继发性高血压诊断思路--2009继续教育PPT资料.ppt
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WelcometoJiNingMedicalCollegeAffiliatedHospitalWelcometoJiNingMedicalCollegeAffiliatedHospital济宁医学院附属医院欢迎您济宁医学院附属医院欢迎您继发性高血压的诊疗思路班博内分泌科Email:
@#@SecondaryHypertensionEndocrinology高血压患者评估的高血压患者评估的4个目标个目标国际高血压预防检测评估治疗联合会制定了高血压患者评估的4个目标:
@#@高血压的检测和确诊靶器官疾病的确定(例如肾损害、充血性心力衰竭)其他伴发疾病危险因素的认定(例如糖尿病、高脂血症)继发性高血压原因的认定继发性高血压原因的认定ArchInternMed1997;@#@157:
@#@2413-46Endocrinology继发性高血压的定义继发性高血压的定义继发性高血压(继发性高血压(secondaryhypertension)定义:
@#@)定义:
@#@人群高血压中具有人群高血压中具有特定病因特定病因的一组类别的一组类别常表现为中重度高血压或难治性高血压常表现为中重度高血压或难治性高血压高血压靶器官损害突出高血压靶器官损害突出不针对病因治疗临床预后不良不针对病因治疗临床预后不良约占所有高血压的约占所有高血压的10%以上以上Endocrinology高血压的病因高血压的病因402例高血压病人继发性高血压病因分析例高血压病人继发性高血压病因分析JournalofHumanHypertension2003,17,349-352原发原发性高性高血压血压69%原醛原醛19%肾血管性肾血管性4%嗜铬嗜铬5%肾实质性肾实质性1%库欣库欣2%Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因所见可疑病症进一步诊断性研究打鼾、日间嗜睡、肥胖、高钠血症、低钾血症阻塞性睡眠呼吸暂停醛固酮增多症睡眠研究血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫描肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿肾实质疾病肌酐清除率超声:
@#@肾脏检查收缩期/舒张期异常杂音肾血管疾病磁共振血管成像、卡托普利(开博通)增效放射性同位素肾造影、肾血管造影拟交感神经的应用、围手术期、急性应激、心动过速儿茶酚胺过多确认无高儿茶酚胺时患者血压正常体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月脸、水牛背、紫纹、低钾库兴综合征地塞米松抑制试验免疫抑制剂等药物药物副作用如果可能的话,试验性停药高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖饮食副作用试验性限制饮食肾疾病用红细胞生成素、COPD红细胞生成素副作用如果可能的话,试验性停药发作性高血压、头痛、出汗、心悸嗜铬细胞瘤尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血压、肌肉无力甲状腺功能减退症TSH水平不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血压、突眼震颤、心动过速甲状腺功能亢进症TSH水平肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力甲状旁腺功能亢进症血清钙、甲状旁腺激素水平头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大肢端肥大症生长激素水平Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因ABCDEAccuracyofdiagnosis,obstructivesleepApnea,AldosteronismpresenceofrenalarteryBruits,renalparenchymaldisease(Badkidneys)excessCatecholamines,Coarctationoftheaorta,CushingssyndromeDrugs,DietexcessErythropoietin,EndocrinedisordersAmFamPhysician.2003Jul1;@#@68
(1):
@#@42.Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因A准确性准确性(Accuracy)评评价价血血压压读读数数的的准准确确性性:
@#@血血压压计计袖袖带带过过小小、未未脱脱下下系系紧紧的的袖袖管管或或臂臂静静脉脉由由于于钙钙化化而而无无法法加加压压(有有时时见见于于老老年年人人)等等都都会会导导致致血血压压假假性增高性增高约约20%的的血血压压升升高高患患者者属属于于白白大大衣衣性性高高血血压压(血血压压在在诊诊察察室室升升高高而而平平时时正正常常)。
@#@因因此此,推荐在诊察室外确认血压的读数推荐在诊察室外确认血压的读数Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因A阻阻塞塞性性睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停(obstructivesleepApnea,OSA)OSA指指睡睡眠眠中中反反复复性性的的上上气气道道机机械械性性阻阻塞塞,是是高高血血压压的的一一项项独独立立危危险险因因素素,至至少少一一半半以以上的上的OSA患者有高血压患者有高血压日日间间嗜嗜睡睡、肥肥胖胖、打打鼾鼾、下下肢肢浮浮肿肿、晨晨间间头头痛等提示有痛等提示有OSA慢性阻塞性肺疾病患者慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高发病率较高Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因A醛固酮增多症(醛固酮增多症(Aldosteronism)原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症是是指指醛醛固固酮酮过过量量而而不不受受正正常常肾肾素素-血血管管紧紧张张素素系系统统的的控控制制。
@#@结结果果过过量量的的钠钠水水潴潴留留抑抑制制了了肾肾素素水水平平(与与肾肾素素水水平平增增高导致继发性醛固酮增高相反)高导致继发性醛固酮增高相反)肾脏过量排钾提示有醛固酮增多症肾脏过量排钾提示有醛固酮增多症血浆醛固酮水平与肾素活性比值升高血浆醛固酮水平与肾素活性比值升高Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因B杂音(杂音(renalarteryBruits)肾肾血血管管性性高高血血压压是是指指由由于于肾肾动动脉脉血血供供受受损损导导致的高血压致的高血压约约65%继继发发于于肾肾动动脉脉粥粥样样硬硬化化,在在50岁岁以以上上有动脉受损危险的患者中很常见有动脉受损危险的患者中很常见大大约约一一半半的的患患者者检检体体时时会会有有明明显显的的腹腹部部杂杂音音,收缩期和舒张期杂音均可闻及收缩期和舒张期杂音均可闻及Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因B肾实质疾病(肾实质疾病(Badkidneys)可以是高血压的原因或结果可以是高血压的原因或结果机机械械性性作作用用:
@#@肾肾损损伤伤减减弱弱肾肾脏脏排排除除盐盐和和多多余余水分的能力水分的能力激激素素性性作作用用:
@#@随随着着肾肾损损伤伤进进展展可可继继发发甲甲旁旁腺腺功能亢进功能亢进肾肾皮皮质质功功能能的的丧丧失失是是诊诊断断的的依依据据,尽尽管管可可能能无法辨别肾功不全是原发或继发于高血压无法辨别肾功不全是原发或继发于高血压Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因C儿茶酚胺儿茶酚胺(Catecholamines)过过高高的的儿儿茶茶酚酚胺胺水水平平通通常常见见于于:
@#@白白大大衣衣性性高高血血压压、嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤性性高高血血压压、阻阻塞塞性性睡睡眠眠呼呼吸暂停等吸暂停等急急性性应应激激诱诱发发儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放,常常常常导导致致术术前前或术后高血压或术后高血压Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因C主动脉缩窄(主动脉缩窄(Coarctationoftheaorta)主主动动脉脉腔腔狭狭窄窄通通常常是是先先天天性性的的,常常起起源源于于左左锁锁骨骨下下动动脉的远端脉的远端程程度度不不很很严严重重的的患患者者往往往往到到青青壮壮年年期期才才能能确确诊诊,但但有有很高的过早死亡率很高的过早死亡率诊诊断断线线索索包包括括下下肢肢(大大腿腿)搏搏动动减减弱弱伴伴有有上上肢肢高高血血压压、劳劳累累后后呼呼吸吸困困难难、胸胸部部放放射射线线片片可可见见肋肋切切迹迹(扩扩张张的的侧侧支支血血管管),以以及及缩缩窄窄处处上上下下主主动动脉脉的的扩扩张张(“3”征)征)Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因C库兴综合征(库兴综合征(Cushingssyndrome)库库兴兴综综合合征征通通过过过过量量糖糖皮皮质质激激素素的的盐盐皮皮质质激激素效应引起高血压,地塞米松抑制试验筛查素效应引起高血压,地塞米松抑制试验筛查Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因D药物(药物(Drugs)分分类举例例免疫抑制免疫抑制剂环孢霉素、藤霉素、皮霉素、藤霉素、皮质类固醇固醇非甾体非甾体类消炎消炎药布洛芬、布洛芬、萘普生、吡普生、吡罗昔康昔康环氧化氧化酶酶2抑制抑制剂塞来昔布、塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布非昔布、伐地昔布雌激素雌激素3050g雌激素口服避孕雌激素口服避孕药减肥减肥药西布曲明、芬特明、麻黄西布曲明、芬特明、麻黄兴奋剂尼古丁、安非他明尼古丁、安非他明盐皮皮质激素激素氟氟氢可的松可的松抗帕金森抗帕金森药溴溴隐亭亭单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂苯乙苯乙肼促蛋白合成促蛋白合成类固醇固醇睾睾酮拟交感神交感神经药伪麻黄碱麻黄碱Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因D饮食(饮食(Diet)饮饮食食中中摄摄入入过过量量的的盐盐与与慢慢性性高高血血压压相相关关,尽尽管管“过量过量”的最低标准很难确定的最低标准很难确定高高龄龄、糖糖尿尿病病患患者者以以及及原原发发性性高高血血压压患患者者对对饮饮食食中中盐盐的的摄摄入入特特别别敏敏感感,钾钾、钙钙和和镁镁的的低低摄入可以有相似但不太显著的作用摄入可以有相似但不太显著的作用引起肥胖的饮食习惯也可以导致高血压引起肥胖的饮食习惯也可以导致高血压Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因E促红细胞生成素(促红细胞生成素(Erythropoietin)促促红红细细胞胞生生成成素素水水平平增增高高可可以以是是内内源源性性(比比如如对对慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病慢慢性性缺缺氧氧的的反反应应)或或外源性(用于减轻慢性肾衰的贫血)外源性(用于减轻慢性肾衰的贫血)高高水水平平的的促促红红细细胞胞生生成成素素能能通通过过红红细细胞胞增增多多高高血血黏黏滞滞度度的的机机制制或或直直接接的的增增压压作作用用来来升升高血压高血压Endocrinology继发性高血压病因继发性高血压病因E其他内分泌疾病(其他内分泌疾病(Endocrinedisorders)甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤Endocrinology诊断路径确认高血压确认高血压疑疑似似高高血血压压病史筛选、体检病史筛选、体检筛选、实验室及筛选、实验室及影像学检查影像学检查原发性高血压原发性高血压筛选结果提示筛选结果提示特发性原因特发性原因确认和治疗可疑确认和治疗可疑原因并评定效果原因并评定效果筛选结果不提示筛选结果不提示特发性原因特发性原因治疗高血压并评治疗高血压并评定效果定效果正常血压正常血压白大衣高血压白大衣高血压是是否否存在继发性高血存在继发性高血压的危险因素压的危险因素进一步评估进一步评估检查读数的精确性检查读数的精确性(袖带尺寸、重复(袖带尺寸、重复诊室内外的读数)诊室内外的读数)Endocrinology病史筛查筛查1、常规降压药物治疗反应差、常规降压药物治疗反应差2、原本稳定性高血压失控恶化、原本稳定性高血压失控恶化3、起病在、起病在30岁以前或岁以前或50岁以后岁以后4、重度高血压(、重度高血压(180/110mmHg)5、显著地靶器官损害、显著地靶器官损害6、无家族史、无家族史7、继发性高血压的临床表现、继发性高血压的临床表现Endocrinology肾血管性高血压的临床特征30岁以前或岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压岁以后突然发生中重度高血压DBP120mmHg占占90%,140mmHg占占50%,SBP200mmHg占占75
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