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16.16岁患过疟疾,已治愈
17.外伤史:
无
18.过敏史:
19.预防接种史:
近来未接种过预防疫苗
系统回顾
20.无慢性咳嗽、咯血史
21.无长期发热和黄疸
22.牙痛,尤其喝冷水时明显
23.近年来偶有食欲不节致腹泻,为黄稀便,未治
个人史
24.出生于本市郊
25.与妻子、儿子、母亲一起居住
26.青年时参军4年,曾短期到过湖北、河南
27.文化程度:
初中
28.职业:
务农
29.不嗜烟酒
30.结婚20年,夫妻和睦
31.居住条件:
尚好
家族史
32.父亲:
前年因患食管癌病逝
33.母亲:
67岁,健在
34.妻子:
42岁,时有感冒,余正常
35.子女:
两个儿子,分别为18、15岁,均体健
36.家中:
无肺结核病史
37.家中:
无高血压病史
38.家中:
无遗传性疾病病史
其他关心的问题:
39.我是否患了肺结核
40.我有必要与家人隔离吗?
问诊病例2
4.问清年龄(27岁)、住址
5.心悸、气短半年,一周来下肢水肿加重,反复咯血一天
6.本次发病:
一周前及今天
7.最早发病时间:
半年前开始
8.诱因:
每于上班工作劳累后
9.伴随症状:
时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰
10.病情进展:
近一周来下肢浮肿加重,今天咳嗽较多,出现咯血数次,咯血量共约200ml
11.主要阴性症状:
无胸痛
12.主要阴性症状:
不发热
13.治疗经过:
每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗,本次发病后,仍在卫生室诊治,服用地高辛0.25mg/次,1次/日×
3天;
咳必清25mg/次,3次/日×
3天。
14.治疗效果:
病情经治疗后未见好转,特来厂医转来贵院
15.病后一般情况:
食欲不佳
16.病后一般情况:
尿少、腹胀
17.病后一般情况:
夜间不能平卧
18.自幼健康
19.8年前曾患过扁桃体炎,咽部疼痛,以后反复发作
20.4年前患过关节痛,此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛,服用布洛芬后好转,近2年来未见发作
21.手术史:
22.外伤史:
23.过敏史:
24.预防接种史:
记不清
25.眼:
佩戴近视眼镜2年
26.牙:
有龋齿2个
27.出生于本市,未远离外出
28.与父母、弟弟一起生活,居住条件差
29.经济情况差
30.文化程度:
高中
31.职业:
工人
32.无烟酒嗜好
33.未婚
34.月经史14岁每次26~30天量中等,无痛经
35.父母亲体健
36.弟弟:
有癫痫病史
37.家中:
38.家中:
其他关心的问题
39.咯血的原因
40.如果我患了风湿性心脏并能否结婚生育
问诊病例3
满分55,及格;
4.问清年龄(25岁)、住址
5.气促、心悸6小时
6.起始:
6个月前开始感气促,今晨突然复发加重,伴心悸
7.病情进展情况:
开始走3000米登7-8楼气促,持续10-15分钟,现在只要走1500米或登5-6楼就有气促,持续时间长,30分-1小时。
8.程度:
中-重
9.促发原因:
今晨活动引起
10.伴随症状:
今晨有咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸
11.加重因素:
做重活、走长路、爬山、登高楼(7-8层)或平卧
12.缓解因素:
高枕卧位,需2-3个枕头,或取平卧
13.以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰
14.咽喉不适4天,但不痛
15.治疗:
经过自服螺旋酶素0.2/次,4次/日×
3天,甘草合剂10ml/次,3次/日×
3天
16.主要阴性症状:
无关节痛
17.主要阴性症状:
18.主要阴性症状:
无发热
19.病后一般情况:
食欲尚好
20.精神:
状态欠佳
21.体重:
无改变
22.小便如常
23.大便如常
24.除咳嗽气促时外,睡眠尚可
25.一般健康情况:
尚可
26.传染病史:
无肝炎、结核病史
27.过去疾病:
15岁时患风湿热,住院15天,口服阿司匹林,肌注青霉素
28.手术史:
29.外伤史:
30.过敏史:
31.预防接种史:
32.咽痛:
感冒后常有
33.心脏:
一年前在当地医院发现心脏杂音,医生告诉今后作任何手术时,必须用抗菌素
34.无水肿
35.有时乳房有点疼痛
36.关节:
童年常有四肢大关节疼痛,但无红肿
37.出生、求学在成都
38.住在底楼,有点潮湿
39.与丈夫一起生活,经济情况较好
40.文化程度:
高中毕业
41.职业:
在无线电厂工作,不接触毒物
42.爱好:
喜欢唱歌,但因气紧现在不能唱了
43.不喝酒
44.不吸烟
45.婚姻史:
结婚2年,夫妻和睦
46.月经史:
174-6/28-30量中等,无痛经
47.生育史:
用长效避孕药,1针/月,已1年
48.母亲:
58岁,体健
49.父亲:
62岁,有慢性支气管炎,3年,冬季感冒后常发
50.丈夫:
28岁,体健
51.家族中无哮喘和风湿病病史
52.家族中无遗传病史
53.咳血痰的原因
54.是否要作手术
55.如果我患有风湿心脏病,能否生孩子
问诊病例4
满分52,及格;
4.问清年龄(48岁)、住址
5.腹泻24小时
在餐馆进餐后4小时即24前突然发病
7.频率:
24小时腹泻5次
8.描述:
每次均为水泻;
5次总量大约6大杯(约3000ml)
每次便前伴脐周疼痛,便后有些缓解
感疲乏
11.伴随症状:
口渴
12.加重因素:
进餐
13.减轻因素:
发病后6小时,开始用本院医师处方药物痢特灵,2片/次,3次/日
服药后至今腹泻共2次(前6小时腹泻3次)
15.主要阴性症状:
无血
无脓
无呕吐
19.流行病学资料:
一起在餐馆进餐的其他3人中2人腹泻
20.一般情况:
食欲较差
21.小便次数减少,小便量减少
22.睡眠尚可
23.既往无此类发病
24.儿童期无特殊病史
25.住院史:
26岁患急性肝炎住院1月,出院后一直无症状,以后每半年至2年复查肝功能一次,均正常
26.手术史:
30岁时做右乳良性囊肿切除术,住院6天
27.38岁时因子宫纤维瘤行子宫部分切除术,住院16天
28.药物过敏史:
1年前,因急性咽炎,使用氨苄青霉素几天后出现腹部、胸部皮疹,停药后皮疹逐渐消失
29.食物过敏史:
30.预防接种史:
卡介苗
31.眼:
戴远视镜10年
32.心脏:
5年前在当地医生检查发现二尖瓣区1级收缩期杂音,以后未曾再听到。
无心累、气紧
33.出生在成都
34.与丈夫子女一起居住,经济情况较好
35.住房条件:
较好
36.经济情况:
37.文化程度:
研究生毕业
38.职业:
大学教师
39.不吸烟
40.不喝酒
41.婚姻史:
25岁结婚,夫妻和睦,性生活正常
42.月经史:
135-7/2838手术前经血量多
43.38岁资格部分切除术后即停经,偶尔有少许经血
44.生育史:
26、28岁各足月顺产一胎
45.无死产,人工流产史
46.母亲:
72岁,与患者一道外出就餐后腹泻,在治疗之中
47.父亲:
76岁,体健
48.丈夫:
50岁,体健
49.子女:
二个儿子,分别是22岁、20岁,均体健
50.我有必要与家人隔离吗?
51.出现什么情况,我必须马上到急诊室看医生吗?
问诊病例5
4.问清年龄(23岁)、住址
5.右耳流水7年,复发2年
6.本次起病:
2天前
7年前开始
8.频度:
每年2-3次,间歇时间不定,冬季少些
9.特征:
2-3次/日,黄色粘液,气味难闻
10.数量:
每次开初的二天约2ml液体从右耳流出
11.持续时间:
每次复发,持续2-4周,治疗后才好
12.3年前开始,每次发作的头几天,流带血的粘液
13.诱因:
在脏水中游泳
14.加重因素:
疲劳、受凉、夏天游泳耳朵进水后
15.伴随症状:
偶尔感头晕
无耳痛耳鸣
19.主要阴性症状:
无头痛
20.听力:
无影响
21.治疗:
每次发作即求医。
肌肉注射青霉素或口服氨苄青霉素约10天(剂量不详),0.5%氯霉素滴耳液。
最后一次治疗是6个月前,至今未用任何药物
22.病后一般情况:
食欲好
23.精神好
24.近2年体重无改变
25.睡眠尚可
26.小便如常
27.大便如常
28.一般健康情况:
29.2岁时因肺炎住院治疗,用先锋IV和青霉素(剂量不详)10天好转出院
30.9岁时患贫血,铁剂治疗后好转
31.13岁前易得感冒
32.外伤史:
33.过敏史:
34.预防接种史:
35.眼:
戴近视镜10年
36.牙痛,尤其喝冷水或冰淇淋时
37.出生浙江
38.与父母、妹妹一起生活,住房条件较好
39.经济情况较好,父母收入高
41.居住条件:
优越,三室一厅
42.职业:
待业
43.不吸烟
44.饮酒,啤酒1-2倍/餐×
2年
未婚
40岁,体健
45岁,体健
48.妹妹:
14岁,体健
49.家中无糖尿病、癌症患者
50.家中无耳疾病患者
51.家中无遗传性疾病
52.担心会引起脑部疾病
53.是否需要手术治疗
问诊病例6
满分40,及格30;
4.问清年龄(38岁)、住址
5.反复上腹疼痛4年,加重3月
6.上腹痛
7.时间:
4年,加重3月
8.部位:
上腹部,剑突下
9.性质:
:
烧灼痛,钝痛——胀痛
10.放射部位:
背心
11.频率:
每年4~5次,每次半月左右
12.节律:
多于餐后或夜间,3月来胀痛于餐后明显
13.缓解因素:
休息、饮食控制及热饮
劳累,饮食失节等
15.病情
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