急诊科与病房交接程序
医生开出住院证,家属办理手续;核对病人身份后;通知病房主班护士,准备物品等待通知;转运前评估病情;与接收科室护士详细交接班。
危重患者要填写急诊科危重患者转接记录单,交接无误后方可离开。
危重患者转接记录单由急诊科保存2年
三、手术室与科室术前交接和术后交接的程序与内容
术前交接:
科室择期手术病人术前交接;核对手术患者接送交接单;准备病历及药物;科室护士与手术室护士交接。
术后交接:
术后手术室护士通知病人回科室时的准备事项;送病人至科室病房;评估病人后科室护士与手术室护士进行交接。
手术患者接送交接单由病人所在科室保存1年。
**中医医院手术患者接送交接单
患者姓名性别病区/床号住院号诊断
病房护士/手术室护士核对交接内容
患者核对内容
带入物品
口姓名口性别口年龄口病室口床号口住院号
口诊断口手术时间口手术名称口手术部位
口病历X片()张、CT()张、MRI()张
口检查患者皮肤准备情况
口术前用清洁剂和温水彻底进行皮肤清洁(包括脐部)
口皮肤完整口破损部位/面积
口术前用药
口特殊用药
口更衣口戴手术帽口腕带下列物品是否除去:
口内衣裤口假牙口眼镜口金属物品口首饰
口术前医嘱执行情况口禁食小时口药物过敏试验口备血口术前四项化验单
生命体征:
T:
________℃P:
________次/分R:
________次/分BP:
_____/_____mmHg
静脉通路部位:
口上肢口下肢口颈内外口股静脉
引流管:
□无有:
□尿管□胃管□切口引流管□其它
通畅:
□是□否
其它:
病房护士签名/日期时间
手术室护士签名/日期时间
手术室/病房护士核对交接内容
口核对患者身份正确口腕带
生命体征:
T:
________℃P:
________次/分R:
________次/分BP:
_____/_____mmHg
未用完的药:
口有口无药名:
未用完的血制品:
口有口无剩余量:
红细胞()u血浆()m1
术中用药有无过敏:
口有口无术中输血有无过敏:
口有口无
口皮肤完整口破损部位/面积
手术带回:
口病历CT()张、MRI()张、X片()张
止痛泵:
口硬膜外口静脉静脉通路部位:
口上肢口下肢口颈内外口股静脉
引流管:
□无有:
□尿管□胃管□切口引流管□其它
通畅:
□是□否
其它:
手术室护士签名/日期时间
病房护士签名/日期时间
注:
在口内打钩以示执行或所在部位;该表单由患者所在科室保存1年。
**中医院危重患者转运记录单
科别床号姓名住院号诊断
转
运
前
准
备
准备项目
转送前确认
通知收治病房/辅助检查科室,准备急救设备,通知抵达时间、患者病情。
□完成
□经口气管插管cm□经鼻气管插管cm□气管切开
□完成
氧气面罩,性能检查
□完成
氧气枕个,充气足
□完成
转送用呼吸辅助用具功能正常
□完成
心电监护仪功能正常
□完成
管路通畅(静脉管道、引流管等)
□完成
引流管夹管
□完成
静脉输液足够(含静脉输液、肠内营养、血制品等)
□完成
微泵电量充足,药物注射有标签且速度正常,
微泵1:
总量ml走速ml/h微泵2:
总量ml走速ml/h
□完成
护栏功能正常并拉上
□完成
辅助检查医疗文件:
□病历□护理记录□腕带□X光片()张
□CT片()张□MRI片()张□其他:
□完成
转运途中记录
时间
心率
血压
呼吸
SpO2
病情及处理
转送过程中发生的问题(请于转送完成后填写):
□无
□有,请继续勾选以下项目,并提出通报:
□呼吸停止□心跳停止□跌倒□气管插管滑脱□其他管路滑脫_________□其他
患者病情(转入科室评估)
1、生命体征:
T℃P次/分R次/分BPmmHgSPO2%
2、意识状态:
□清醒□躁动□嗜睡□朦胧□昏迷瞳孔:
左()mm右()mm
对光反射:
□灵敏□迟钝□消失
3、皮肤情况:
□完整□有破损部位面积□其他:
4、吸氧方式:
□鼻导管□普通面罩□氧袋面罩□可控式面罩□呼吸皮囊
5、人工气道:
□无□有□经口气管插管cm□经鼻气管插管cm□气管切开
6、其他:
转出科室护送医生/护士签名:
__________/__________日期/时间
转入科室接收医生/护士签名:
__________/__________日期/时间
备注:
(1)由转出科室填写后,与患者转送时一同携带并与转入科室交接签名。
(2)此表由转出科室存档保存2年备案。
**中医院院内病人转科交接记录单
姓名性别年龄住院号
神志:
□清晰□嗜睡□谵妄□浅昏迷□深昏迷
瞳孔:
对光反射:
□灵敏□迟钝□消失左cm右cm
生命体征:
T℃P次/分R次/分BPmmHg
全身皮肤:
□完好清洁□湿疹□破损□压疮如有异常,请具体描述:
(
)
口腔黏膜:
□正常□破损□溃疡□霉菌
大小便:
□正常□失禁
带入药品:
□口服药□贵重药品其他
静脉输液情况:
□无□有:
目前输入液体(名称及余量):
输液局部情况:
留置针:
□有□无□无渗漏□微渗漏□完全渗漏
如有渗漏,请描述渗漏的范围,局部皮肤的颜色,有无破损及水泡等
引流管:
□无□有:
名称
□通畅□不通畅引流液ml插管日期年月日
伤口情况:
□敷料清洁干燥□有渗血□渗液:
□少量□中量□大量
已预约尚未检查的项目转入科室接班护士
转入科室接班护士
交接时间
注:
院内病人转科交接记录单由转出科室护理人员填写,转入科室护理人员阅读并核对无误后签名,由转出科室保管一年。
转科交接记录本
病人姓名
性别
年龄
床号
住院号
转科时间
转出科室
陪同人员签名
转入科室
接收人员签名
**中医医院
腕带识别制度
为进一步规范临床护理工作,提高护理质量,保障医疗安全,努力为病人提供安全、优质、满意的护理服务,四月十二日起住院病人一律使用腕带识别,准确识别患者对确保医疗安全具有关键性的作用,是保证医疗护理安全有效的前提和基础。
1.每一位住院病人进行入院健康教育后即可佩戴腕带。
2. 在护理工作中(对患者进行各项治疗时),对于手术、昏迷、精神异常、意识不清,无自主能力的患者,新生儿、老年人、儿童等患者必须使用“腕带”再次核对识别身份。
3. 在“腕带”的颜色上进行了区分:
蓝色,普通患者;粉红色,儿童和新生儿及手术患者。
4.“腕带”应按规定表明患者的相关信息,包括医院、科室、床号、姓名等。
“腕带”佩戴准确无误,佩戴部位皮肤完整,无损伤,手部血运良好。
5.确保“腕带”标识准确无误。
“腕带”项目内容填写完毕后,需由双人核对(护士——患者、护士——家属、护士——护士、护士——医生)无误签名后方可给患者佩戴。
6.每班检查患者“腕带”皮肤情况一次,保证佩戴部位皮肤完整,无擦伤、血运情况良好。
7.将科室使用识别“腕带”的工作纳入医疗护理质控检查项目中。
**中医医院
2010年4月7日
**中医医院
腕带身份识别流程
**中医医院
手术风险评估制度
为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者手术效果得到科学客观的评估,诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案,当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案,使患者得到及时、科学有效的治疗,我院特制定患者手术风险评估制度。
一、手术患者都应进行手术风险评估。
二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估,根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
必须做好必要的术前知情告知,告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险,并嘱患者或委托人签字。
手术风险评估分级超过NNIS2级时,应及时向科主任请示,请科主任再次评估,必要时可组织院内会诊后再进行评估。
四、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。
五、手术风险评估填写内容及流程:
术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名。
由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
六、评估主要内容如下:
①手术切口清洁程度。
②麻醉分级(ASA分级)。
③手术持续时间,属急诊手术在“□”打“√”。
④手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。
⑤随访:
切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
七、《手术风险评估表》应归入病案中保管,手术病历无手术安全核查表视为不合格病历(单项否决),将对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。
附表:
1、《手术风险评估流程图》
2、《**中医医院手术风险评估表》
**中医医院
2010年4月20日
附表1:
手术风险评估流程图
附表2:
**中医医院手术风险评估表
科室:
床号:
姓名:
住院号:
日期:
年月日
拟实施手术名称:
1、手术切口清洁程度
I类手术切口(清洁手术)□
0
III类手术切口(清洁-污染手术)□
1
⏹手术野无污染;手术切口周边无炎症;
⏹患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;
⏹患者没有意识障碍
⏹开放、新鲜且不干净的伤口;
⏹前次手术后感染的切口;
⏹手术中需采取消毒措施的切口
II类手术切口(相对清洁手术)□
0
IV类手术切口(污染手术)□
1
⏹上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术;
⏹患者进行气道、食道和/或尿道插管;
⏹行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管。
手术医生签名:
2、麻醉分级(ASA分级)
3.手术类别
P1:
正常的患者;除局
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