中西医结合执业医师考试知识重点总结Word文档下载推荐.docx
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2、病理
肺炎链球菌肺炎病理改变分期:
充血期;
红色肝变期;
灰色肝变期;
消散期;
(二)中医病机:
病位在肺,与心、肝、肾关系密切
(三)表现:
1、细菌性肺炎
(1)肺炎球菌肺炎
起病急,寒战,高热,胸痛,咯铁锈色痰;
呼吸困难→休克肺中毒肺;
肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音;
并发症少见。
(2)葡萄球菌肺炎
高热,咳嗽,粉红色乳状痰,伴全身毒血症→循环衰竭;
两肺散在湿啰音;
并发症:
单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸。
(3)克雷伯杆菌肺炎
起病急,高热,痰呈灰绿色或砖红色胶冻状,呼吸困难紫绀;
可有典型的肺实变体征;
单个或多发性脓肿;
败血症,甚休克。
(4)军团菌肺炎
轻者流感症状,早期可有消化道症状;
急性病容,呼吸急促,重者发绀。
体温上升与脉搏不成比例;
早期多系统受累是本病的特点。
2、病毒性肺炎
阵发性干咳。
(老幼)呼吸困难,紫绀,嗜睡,精神萎靡;
严重:
呼吸浅速,肺部叩诊过清音,喘鸣音,三凹征;
少见。
3、支原体肺炎
持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状;
咽、耳鼓膜充血,颈淋巴结肿大。
4、真菌性肺炎
(1)肺放线菌病
起病缓慢,低热或不规则发热,粘液或脓性痰;
痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”;
贫血、消瘦、杵状指;
脓胸和胸壁瘘管。
(2)肺念珠菌病
支气管炎型:
阵发性刺激性咳嗽,点状白膜;
;
肺炎型:
咯白色粥样痰,痰有酵母臭味或甜酒样芳香味;
并发病多发性脓肿。
5、肺炎衣原体肺炎
表现轻,咽痛,干咳,可持续数月。
6、非感染性肺炎
(1)放射性肺炎
刺激性干咳,气急和胸痛,呈进行性加重;
放射部位皮肤萎缩和硬结,出现色素沉着;
肺动脉高压和肺源性心脏病。
(2)吸入性肺炎
咳淡红色浆液性泡沫状痰。
痉挛性咳嗽、气急;
急性期双肺有较多湿啰音,伴哮鸣音;
(四)治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选。
(1)肺炎球菌肺炎――首选青霉素G;
(2)葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素;
(3)克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类;
(4)军团菌肺炎――首选红霉素;
2、病毒性肺炎――抗病毒;
3、肺炎支原体――首选大环内酯类,次为氟喹诺酮类;
4、真菌性肺炎――抗真菌;
5、肺炎支原体肺炎――首选红霉素;
6、非感染性肺炎。
(五)中医治疗
邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮;
痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤;
热闭心神――清营汤;
阴竭阳脱――生脉散合四逆汤;
正虚邪恋――竹叶石膏汤。
四、肺结核(肺痨,劳瘵,急痨,劳嗽,尸疰,虫疰)
(一)病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死;
三种病理变化多同时存在;
病理过程:
表现为破坏与修复同时进行。
病位在肺,与脾肾关系密切,也可涉及心肝;
(三)治疗
具有独特的杀菌作用,能杀灭酸性环境中的结核菌:
吡嗪酰胺;
最常用的抗结核药――异烟肼;
主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类:
链霉素。
四)中医治疗
肺阴亏损――月华丸;
阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖甲散;
气阴耗伤――保真汤;
阴阳两虚――补天大造丸。
五、原发性支气管肺癌(肺癌,肺积,息贲)
――多起源于支气管粘膜或腺体,有淋巴结和血行转移
(一)病理
1、解剖学分类:
中央型肺癌:
发在段至主支气管,以鳞癌多见。
占肺癌3/4;
周围型肺癌
2、组织学分类
(1)小细胞肺癌(小细胞未分化癌)――恶性程度最高;
(2)鳞癌(鳞状上皮细胞癌)――最常见的类型;
(3)腺癌;
(4)细支气管-肺泡癌;
(5)大细胞癌(大细胞未分化癌);
(6)鳞腺癌。
(二)诊断
早期,刺激性咳嗽,咳痰,痰中带血;
中期,胸痛,呼吸困难,声音嘶哑,上腔静脉阻塞综合征;
晚期,恶病质;
诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查。
六、慢性肺源性心脏病(心悸,肺胀,喘证,水肿)
(一)病因
最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿
(二)表现
1、代偿期:
慢性咳嗽,咯痰和喘息,稍动感心悸气短乏力
2、失代偿期:
急性呼吸道感染为最常见的诱因,缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状;
体征:
肺动脉高压和右室增厚的客观征象;
主要并发症:
肺性脑病、上消化道出血;
酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC。
七、慢性呼吸衰竭(喘证,喘脱,闭证,厥证)
最常见的――慢性阻塞性肺疾病。
(二)中医病机
病位在肺,与脾、肾、心关系密切;
本虚标实:
本虚:
肺脾肾心虚;
标实:
痰浊,瘀血,水饮。
(三)血气分析
I型呼衰:
PaO2<
60,PaCO2≤40;
II型呼衰:
PaCO2>
50 和(或)PaO2<
60;
代偿性呼酸:
PaCO2升高,pH正常,HCO3-升高;
失代偿性呼酸:
PaCO2升高,pH<
7.35。
(四)治疗:
保持呼吸道通畅,氧,抗感染,机械通气
给予高浓度(>
35%)吸氧;
给予持续低浓度给氧→使颈动脉窦兴奋性降低。
第二单元 循环系统疾病
一、心功能不全
(一)病因――心排出量下降,周围器官供血不足
1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛);
2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全);
3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄;
右心后负荷增加――阻塞性肺气肿,左心后负荷增加――回心血量增加;
4、严重心律失常――如快速性心律失常;
(二)左心衰
――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。
1、症状:
劳力性呼吸困难――最早症状,心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血;
2、体征:
两肺底湿啰音;
心脏扩大,心率加快,肺动脉瓣区第二心音亢进,交替脉;
(三)右心衰
――以体循环静脉瘀血表现为主
腹胀,食欲不振,恶心呕吐,肝区胀痛,少尿及呼吸困难;
右心室扩大,颈静脉怒张,肝-颈静脉反流征+,水肿;
胸水和(或)腹水,肝肿大。
晚期可有黄疸、腹水;
鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高。
(四)治疗
1、利尿剂――小剂量,逐渐加量,急性肺水肿――首选速尿;
充血性心衰时不宜用――甘露醇;
2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);
3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤;
禁忌:
窦房阻滞,二度或高度房室传导阻滞;
不良反应:
心律失常,以室性期前收缩最常见;
中毒处理:
停药;
快速性心律失常:
钾不低――苯妥英钠;
低钾――补钾;
缓慢性心律失常――阿托品。
二、心律失常
(一)快速性心律失常
1、室上性心动过速
――颈动脉按摩能使心率突然减慢
表现:
心率快规则,P波出现QRS之后,ST段与T波可无变化。
2、早搏
(1)房早:
提早出现的P’;
P’R>
0.12;
QRS正常;
代偿期间歇多不完全;
(2)房室交界性早搏:
提前出现的QRS,其前无相关P波;
QRS形态正常;
代偿间歇多完全;
(3)室性期前收缩:
QRS提早出现,畸形、宽大,其前无相关P波;
T波亦异常宽大;
代偿间歇完全;
3、室性心动过速(室颤):
QRS畸形,T波方向与QRS主波方向相反;
没有P波;
频率150-220次/分。
――是电复律的绝对适应证
4、房颤:
房颤心室率快而不规则;
QRS波和T波形状变异。
――最容易引起房颤是:
风心病二尖瓣狭窄
5、房扑:
P波消失,代之以F波;
QRS波和T波形态正常。
(二)缓慢性心律失常
1、窦缓:
心率40-60次/分;
常伴窦性心律不齐,治疗:
<
40次/分――阿托品。
2、房室传导阻滞
(1)I度房阻:
窦性P波,其后有QRS;
P-R间期延长>
0.2;
(2)II度房阻;
I型:
P-R期延长,R-R缩短,直到P波后无QRS出现;
II型:
P-R间期固定;
P波突然不能下传而QRS波脱漏;
治疗:
异丙肾;
阿托品。
(3)III度房阻:
窦性P波,P-P间隔规则;
P波与QRS无固定关系;
心房率>
心室率;
心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
3、病窦综合征:
持续、严重,有时突发的窦缓;
发作时窦房阻滞或窦性停搏;
动过缓与心动过速交替出现;
阿托品,麻黄素,异丙肾。
三、心脏骤停
(一)病因:
最常见的是冠心病及其并发症,左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素;
(二)治疗:
首先捶击复律,其次是清理呼吸道,保持气道通畅;
1、除颤和复律
室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤;
2、药物
利多卡因――利于心脏保持电的稳定性;
难治性室速和室颤电击后仍没有好转,首选――胺碘酮;
急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂;
缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素,阿托品;
肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药;
异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓。
3、复苏
能否成功的关键――恢复有效心律;
基础复苏的目的――建立人工循环;
心肺复苏最后成败的关键――脑复苏。
四、原发性高血压
血压调节机制:
急性调节:
通过压务感受器及交感神经活动来实现;
慢性调节:
通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。
早期主要变化――周身小动脉痉挛;
持续多年后,病变最显著的是――肾细小动脉硬化。
1、原发性醛固酮增多症,主要临床特征:
长期的血压增高和顽固的低钾血症;
2、皮质醇增多症可见:
尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高。
(三)并发症
我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外,急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症。
1、急症――首选 硝普钠;
2、常用药:
利尿剂;
β-受体阻滞剂;
CCB;
ACEI;
ARB;
3、应用:
1)合并心衰――不宜用β受体阻滞剂;
2)轻中度肾功能不全――用ACEI;
3)老年人收缩期高血压――选利尿剂,长效二氢吡啶;
4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂;
5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂;
6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂;
7)妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂,不用ACEI、ARB;
8)脑动脉硬化――用ACEI、CB;
9)中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂;
10)合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂;
11)痛风――不用利尿剂;
12)心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。
五、冠心病
六、心绞痛
(一)表现
1、劳力型心绞痛典型心电图改变:
ST段水平或下斜型下降,T波倒置或低平,发作缓解后恢复。
2、典型心绞痛发作的症状:
劳力时胸骨后压榨性疼痛,休息后3分钟内缓解。
3、变异性心绞痛的主要特征:
心绞痛发作时ST段抬高。
4、心肌损伤的心电图特征:
ST段弓背型抬高。
(二)治疗
1、硝酸甘油――降低心脏前负荷,减少心肌耗氧量;
2、心得安――减慢心率,减弱心肌收缩力,减少心肌耗氧量;
3、地尔硫䓬――扩张冠状动脉,增加心肌供氧;
4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药。
七、心肌梗死
主要是冠状动脉粥样硬化
急性心梗早期(24小时)死因主要是――心律失常,
心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速;
1、心电图:
ST段呈弓背向上型抬高,病理性Q波,T波倒置;
I、aVL、V5-7出现异常Q波,ST段抬高→前壁心梗;
V1-5出现异常Q波,ST段抬高→急性间隔心梗;
室速、室颤多见于――广泛前壁心梗;
III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗。
2、血清检查
AST变化:
6-10小时开始升高,24-48小时达高峰,持续3-5天;
LDH变化:
6-10小时开始↑,36-48小时达高峰,持续7-14天。
(三)溶栓 适应证;
禁忌证
八、风湿性心脏瓣膜病
单纯性二尖瓣狭窄最常见,咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件。
1、二尖瓣狭窄
症状:
呼吸困难,咯血(粉红色泡沫样痰),咳咳嗽,右心衰;
二尖瓣面容;
梨形心;
心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音;
左心房增大。
2、二尖瓣关闭不全
乏力劳力性呼吸困难,端坐呼吸。
后期体循环淤血;
心尖搏动向左下移位,呈抬举性;
心尖部第一心音减弱;
心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音;
左房左室增大。
3、主动脉瓣狭窄
呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征;
体征:
心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区出现收缩期震颤中;
主动脉瓣区喷射性收缩期杂音,向颈部传导。
4、主动脉瓣关闭不全
多无症状;
颈动脉搏动明显,有周围血管征,左室增大;
心尖搏动向左下移位并呈抬举性,水冲脉,靴形心;
心尖第一心音减弱,主动脉瓣第二心音减弱或消失;
主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音;
可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。
5、联合瓣膜病
6、并发症:
心衰――风心病最常见的并发症和致死原因;
心律失常――以房颤最常见;
栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤;
感染性心内膜炎――多见于风心病早期;
肺部感染
脉压增大可出现――水冲脉;
左室功能不全可出现――交替脉;
引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全;
引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄;
动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音;
风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音。
第三单元 消化系统疾病
一、慢性胃炎
(一)病理:
炎症;
萎缩;
化生
(二)病因
幽门螺杆菌感染
免疫因素――慢性胃体炎的主要原因;
(二)胃镜表现
1、浅表性胃炎:
粘膜充血,色红,边缘模糊,多局限,形成红白相间征象,粘膜粗糙不平,有出血点;
组织学:
粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润;
2、萎缩性胃炎:
粘膜色淡弥散变薄,有上皮细胞增生或肠化生;
组织学:
粘膜萎缩伴有假幽门腺化生。
二、消化性溃疡(胃溃疡GU;
十二指肠溃疡DU)
命名:
因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与;
胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡;
(二)病理
GU可发于胃的任何部位,以胃角和胃窦小弯常见,DU多发生于十二指肠球部。
(三)表现
――上腹疼痛,慢性病程发作,呈周期性、节律性,GU――餐后1小时内发生疼痛;
DU――两餐之间,持续不减,直至下次是食后缓解,午夜痛。
并发症:
上消化道出血――最常见,穿孔;
幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起,癌发;
影像:
龛影――直接征象;
痉挛性切迹――间接征象;
化验:
胃溃疡――胃液酸度↑↑;
DU――胃酸↑,胃泌素↑;
胃泌素瘤(卓-艾综合征)――胃酸↑↑,胃泌素↑↑。
三联疗法:
鉍剂+克拉霉素+甲硝唑;
四联疗法:
质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑。
三、胃癌
――居消化道肿瘤死亡原因第一位
幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素
癌前病变:
慢性萎缩性胃炎;
恶性贫血;
胃息肉;
残胃炎;
胃溃疡;
巨大粘膜皱襞症
1、部位:
好发于幽门区(胃窦、胃小弯及前后壁),次贲门部;
2、形态分型;
(1)早期胃癌:
粘膜及粘膜上层;
(2)中晚期胃癌:
侵及肌层或全层;
(蕈伞型;
溃疡型;
溃疡浸润型;
弥漫浸润型)
3、组织分型
根据腺体:
管状腺癌;
粘液腺癌;
髓样癌;
弥散型癌;
根据分化分:
高分化癌;
中分化癌;
低分化癌;
根据生长方式分:
膨胀型;
浸润型;
根据肿瘤起源分:
肠型胃癌;
弥漫型胃癌;
(三)转移途径:
直接蔓延;
淋巴结;
血行播散;
腹腔内种植;
(四)中医病机:
病位胃,与肝脾肾关系密切;
(五)表现
上腹痛-最常见的症状;
出血;
梗阻;
穿孔;
伴癌综合征:
血栓性静脉炎。
四、肝硬化
病毒性肝炎;
慢性酒精中毒;
血吸虫病;
乏力,食欲减退;
(1)肝功能减退症状;
(2)门静脉高压症:
脾大,侧支循环的建立和开放,腹水――代偿功能减退最突出体征;
(三)并发症:
上消化道出血――最常见
肝性脑病――最严重的并发症;
自发性腹膜炎;
原发性肝癌;
肝肾综合征;
电解质和酸碱平衡紊乱。
五、原发性肝癌
肝硬化;
黄曲霉素;
饮用水污染;
(二)病理:
肝细胞型;
胆管细胞型;
混合型;
肝内转移;
血行转移;
淋巴转移和种植转移;
(四)表现:
肝区疼痛(呈持续性胀痛或钝痛);
肝大;
黄疸;
全身表现;
肝性脑病;
上消化道出血;
肝癌结节破裂出血。
(五)诊断标准:
AFP>
400
异常凝血酶原――对亚临床肝癌早期诊断有价值;
六、急性胰腺炎
胆道疾病――是最常见的病因;
(二)表现:
腹痛――主要和首发症状;
多位于上腹中部,饭后1-3小时发病渐加重;
疼痛剧烈而持续,向腰背放射;
恶心、呕吐及腹胀;
发热――中度以上发热;
胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑(Crey-Turner征);
脐周皮肤青紫(Cullen征);
胰腺脓肿和假性囊肿;
败血症,肾衰,心衰,DIC。
(三)检查
1、淀粉酶:
血>
500U,6-12小时开始升高12-24小时达高峰,尿>
256U;
2、脂肪酶:
>
1.5U,48-72小时开始升高;
3、C反应蛋白(CRP)>
250mg/L――提示广泛的胰腺坏死。
七、上消化道出血
消化性溃疡――主要原因
病位在胃与大肠,与肝脾关系密切
(三)出血量的估计
>
5ml 粪便隐血+;
50-100ml 黑便;
250-300ml 呕血;
400-500ml 出现全身症状;
1000ml 出现周围循环衰竭表现。
大量出血伴休克――首选积极补充血容量。
第四单元 泌尿系统疾病
一、急性肾小球肾炎
以链球菌感染最常见;
病理:
弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润;
电镜特点:
上皮下驼峰状电子沉积;
初期病变主要在肺脾;
恢复期主要在脾肾;
前驱感染→水肿,血尿,高血压,少尿;
(四)治疗――不宜用激素及细胞毒药药
――首选青霉素(过敏者用大环内酯类抗生素)。
(五)中医辨治
急性期:
风寒束肺,风水相搏――麻黄汤合五苓散;
风热犯肺,水邪内停――越婢加朮汤;
热毒内归,温热蕴结―麻黄连翘赤小豆合五味消毒;
脾肾亏虚,水气泛溢――五皮饮合五苓散;
肺肾不足,水温停滞――改已黄芪汤;
恢复期:
脾气虚弱――参苓白朮散;
肺肾气阴两虚――参芪地黄汤。
二、慢性肾小球肾炎
少数由急性发展而来,多数为免疫介导性疾病;
双肾一致性肾小球改变;
类型:
系膜产生性;
膜增生性;
膜性肾病;
局灶性。
蛋白尿,血尿,水肿,高血压,伴肾功能损害,
以中青年为主,男性多见;
水肿、高血压病史1年以上。
(三)治疗:
低蛋白低磷;
控制血压;
PLT解聚药;
避免肾损害。
三、肾病综合征(NS)
微小病变型肾病――儿童高发;
系膜增生性肾小球肾炎
系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好发于青少年;
膜性能病――好发于中老年;
局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性;
(二)表现与并发症
1、特点:
大量蛋白尿;
低蛋白血症;
高脂血症;
水肿
大量蛋白尿(>
3.5g/d)――最基本的特征;
2、并发症:
感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、
脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良;
――首选激素(泼尼松)
1、消肿:
2、减少尿蛋白:
血管紧张素转换酶抑制剂;
血管紧张素II受体拮抗剂;
长效二氢吡啶类钙拮抗药;
3、激素抵抗型――环磷酰胺、氮芥。
四、尿路感染
革兰阴性菌以大肠杆菌最常见
革兰阳性菌以葡萄球菌最常见;
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