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酯卡因。
酯类局麻药所含的对氨基化合物可形成半抗原,以致引类局麻药所含的对氨基化合物可形成半抗原,以致引起变态反应;
起变态反应;
酰胺类局麻药:
如利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、酰胺类局麻药:
如利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因和依替杜卡因罗哌卡因和依替杜卡因。
在肝内被酰胺酶所分解。
酰。
酰胺类则不能形成半抗原,故引起变态反应者极为罕见。
胺类则不能形成半抗原,故引起变态反应者极为罕见。
(二)生物学分类
(二)生物学分类nnTakmanTakman(1975)(1975)依据局麻药对机体细胞作用部位的不同,依据局麻药对机体细胞作用部位的不同,提出生物学分类。
提出生物学分类。
AA类:
凡作用于钠通道外表受体的药物都属于这一类型,类:
凡作用于钠通道外表受体的药物都属于这一类型,而且还包括有些生物体毒素,如河豚毒和蛇毒。
而且还包括有些生物体毒素,如河豚毒和蛇毒。
BB类:
作用于钠通道轴浆(类:
作用于钠通道轴浆(axoplasmicaxoplasmic)侧(内侧)侧(内侧)受体的药物,如受体的药物,如QX-314QX-314、QX-572QX-572、QX-222QX-222等利多等利多卡因季铵类衍生物。
卡因季铵类衍生物。
CC类:
是非特异性作用于神经膜,引起膜容量增加和膜类:
是非特异性作用于神经膜,引起膜容量增加和膜膨胀,或改变膜结构的药物,如苯佐卡因膨胀,或改变膜结构的药物,如苯佐卡因(benzocainebenzocaine),正丁醇(),正丁醇(N-N-butanolbutanol)和其他中性)和其他中性局麻药。
局麻药。
DD类:
包括所有通过物理化学机类:
包括所有通过物理化学机制即作用于神经膜,制即作用于神经膜,又作用于钠通道的轴浆侧的药物。
临床常用的局麻药又作用于钠通道的轴浆侧的药物。
临床常用的局麻药则多属于此类,如普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因、则多属于此类,如普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、布比卡因和依替卡因等。
丙胺卡因、布比卡因和依替卡因等。
(三)临床分类(三)临床分类nn依据临床上局麻药作用时效的长短进行分类:
依据临床上局麻药作用时效的长短进行分类:
短效局麻药:
普鲁卡因和氯普鲁卡因。
中效局麻药:
利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因。
长效局麻药:
布比卡因、丁卡因、罗哌卡因和长效局麻药:
布比卡因、丁卡因、罗哌卡因和依替卡因。
依替卡因。
局麻药作用机制局麻药作用机制nn11神经阻滞神经阻滞局麻药通过阻滞神经轴突的动作电局麻药通过阻滞神经轴突的动作电位传导,而引起神经阻滞作用。
降低了动作电位位传导,而引起神经阻滞作用。
降低了动作电位上升速率,使其不能达到阈电位没有作用。
上升速率,使其不能达到阈电位没有作用。
nn22抑制内流抑制内流局麻药直接与局麻药直接与NaNa通道上特异受体通道上特异受体相作用,抑制内流。
局麻药分子必须在非解离状相作用,抑制内流。
局麻药分子必须在非解离状态下,被动扩散过细胞膜,然后,在解离状态下态下,被动扩散过细胞膜,然后,在解离状态下与与NaNa通道结合。
通道结合。
nn33阻滞效果阻滞效果与局麻药的生化特性有关与局麻药的生化特性有关aa脂溶性决定局麻药的效能。
脂溶性决定局麻药的效能。
BB蛋白结合率高的局麻药作用时间长。
蛋白结合率高的局麻药作用时间长。
ccPKaPKa决定局麻药神经阻滞的起效速度。
决定局麻药神经阻滞的起效速度。
dd药液的药液的PHPH增高是通过增加非解离状态的分子数来增高是通过增加非解离状态的分子数来增加起效速度增加起效速度nn在酸性条件下(在酸性条件下(pKapKapHpH00),存在有较高浓度的阳),存在有较高浓度的阳离子(离子化)。
离子(离子化)。
nn在碱性条件下(在碱性条件下(pKapKapHpH00),碱基的比率增加,增),碱基的比率增加,增强局麻药通透神经膜的能力。
就临床而言,局麻药作用在强局麻药通透神经膜的能力。
就临床而言,局麻药作用在酸性条件下要比在生理酸性条件下要比在生理pHpH范围内的作用差,因它只有小范围内的作用差,因它只有小量的脂溶性碱基,无法运送更多的局麻药分子到达神经膜。
量的脂溶性碱基,无法运送更多的局麻药分子到达神经膜。
一旦局麻药分子到达神经膜后,则较低一旦局麻药分子到达神经膜后,则较低pHpH将延长阳离子将延长阳离子与膜受体的作用时间。
与膜受体的作用时间。
nn44、神经纤维的差异性阻滞、神经纤维的差异性阻滞nn神经纤维可分为有髓鞘和无髓鞘两型。
神经纤维可分为有髓鞘和无髓鞘两型。
若依据其传导速率,阈值和后电位的不同,则若依据其传导速率,阈值和后电位的不同,则神经纤维可分为神经纤维可分为AA、BB、CC三型。
三型。
AA型和型和BB型为有髓鞘神经,型为有髓鞘神经,CC型为无髓鞘神经。
无髓鞘型为无髓鞘神经。
无髓鞘C-C-纤维约占外周感纤维约占外周感觉神经的觉神经的75%80%75%80%和植物神经节前纤维的和植物神经节前纤维的95%95%。
nnAA纤维对所有酯类局麻药的传导阻滞最为敏感,纤维对所有酯类局麻药的传导阻滞最为敏感,CC纤维的敏感性最差。
纤维的敏感性最差。
nnAA、BB和和CC纤维对局麻药的敏感性是随着局麻药的纤维对局麻药的敏感性是随着局麻药的脂溶性和效能强度而异。
脂溶性和效能强度而异。
nn总之,欲获得传导满意的阻滞,应具备三个条件:
总之,欲获得传导满意的阻滞,应具备三个条件:
nn局麻药必须达到足够的浓度;
局麻药必须达到足够的浓度;
nn必须有充分的时间,使局麻药分子到达神经膜必须有充分的时间,使局麻药分子到达神经膜上的受体部位;
上的受体部位;
nn有足够的神经长轴与局麻药直接接触,如有足够的神经长轴与局麻药直接接触,如AA神神经纤维的结间最长距离为经纤维的结间最长距离为1.6mm1.6mm,但至少要有,但至少要有3.2mm3.5mm3.2mm3.5mm的纤维长度与局麻药溶液接触,的纤维长度与局麻药溶液接触,或者有三个以上的神经结受到阻滞,方能完全阻或者有三个以上的神经结受到阻滞,方能完全阻滞神经的传导。
滞神经的传导。
nn55、临床麻醉的次序、临床麻醉的次序(11)交感神经阻滞,引起外周血管扩张和皮)交感神经阻滞,引起外周血管扩张和皮温上升。
温上升。
(22)痛觉和温觉丧失)痛觉和温觉丧失(33)本体感觉丧失)本体感觉丧失(44)触压觉丧失)触压觉丧失(55)运动麻痹)运动麻痹nn66、病理生理因素、病理生理因素nn(11).心输出量减少:
可降低局麻药在血浆和组织中的清心输出量减少:
可降低局麻药在血浆和组织中的清除率,血药浓度生高,毒性增加。
除率,血药浓度生高,毒性增加。
nn(22).严重肝脏疾病:
可延长酰胺类局麻药的作用时间。
严重肝脏疾病:
nn(33).肾脏疾病对其影响较小肾脏疾病对其影响较小nn(44).胆碱脂酶活性:
胆碱脂酶活性降低的患者(新生儿胆碱脂酶活性:
胆碱脂酶活性降低的患者(新生儿和孕妇)和胆碱脂酶缺乏的病人发生脂类局麻药中毒的可和孕妇)和胆碱脂酶缺乏的病人发生脂类局麻药中毒的可能性增大。
能性增大。
nn(55).胎儿酸中毒:
可使母体内局麻药易于通过胎盘转移胎儿酸中毒:
可使母体内局麻药易于通过胎盘转移入胎儿体内,使胎儿发生局麻药中毒的危险性增加。
入胎儿体内,使胎儿发生局麻药中毒的危险性增加。
nn(66).脓毒症、恶性病和心肌缺血等情况:
可增加结合蛋脓毒症、恶性病和心肌缺血等情况:
可增加结合蛋白白a1a1酸性糖蛋白的浓度,使得血浆游离状态的局麻药浓度酸性糖蛋白的浓度,使得血浆游离状态的局麻药浓度降低。
降低。
nn吸收至血内的部分局麻药将与血浆蛋白相结合,被结合的吸收至血内的部分局麻药将与血浆蛋白相结合,被结合的药物将暂时失去药理活性。
结合与非结合形式的药物间是药物将暂时失去药理活性。
结合与非结合形式的药物间是可逆的,又是相互平衡的。
可逆的,又是相互平衡的。
nn主要是与血浆中主要是与血浆中-酸性糖蛋白结合,与白蛋白有较大的亲酸性糖蛋白结合,与白蛋白有较大的亲和力。
局麻药分子与血红蛋白的结合也很少。
于血浆蛋白和力。
于血浆蛋白结合的多寡,除了与亲和力有关外,还受药物浓度和血浆结合的多寡,除了与亲和力有关外,还受药物浓度和血浆蛋白含量的影响。
于血浆蛋白的结合率与血内局麻药浓度蛋白含量的影响。
于血浆蛋白的结合率与血内局麻药浓度成反比,一旦其结合已达饱和,则血内将出现更多非结合成反比,一旦其结合已达饱和,则血内将出现更多非结合(游离)形式的药物。
如当利多卡因血内浓度为(游离)形式的药物。
如当利多卡因血内浓度为11g/mlg/ml时,有时,有7171的利多卡因处于结合形式;
当增至的利多卡因处于结合形式;
当增至2020g/mlg/ml时,仅有时,仅有28%28%呈结合。
由此可说明,为何低蛋白血症病呈结合。
由此可说明,为何低蛋白血症病人易于发生局麻药的毒性反应。
人易于发生局麻药的毒性反应。
局麻药的作用局麻药的作用nn局麻药只能注入神经的周围,不可注入神经内,局麻药只能注入神经的周围,不可注入神经内,以免引起神经损伤和压迫神经的供养血管。
临床以免引起神经损伤和压迫神经的供养血管。
临床上,具有意义的是如何使局麻药分子以最快的速上,具有意义的是如何使局麻药分子以最快的速率到达神经的受体部位,同时又能减少在非神经率到达神经的受体部位,同时又能减少在非神经组织中的损耗。
因此,局麻药从注射至充分发挥组织中的损耗。
因此,局麻药从注射至充分发挥阻滞神经的作用过程,不仅涉及解剖学的结构,阻滞神经的作用过程,不仅涉及解剖学的结构,同时还受到药物动力学的制约。
同时还受到药物动力学的制约。
nn弥散弥散nn诱导诱导nn消退消退nn连续性(周期)阻滞连续性(周期)阻滞nn快速耐药性快速耐药性弥散弥散nn局麻药分子主要依靠浓度梯度,从一个部位移向局麻药分子主要依靠浓度梯度,从一个部位移向另一部位。
因此,局麻药的弥散与浓度梯度密切另一部位。
因此,局麻药的弥散与浓度梯度密
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