《传染病护理学》教案Word格式.doc
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曲靖医学高等专科学校教务处制
教案﹙首页﹚
授课
时间
2015年9月21日星期一3.4节
学时数
6学时
章节
第二章第一节病毒性肝炎
方式
理论课√讨论课□实践课□习题课□其它□
教学
目的
(目标)
1.掌握肝炎病毒概念、病原学分型、临床分型、临床特点
2.掌握病毒性肝炎的护理问题、护理措施
3.熟悉病毒性肝炎的健康教育、预防措施
4.熟悉病毒性肝炎临床表现、治疗原则及方法
重点
难点
重点:
肝炎病毒的种类、抗原抗体血清学意义、流行病学特点
病毒性肝炎的临床表现、治疗原则、护理问题、护理措施
难点:
抗原抗体血清学意义
方法
用多媒体课件进行教学
用病例导入学习内容,采用精讲、启发、引导、讨论、病案分析、学生上网查资料、专家讲座等方法进行教学
教材
参考
文献
1.朱念琼传染病护理学第一版南京江苏科学出版社
2.朱念琼传染病护理学习题集第一版南京江苏科学出版社
3.吴光煜传染病护理学第二版北京北京大学医学出版社
4.王明琼传染病学第四版北京人民卫生出版社
5.王明琼传染病学学习指导及习题集第四版北京人民卫生出版社
6.沙介荣传染病学第三版北京人民卫生出版社
教学内容
时间分配
板书
第二章病毒感染性疾病
第一节病毒性肝炎
病例一:
患者男,45岁,主因腹胀、乏力一月,加重一周入院。
查体:
神清、精神差,呈慢性肝病面容,颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣,巩膜及皮肤中度黄染,心、肺无阳性体征。
腹饱满,肝脏肋下未触及,脾大肋下1㎝,质地中等,触痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢Ⅰ度可凹性水肿。
实验室检查:
ALT243U/L,AST345U/L,ALB29g/L,A/G<1,TBIL102umol/L。
乙肝五项呈“小三阳”,腹部B超报告:
慢性肝病表现、胆囊水肿、腹水少量。
问题:
1.该病人有哪些护理问题?
2.根据护理问题制定相应的护理措施。
病例二:
某男,50岁,主因腹胀、乏力、纳差半月入院。
神清、精神差,呈慢性肝病面容,呈肝掌,巩膜轻度黄染,皮肤黄染不明显。
心、肺无阳性体征。
腹饱满,肝脏肋下未触及,脾大肋下3㎝,质地韧,触痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢Ⅰ度可凹性水肿。
ALT63U/L,AST75U/L,ALB29g/L,A/G<1,TBIL32umol/L.乙肝五项呈“小三阳“,腹部B超报告:
肝硬化,胆囊水肿,门、脾静脉增宽,腹水中量。
问题:
1.该病人的护理问题有哪些什么?
一、病毒性肝炎的概念、临床特点、病原学分型、临床分型
病毒性肝炎:
是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。
病毒性肝炎临床特点:
主要表现为乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、腹胀、肝脾大及肝功能异常,部分病例可出现黄疸。
按病原学明确分类:
有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种病毒性肝炎。
其中甲型和戊型肝炎经粪-口途径传播,多表现为急性感染;
乙型、丙型、丁型肝炎主要经血液、体液等途径传播,部分能转为慢性,少数可进展为肝硬化和肝细胞癌。
病毒性肝炎临床分类:
急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎后肝硬化。
二、病原学
按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎,庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)、输血传播病毒(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定论。
(一)甲肝病毒
甲型肝炎病毒呈球形,直径27~32nm,无包膜,核壳由32个壳粒组成的20面对称体。
电镜下可见实心和空心两种颗粒,实心颗粒为完整的HAV,有传染性;
空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒,具有抗原性,但无传染性。
HAV基因组为线状单链RNA,长度约7.5Kb。
人HAV各株之间核苷酸的同源性很高,抗原性基本一样,故血清型只有1个,因此世界各地诊断甲肝的试剂和甲肝疫苗可以通用。
HAV只有1个抗原抗体系统,感染后早期出现IgM型抗体,是近期感染的标志。
一般持续8~12周,少数病例可延续6个月。
IgG型抗体是过去感染的标志,可保持多年。
HAV对外界抵抗力较强,对热、紫外线和甲醛敏感。
加热100℃1分钟可完全灭活,临床常用煮沸法进行消毒。
紫外线照射1~5分钟可灭活。
HAV对消毒剂较敏感,70%乙醇(25℃)3分钟、3%甲醛溶液5分钟或余氯10~15ppm30分钟等均可灭活。
(二)乙型肝炎病毒
1.形态学及生物学特性在电镜下,HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒:
①大球形颗粒,为完整的HBV颗粒(又名Dane颗粒),直径为42nm,由包膜与核心组成。
包膜上蛋白质,即乙肝表面抗原(HBsAg)本身有抗原性,但无传染性,曾为制备血源性乙肝疫苗的成分。
核心部分含乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)、DNA聚合酶(DNAP)、乙肝核心抗原(HBcAg)和乙肝e抗原(HBeAg),为病毒复制与感染的主体;
②小球形颗粒,直径22nm;
③管形颗粒,直径22nm。
后两种颗粒仅由HBsAg组成,为空心包膜,不含核酸,无感染性。
一般情况下,血清中小球形颗粒最多,Dane颗粒最少。
HBV抵抗力很强,煮沸10分钟、65℃10小时或高压蒸汽灭菌可灭活。
对0.2%苯扎溴铵及0.5%过氧乙酸敏感。
2.抗原抗体系统
(1)表面抗原(HBsAg):
成人感染HBV后最早出现的乙肝病毒标志物。
HBsAg阳性表示体内有HBV或整合的HBVDNA片段存在。
体内有HBV当然可以产生HBsAg,但即使体内已无完整的HBV,只要有HBVDNA,就有可能产生HBsAg。
因此HBsAg阳性本身不能代表患者有传染性,必须结合其他标志物综合分析。
(2)表面抗体(抗-HBs):
抗-HBs是一种保护性抗体,其出现表示对HBV有免疫力,见于乙肝恢复期、过去感染和乙肝疫苗接种后。
少数患者HBsAg转阴后可不出现抗-HBs。
乙肝疫苗含有HBsAg基因的重组质粒,接种乙肝疫苗免疫成功时,单纯抗-HBs阳性。
(3)前S1、S2抗原和前S1、S2抗体:
前S1(PreS1)抗原紧随HBsAg在血中出现,转阴提示病毒清除和病情好转,持续阳性提示感染慢性化。
前S2抗原可作为判断病毒复制的一个指标。
前S1抗体和前S2抗体均为保护性抗体,前S2抗体亦可作为判断乙肝疫苗免疫效果的观察指标。
(4)核心抗原(HBcAg):
HBcAg是HBV复制的标志。
肝组织中HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内,血液中HBcAg主要存在于Dane颗粒核心,因外周血中游离的HBcAg极少,故一般实验室不检测。
(5)核心抗体(抗-HBc):
抗-HBc在HBsAg阳性后3~5周出现,HBV感染者几乎均可检测出抗-HBc,除非HBVC基因出现极少数的变异或感染者有免疫缺陷。
IgM型抗-HBc多出现在发病第1周,多数在6个月内消失,阳性提示乙肝急性期和慢性乙肝急性发作。
当HBV感染时,HBsAg已消失而抗-HBs尚未出现前,在血中只能检出IgM型抗-HBc和抗-HBe的这一段时间,称HBV感染的“窗口期”。
血清IgG型抗-HBc出现稍迟,但可持续多年,甚至终身,为感染过HBV的标志。
(6)e抗原(HBeAg):
一般仅见于HBsAg阳性血清。
HBeAg稍后(或同时)与HBsAg在血中出现,在病变极期后消失。
在慢性HBV感染时HBeAg是免疫耐受因子,大多数情况下其存在提示患者处于高感染低应答期,持续存在预示趋向慢性。
HBeAg与HBVDNA、DNAP密切相关,是HBV活动性复制和传染性强的标志。
(7)e抗体(抗-HBe):
HBeAg消失而抗-HBe产生称为血清转换,通常意味着机体从免疫耐受转为免疫激活,此时常有病变活动的激化。
抗-HBe阳转后,病毒复制多处于静止状态,传染性降低。
治疗后e抗原阴转e抗体阳转有两个可能性:
一是治疗后抑制HBV复制,一是引起HBV前C基因变异。
需要结合临床表现和HBVDNA检测鉴别。
如果e抗原阴转e抗体阳转,病情好转,HBVDNA减少或阴转,提示HBV复制减少或停止;
反之,如果病情恶化,HBVDNA数目不变或增多,可能已发生病毒变异,此时临床上可见e抗原阴性的慢性乙型肝炎。
如需确诊可进行前C基因序列分析。
(8)HBVDNA和DNAP:
两者均位于HBV的核心部位。
游离型HBVDNA几乎与HBeAg同时出现在血液中,是HBV复制和传染性强的直接标志。
可用斑点杂交法(灵敏度低,但较特异)和PCR(灵敏度高,但可出现假阳性)检测。
定量检测HBVDNA对判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。
HBVDNAP具有逆转录酶活性,也是直接反映HBV复制能力的标志。
是判断病毒复制程度、传染性高低的重要指标。
(三)丙型肝炎病毒
丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)为黄病毒科丙型肝炎病毒属病毒。
呈球形,直径30nm。
HCVAg含量很低,检测率不高。
抗-HCV不是保护性抗体,是HCV感染的标志。
抗-HCV又分为IgM和IgG型。
前者在发病初期即可检出,一般持续1~3月。
如持续阳性,提示病毒持续复制,易转为慢性。
HCVRNA可在感染后第1周从血中或肝组织中检出,阳性是病毒感染和复制的直接标志,定量测定可了解病毒复制程度、抗病毒治疗选择和疗效评估等。
HCV对有机溶剂敏感,如用10%氯仿或甲醛熏蒸等可杀灭HCV。
100℃煮沸5分钟或60℃10小时、高压蒸气灭菌和紫外线照射等亦可使HCV灭活。
(四)丁型肝炎病毒
丁型肝炎病毒(hepatitisDvirus,HDV)是必须与HBsAg共存才能复制的一种缺陷病毒。
HDV定位于肝细胞核内,在血液中由HBsAg所包被,形成35~37nm的病毒颗粒,基因组为单股环状RNA。
(五)戊型肝炎病毒
戊型肝炎病毒(hepatitisEvirus,HEV)是α病毒亚组成员。
为无包膜球形颗粒,直径为27~34nm。
HEV基因组为单股正链RNA。
基因组全长为7.5Kb。
HEV碱性情况下较稳定,对高热、氯仿、氯化铯敏感。
HEVAg主要存在细胞浆中,血中检测不到。
抗-HEVIgM在发病初期产生,多在3个月后阴转,是近期感染的标志。
抗-HEVIgG多在发病6~12月阴转,也有持续数年至数十年。
三、流行病学特点
(一)甲型肝炎
1.传染源为急性期患者和隐性感染者,后者远较前者多。
2.传播途径HAV以粪-口途经为主,水源和食物污染如水生贝类(如毛蚶)受染可致暴发流行。
日常生活接触多为散在性发病。
3.人群易感性抗-HAV阴性者,人群对HAV普遍易感。
6个月以下的婴儿不易感,超过6个月血中的抗HAV逐渐消失成为易感者。
甲型肝炎在幼儿、学龄前儿童和青少年中以隐性感染为主,随着年龄增长,在绝大多数成年人血中均可检出抗-HAV,易感性也随之下降。
感染后可产生持久免疫。
(二)乙型肝炎
1.传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者,如HBsAg阳性的肝硬化、肝癌患者。
急性期传染性不超过6个月,慢性肝炎患者和病毒携带者作为传染源的意义最大,其传染性和HBVDNA含量成正比关系。
某些单纯抗-
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