社团法人中华民国糖尿病卫教学会Word文件下载.docx
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5.實習成績分數不合格之學員,依學會實習相關規定應重新申請實習,並依照所申請實習機構之規定繳納相關費用。
6.若發現個別衛教報告有抄襲或複製之情形時,則該學員之實習成績應給予不及格。
7.實習學員若未附完整資料,即不予接受其口試報名。
需檢附資料的內容包含:
確認清單(不需裝訂成冊)、實習成績單、實習護照、實習個別衛教報告10份(學員繳交修正完成版並由實習教師確實核章)、衛教教案(視機構要求附上)。
8.相關資料的格式如實習護照、SOAP等,皆可至學會網頁/表格下載區/實習相關中下載列印。
糖尿病衛教實習記錄規範
(1)健康照護團隊的成員應將個案衛教的內容記錄在病歷或衛教記錄上以便與團隊成員分享資料。
記錄的內容包括評估,教學計畫及目標,學習評價,及後續衛教追蹤和諮詢的計畫。
(2)學會建議衛教記錄應採用SOAP(E)記錄方式。
SOAP(E)的記錄的書寫方式有助於醫護人員整理組織其思維路徑,透過有組織的思考方式,做出較好的決策。
在評估、計畫、執行與評價步驟上,建議納入的內容如下:
1."
S"
是"
Subjective"
意指「病人主觀敘述」--病患與醫療人員會談時訴說的資料;
(1)於對談中病患主動敘述與回答的內容,包括:
疾病症狀、過去病史、醫療史、生活習慣等及SMBG的結果(病患口頭報告)。
(2)從與病患家人或照顧者對談中,相關人士所提及有關疾病的狀況與資料。
2."
O"
Objective"
意指「客觀所見」--客觀的或測量得到的資料;
(1)身體檢查結果
●Anthropometricdata(測量值):
身高、體重、BMI、生長曲線(未成年之病患)…
●Biochemicalresults(檢驗值):
血糖、A1C、血脂肪、生化、尿液、SMBG結果..
●Clinical/Physicalexaminationfinding(臨床與身體檢查):
血壓、眼底檢查、足部檢查…
(2)經醫療人員系統性詢問所得到的可評量資料
●Diet/Food/NutritionHistory(飲食狀況):
飲食史、飲食回憶、飲食記錄、熱量與營養素估算值….
●Psychosocialissues(社會心理):
心理狀況評量、學習準備度、家庭/社會支持與資源狀況的敘述、憂鬱量表、生活品質量表…
(3)從病歷、轉介單得到醫療人員對病患的診斷、數據與觀察敘述
●Medicalhistory(醫療史):
疾病診斷、醫學檢查報告、出院摘要或轉介回覆的疾病相關內容..
3."
A"
Assessment"
意指「評估」--專業人員依據主、客觀資料所做的評斷推估、診斷及歸納所得之結論或診斷;
(1)糖尿病衛教的診斷可涵蓋病患臨床狀況的診斷,自我處置相關的態度、知識、技能、行為與障礙,學習準備度或改變的願意。
(2)所歸納的診斷應有對應的"
與"
內容。
(3)歸納的問題應以輕重緩急的順序原則排列,先提到的問題就代表需優先處理,或是為問題的主要導因。
4."
P"
Plan"
意指「計畫」--針對評估結果所給予病患的治療計畫、措施及目標;
(1)根據評估步驟"
所確認的特定處置,包括建議的介入與指導,可涵蓋教學安排、技術指導、處置調整等,對象除了病患外,需要時應加入家人或照顧者。
(2)計畫執行應與病患協商,考量其學習準備度、行為改變階段與學習能力,選擇適合其病情、意願與學習能力的方式。
(3)所陳述的計畫與執行內容,需對應"
所歸納的問題依序陳述。
但並非所有"
的歸納問題皆需一次衛教中就完成所有的對應的"
,應記錄實際狀況下所做的"
。
對於未完成"
中的歸納問題,可記錄後續追蹤處置的安排。
(4)衛教計畫應涵蓋行為目標、預期成果、追踨規劃與評價計畫。
5."
E"
Evaluation"
意指「評估效果及檢討」--針對計畫執行狀況或結果給予評價。
(1)特定的成效評量(例如知識、學習、行為、臨床結果與健康狀態)與其結果。
(2)可呈現達成目標的進度與障礙狀況
(3)知識、態度與技巧通常可以於完成衛教計畫時就加以評值並記錄,行為改變、健康狀態與臨床結果則需後續追蹤才能完成。
(4)記錄時得視實際狀況與評值內容,當次衛教完成記錄,或保留未完成"
項目,於後續追蹤時,添加於原SOAP(E)記錄中,追蹤日期需加以註明;
或獨立記載"
,加註原SOAP(E)記錄的日期與執行者。
SOAP(E)書寫醫師個案舉例:
66歲女性,罹患第2型糖尿病已有14年,使用胰島素NovoMix32UBBF/18UBD治療糖尿病。
日期
98.12.12
(S)主觀資料
1.無不適症狀
2.最近無低血糖的發生
3.有時未注射胰島素(一週1-3次不等)
(O)客觀資料
1.身高167cm,體重76kg
2.血壓值140/85mmHg,152/86mmHg
3.兩眼眼底病變為NPDR
4.AC213mg/dL
5.A1C:
8.9%
9.6→9.2→8.9
6.LDL145mg/dL
7.A/Cratio12mg/gm
(A)評估
1.第2型糖尿病(控制不良),合併視網膜病變
2.高膽固醇血症
3.高血壓
4.藥物使用遵從性不佳(未規則注射胰島素,出門常忘記攜帶藥物)
(P)計劃
1.處方NovoMix32UBBF/22UBD,強調規律注射胰島素的重要性,教導使用
便利貼提醒,也請家人協助。
2.強調三高的控制好壞與現有併發症與心血管風險的發生有密切相關性。
3.處方Statin、ACEI、Aspirin,分別說明藥物使用的方法與注意事
項,囑咐若發生乾咳不適時需提早回診。
4.安排營養師衛教/護理師追蹤。
(E)評值
1.已會診營養師,個案能瞭解營養的教導並同意選擇低油、低糖、低鹽、高纖維食物(98.12.12營養師評值)
2.兩週間個案每天規律注射胰島素,血糖控制(SMBG)已較穩定(98.12.26護理師追蹤)
SOAP(E)書寫護理師個案舉例:
46歲男性,第1型糖尿病26年。
1.罹患糖尿病26年,最近三年有好幾次都因為昏倒住院,發生低血糖時都沒有感覺,是直接昏倒的
2.個案的弟弟表示哥哥常發生低血糖,有時血糖僅有38mg/dl,也有時血糖低至23mg/dl,而且都是半夜發生的(最近一個月已發生2次)
3.病患每天都自己量測一次血糖
1.BH168cmBW53kgBP130/80mmHgDM26YrsT1DM
2.AC:
130mg/dlPC:
232mg/dlA1C:
9.8%
3.BUN/Cr:
60/7.9mg/dl
4.NoVoRapid10u.10u.8uTiddetemir12Uqhs
5.半定量音叉:
雙腳異常
6.單股尼龍纖維:
雙腳異常,皮膚外觀完整但較乾燥,無足部變形
7.醫師診斷相關併發症:
視網膜、腎、神經病變
(註:
不定要敘述成醫師診斷…,根據資料來源也可說是出院摘要、
轉介單、IC卡註記)
8.未攜帶血糖機與血糖記錄就診,SMBG量測方面僅一天一次
1.潛在性危險/與不自覺低血糖有關
2.潛在性損傷/與足部保護感覺異常有關
3.知識不足/與血糖監測有關
1-1.傾聽並瞭解個案描述低血糖事件
1-2.瞭解個案作息時間及胰島素注射劑量、時間及操作正確性
1-3.說明低血糖發生的可能原因、症狀及正確處理(依個案說明之低血糖情境給予預防低血糖之處置建議)
1-4.給予糖尿病識別證及方糖罐囑隨身攜帶糖果或方糖
2-1.足部照護衛教,強調每日檢查足部並可於足縫以外之皮膚乾燥處塗抹乳液。
2-2.建議掛神經內科做感覺及運動末梢神經學檢查
3-1.說明目前血糖狀況(血糖高低不穩)及監測之重要性
3-2.討論可接受之血糖監測頻率,計劃:
一天監測2次有不適予以加測
3-3.記錄血糖值並帶回討論
3-4.衛教個案如何依血糖值調整個人的生活飲食作息
1.個案同意隨身攜帶糖果及方糖
2.個案同意一天監測2次血糖並記錄血糖值下次回診追蹤
SOAP(E)書寫營養師個案舉例:
34歲女性,第2型糖尿病已罹患半年。
1.病患於半年前知道有糖尿病後開始吃藥控制,現在有比剛得病時身體好一些,血糖值有下降,但藥物越吃越多,病患都有按時服藥,血糖還是控制不好。
剛開始時病患也有自己測量血糖,但數值都差不多,就懶得做了。
2.職業:
會計工作(正常班),無運動習慣
3.早餐:
偶爾沒吃或漢堡1個加紅茶或咖啡1杯
午餐:
自助餐點菜(白飯1碗+紅燒排骨肉4塊或魚肉2塊+菜脯蛋1份)
點心:
菠蘿麵包半個
晚餐:
白飯1碗半+豬肉3塊+白帶魚肉1塊+苦瓜排骨湯1碗+蓮霧2個
1.BH167cm,BW76kg,BMI:
27.3Kg/m2,IBW:
61.3Kg
2.BP142/85mmHg
3.AC213mg/dL,A1C:
8.9%,
9.6→9.2→8.9,
LDL145mg/dL
A/Cratio12mg/gm
4.藥物:
Metformin1000mgBID,Gliclazide160mgBID,ARB,Statin
5.熱量攝取2037大卡(評估熱量IBW*25kcal=1500kcal/day)
蛋白質75公克(15%)
脂肪93公克(41%)
醣類225公克(44%)
6.未執行血糖自我監測(有血糖機,但已有兩個月未使用)
1.營養診斷:
A.肥胖
B.總熱量攝取過多
a.油脂攝取過多
b.醣類攝取總量過多,三餐的醣類份量差距大
2.不了解醣類食物與血糖變化的相關性
3.不了解血糖監測對飲食調整的運用
4.行為改變階段:
準備期
1.說明含醣類食物對血糖的影響,衛教醣類食物種類及簡易代換
2.與病患協商將飲食修正為1600kcal/day,教導三餐主食份量控制,早餐(3份)、午餐(4份)、晚餐(4份),下午的點心改為1份水果。
(註:
也可以執行飲食設計,並詳述三大營養素設計內容)
3.教導外食減少油脂攝取的飲食技巧,強調減少熱量攝取對體重控制的重要性。
4.與病患協商執行運用SMBG協助飲食調整的計畫,至少1天找一餐測2次(餐前及餐後),並做好飲食記錄,並約定一週後安排討論。
(E
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