毛细支气管炎临床路径.docx
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毛细支气管炎临床路径
毛细支气管炎临床路径
22.0pt;line-height: 150%;font-family: 宋体;mso-ascii-theme-font: major-fareast;mso-fareast-theme-font: major-fareast;mso-hansi-theme-font: major-fareast; mso-bidi-font-family: "TimesNewRoman"">毛细支气管炎临床路径 22.0pt; line-height: 150%;font-family: 宋体;mso-ascii-theme-font: major-fareast;mso-fareast-theme-font: major-fareast;mso-hansi-theme-font: major-fareast;mso-bidi-font-family: "TimesNewRoman""> (2016年版) 22.0pt; line-height: 150%;font-family: 宋体;mso-ascii-theme-font: major-fareast;mso-fareast-theme-font: major-fareast;mso-hansi-theme-font: major-fareast;mso-bidi-font-family: "TimesNewRoman""> 一、毛细支气管炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为毛细支气管炎(ICD-10: J21)。 (二)诊断依据。 根据《诸福棠实用儿科学(第八版)》(人民卫生出版社),及中华医学会儿科学分会呼吸学组: 毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014年版) 本病诊断要点为: 多见于2岁以内婴幼儿,尤其以6个月左右婴儿最为多见。 多数先有上呼吸道感染症状,1~2天后病情迅速进展,出现阵发性咳嗽,3~4天出现喘息、呼吸困难、喘憋,重者出现紫绀,5~7天达到疾病高峰。 <3月的小婴儿可出现呼吸暂停。 一般无全身症状。 体检双肺闻及喘鸣音及细湿罗音。 外周血象: 外周血白细胞多偏低或正常,合并细菌感染时多增高。 胸片: 提示明显肺气肿及小片状阴影。 小部分病例出现肺不张。 呼吸道病原学检测: 本病可由不同病原所致,呼吸道合胞病毒(RSV)最常见,其次为副流感病毒、腺病毒等。 血气分析: 血气分析显示PaO2不同程度下降,PaCO2正常或增高,pH值与疾病严重性相关,病情较重的患儿可有代谢性酸中毒,可发生I型或II型呼吸衰竭。 (三)治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学(第八版)》(人民卫生出版社);及中华医学会儿科学分会呼吸学组: 毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014年版) 1.吸氧: 2.加强呼吸道护理: 增加室内空气湿度,合理应用雾化吸入,雾化后及时予以拍背、吸痰,以保持呼吸道通畅。 3.喘憋的治疗: 喘憋较重者,根据病情吸入支气管扩张药物(短效β2受体激动剂或联合应用抗胆碱能药物)和雾化吸入糖皮质激素。 如喘憋仍无缓解者可短期口服或静脉使用糖皮质激素试验性治疗。 4.抗感染治疗: 合并细菌感染时,可用相应抗生素(遵循儿科用药的方法)。 5.对症治疗: 脱水的治疗: 可给予口服或静脉补液,如有代谢性酸中毒,可予碳酸氢钠补碱。 心力衰竭、呼吸衰竭按相应危重症治疗,必要时行气管插管进行机械通气。 (四)标准住院日为5-7天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10: J21毛细支气管炎疾病编码。 2.当患儿同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 3.以下情况容易发展为重症毛细支气管炎,因此不建议进入毛细支气管炎临床路径: (1)年龄小于3个月; (2)胎龄小于34周的早产儿; (3)伴有基础疾病: 如先天性心脏病、支气管肺发育不良、先天免疫功能缺陷、先天气道畸形、唐氏综合征等患儿。 (六)入院后第1-2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、CRP、尿常规、粪常规; (2)心肌酶谱及肝肾功能; (3)呼吸道病毒检测; (4)呼吸道细菌培养及药敏; (5)血支原体、衣原体检测; (6)胸片检查; (7)心电图; (8)血气分析检测。 2.必要的告知: 入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。 (七)入院后第3-5天。 1.根据患者病情可选择的检查项目: (1)血气分析检测; (2)肺功能测定; (3)心电图复查; (4)血清过敏原检查; (5)超声心动图; (6)复查血支原体、衣原体; (7)支气管镜检查。 2.必要的告知: 如出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症时应当及时退出毛细支气管炎临床路径。 (八)出院标准。 1.喘息消失,咳嗽明显减轻。 2.连续3天腋温<37.5℃。 3肺部体征明显改善。 (九)变异及原因分析。 毛细支气管炎患儿住院经综合治疗7天,仍有反复咳、喘发作,迁延难愈,应当及时退出毛细支气管炎临床路径,寻找病因。 12.0pt;mso-bidi-font-size: 11.0pt;line-height: 150%;font-family: 华文宋体;mso-bidi-font-family: "TimesNewRoman";mso-ansi-language: EN-US;mso-fareast-language: ZH-CN;mso-bidi-language: AR-SA"> 二、毛细支气管炎临床路径表单 适用对象: 第一诊断为毛细支气管炎 10.5pt; font-family: 宋体;mso-ascii-theme-font: major-fareast;mso-fareast-theme-font: major-fareast; mso-hansi-theme-font: major-fareast;mso-bidi-font-family: Arial;color: #3E3E3E">(ICD-10: J21) 10.5pt;font-family: 宋体;mso-ascii-theme-font: major-fareast; mso-fareast-theme-font: major-fareast;mso-hansi-theme-font: major-fareast; mso-bidi-font-family: "TimesNewRoman""> 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日: 5-7天日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天主 要 诊 疗 工 作 132.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: doublewindowtext1.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt: doublewindowtext1.5pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 89.9pt"> □ 询问病史及体格检查 □完成病历书写 □开化验单 □ 上级医师查房,初步确定诊断 □初步评估病情,有可能出现并发症向患者家属告知病情 145.8pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: doublewindowtext1.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt: doublewindowtext1.5pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 89.9pt"> □ 上级医师查房 □完成入院检查 □完成上级医师查房记录等病历书写 □根据病情变化给予进一步处理(营养心肌、保护肝脏等) 136.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: doublewindowtext1.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt: doublewindowtext1.5pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 89.9pt"> □ 收集并追问各类实验室检查报告,向上级医师汇报重要实验室检查结果 □ 上级医师查房 □完成上级医师查房记录等病历书写 □ 结合化验结果及入院后治疗反应进一步评估病情重 要 医 嘱 132.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 233.0pt"> 长期医嘱: □ 儿内科一级护理常规 □ 饮食 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其他治疗 临时医嘱: □ 血尿便常规 □ 胸片、心电图 □ 血气分析 □ 心肌酶谱及肝肾功能 □ 呼吸道病毒检测、呼吸道细菌培养和药敏 □ 血支原体、衣原体检测 □ 其他检查 145.8pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 233.0pt"> 长期医嘱: □ 儿内科一级护理常规 □ 饮食 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 保护肝脏、营养心肌(必要时) □ 其他治疗 临时医嘱: □ 酌情肺功能检查 □ 复查血气分析(必要时) □ 其他检查 136.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 233.0pt"> 长期医嘱: □ 儿内科一级护理常规 □ 饮食 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 抗生素(必要时) □ 保护肝脏、营养心肌(必要时) □ 其他治疗 临时医嘱: □ 复查血气分析(必要时) □ 血清过敏原检查(必要时) □ 心电图(必要时) □ 其他检查 主要 护理 工作 132.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 81.1pt"> □ 入院护理评估 □ 入院宣教 □ 叮嘱患儿卧床休息,定时测量体温 145.8pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 81.1pt"> □ 观察体温波动 □ 观察咳嗽和喘息程度 □ 保持呼吸道畅通,及时清除呼吸道分泌物 □ 协助患儿排痰 136.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 81.1pt"> □ 观察体温波动 □ 观察咳嗽和喘息程度 □ 保持皮肤清洁、口腔清洁 □ 鼓励患儿少食多餐,多饮水,保证液体摄入量病情 变异 记录 132.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt"> □无□有,原因: 1. 2. 145.8pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt"> □无□有,原因: 1. 2. 136.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt"> □无□有,原因: 1. 2.护士 签名 132.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 32.0pt"> 145.8pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 32.0pt"> 136.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 32.0pt"> 医师 签名 132.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 32.25pt"> 145.8pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: solidwindowtext.5pt; mso-border-alt: solidwindowtext.5pt;padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 32.25pt"> 136.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; mso-border-top-alt: solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt: s
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