美国成人自发性脑出血治疗指南.ppt
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常见的问题常见的问题是否要降压治疗?
血压维持在多少合适?
是否要手术治疗?
用什么方式手术?
需要抗癫痫治疗吗?
甘露醇怎么用?
要常规预防深静脉血栓吗?
美国成人自发性脑出血治疗美国成人自发性脑出血治疗指南(指南(2007)新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院神经外科神经外科汪永新汪永新联合制定联合制定美国心脏协会美国心脏协会(AHA)AHA)美国卒中协会美国卒中协会(ASA)ASA)卒中委员会卒中委员会高血压研究委员会高血压研究委员会护理质量与预后研究跨学科工作组护理质量与预后研究跨学科工作组脑内出血(内出血(ICH)占卒中的占卒中的1015,30天的死亡率天的死亡率为3552,且半数的死亡,且半数的死亡发生在生在发病后两天内。
病后两天内。
一一项纳入入1041例例ICH患者的研究表明,患者的研究表明,50为深部出血,深部出血,35为脑叶出血,叶出血,10为小小脑出血,出血,6为脑干出血。
干出血。
出血部位不同,一年出血部位不同,一年时的死亡率各异:
深部出血的死亡率各异:
深部出血为51,脑叶出血叶出血为57,小,小脑出血出血为42,脑干出血达干出血达65。
2002年,美国的一年,美国的一项调查表明(表明(67000例例ICH患者)患者),仅20的患者在的患者在发病病6个月个月时可独立生活。
可独立生活。
概概述述证据据分分类类有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效。
类关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧a类大多数证据或意见支持该措施或治疗b类有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实类有证据表明和/或普遍认同认为该措施或治疗无用/无效,而且某些情况下甚至可能有害。
治治疗建建议的的证据水平据水平A资料来自于多个随机临床试验B资料来自于单个随机试验或非随机研究C专家共识诊断建断建议的的证据水平据水平A资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究B资料来自于一个单独的A级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究C专家共识一、急诊诊断和评估脑出血一、急诊诊断和评估脑出血的建议的建议脑出血是急症,经常有早期持续出血和进行性恶化,严重的临床功能缺损,导致高死亡率和患病率,应及时识别和确诊(I类,证据水平A)。
CT和磁共振都是初步影像检查的首选(I类,证据水平A);如果有磁共振检查禁忌,应当查CT(I类,证据水平A)。
诊断评价诊断评价-解读解读典型的临床表现包括头痛、呕吐、突发的局灶性神经功能缺损,及意识障碍,且在数分钟或数小时内会进展。
CT和MR在发现急性ICH、血肿形态及出血部位、血肿扩大方面无明显差别。
CT在发现血肿破入脑室具有优越性,然而MR在发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度及脑疝方面较好。
诊断评价诊断评价-解读解读血管造影的指征包括SAH、异常钙化、明显的血管畸形、异常的出血部位;不明原因的出血如孤立的脑室出血脑室出血也需行血管造影。
高血压和深部出血的老年患者应避免血高血压和深部出血的老年患者应避免血管造影。
管造影。
诊断评价诊断评价-解读解读ICH患者常规实验室检查包括血常规、电解患者常规实验室检查包括血常规、电解质、肾功能、心电图、胸片、凝血功能。
质、肾功能、心电图、胸片、凝血功能。
二、急性脑内出血或脑室出血二、急性脑内出血或脑室出血的药物治疗的药物治疗ICH总体治疗方法:
脑内出血潜在治疗包括发病一小时内阻止或延缓继续出血;血液清除以减轻机械或化学因素造成的脑损伤;并发症的治疗包括颅内压升高和脑灌注压下降,及一般支持治疗。
优良的临床规范包括气道、氧合作用、循环、血糖、发热及营养,以及预防深静脉血栓。
但是,由于缺乏内科或外科治疗的随机试验,直到现在世界范围治疗ICH仍存在较大差异。
ICH内科治疗试验内科治疗试验重组活化因子试验大样本、随机、剂量扩大的试验共纳入399例ICH患者,在发病3小时内行CT检查且在CT检查后一小时随机给予安慰剂、三种剂量rFa。
初次结果的评定是发病24小时血肿体积百分比的变化,90天评定临床结果。
对照组较rFa治疗组更易血肿扩大。
对照组的患者死亡或严重致残率明显高于治疗组。
三、初期内科治疗的建议三、初期内科治疗的建议-I类类因为病情凶险,经常有血压和颅内压升高,经常需要气管插管和辅助通气,导致多种并发症,所以脑出血患者的监测和管理,应在重症监护室进行(I类,证据水平B)。
脑出血患者有临床痫性发作时,一定要给予适当抗癫痫药物治疗(I类,证据水平B)。
初期内科治疗的建议初期内科治疗的建议-I类类专家普遍认同,应当治疗发热源,给卒中后发热的患者使用退热药以降低体温(I类,证据水平C)。
就像缺血性中风患者那样,脑出血患者临床稳定后,建议早期活动和康复治疗(I类,证据水平C)。
初期内科治疗的建议初期内科治疗的建议-类类颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程,从简单的措施开始,如抬高床头、镇痛和镇静。
更强的措施包括渗透性利尿剂(甘露醇和高张盐水)、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。
通常需要同步监测颅内压和血压,以使脑灌注压70mmHg(IIa类,证据水平B)。
解解读读甘露醇治疗自发性ICH的结果在2005年公布。
128例发病6小时内的幕上ICH患者被随机分配到低剂量的甘露醇组和对照组。
治疗组每4小时给予20的甘露醇100ml,连续5天,接着2天逐渐减少,对照组给予安慰剂。
1个月时,每组均有16位患者死亡(25),两组主要终点(P0.8)和次要终点均未无显著差异。
3个月时,主要结果在两组无统计学意义(P0.25)。
初期内科治疗的建议初期内科治疗的建议-类类有证据表明,卒中后最初24小时内持续高血糖(140mg/dL)预示结局不良。
因此专家普遍认同,急性中风的高血糖应当治疗。
缺血性中风指南中建议血糖浓度高时(185mg/dL并可能在140mg/dL时),可开始胰岛素治疗,与其他急性疾病伴随的高血糖治疗方法相似。
在脑出血中使用这些指南也是合理的。
目前进行的研究将阐明卒中后高血糖治疗的准则(IIa类,证据水平C)。
初期内科治疗的建议初期内科治疗的建议-类类在正在进行的脑出血血压干预的临床试验完成前,医师必须根据目前不完整的证据控制血压。
目前建议的各种情况下的目标血压的和潜在用药在表2和表3中列出,可供参考(IIb类,证据水平C)。
降压的主要目的是避免从潜在的出血点再次出血解解读读研究表明:
轻度到中度的ICH,在研究的血压下降范围之内(14310mmHg到11911mmHg),CBF可通过自身的调节机制来维持。
以前推荐方案:
收缩压维持在180mmHg以下,平均动脉压维持在130mmHg以下。
表表2自发性脑出血血压升高时自发性脑出血血压升高时的治疗建议的治疗建议收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg,考虑用持续静脉输注积极降低血压,5分钟监测血压一次。
收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg,并有疑似颅内压升高的证据,要监测颅内压,静脉给药降低血压,保证脑灌注压60-80mmHg。
收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg,无颅内压升高的证据,静脉给药轻度降低血压(例如,平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg),15分钟监测血压一次。
表表3.脑出血患者控制血压可以考虑脑出血患者控制血压可以考虑的静脉用药的静脉用药药物静推剂量静滴剂量拉贝洛尔5-20mg/15min2mg/min(最大300mg/d)尼卡地平NA5-15mg/h艾司洛尔负荷量250g/kg25-300g/kg/min依那普利1.25-5mg/HNA肼屈嗪5-20mg/30min1.5-5g/kg/min硝酸甘油NA20-400g/minNA=不适用给给脑叶出血脑叶出血的患者在发病后立即短期预的患者在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药,可能降低其早期痫防性应用抗癫痫药,可能降低其早期痫性发作的风险性发作的风险(IIb类类,证据水平证据水平C)。
四、预防深静脉血栓形成和肺四、预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议栓塞的建议-I类类有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性脑出血患者应该使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞(I类,证据水平B)。
高血压病的治疗要始终成为长期治疗的一部分,因为这种疗法能减少复发性脑出血的风险(I类,证据水平B)。
预防深静脉血栓形成和肺栓塞预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议的建议-II类类如果出血停止,发病后3-4天后,可以考虑给偏瘫患者皮下注射低剂量低分子量肝素或普通肝素(IIb类,证据水平B)。
发生急性静脉血栓形成的脑出血患者,尤其有临床或亚临床肺栓塞的患者,应考虑紧急安装腔静脉滤器(IIb类,证据水平C)。
五、脑出血五、脑出血/脑室出血的脑室出血的外科治疗外科治疗手术方法的建议-I类小脑出血3厘米者,如神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水,应尽快手术清除出血(I类,证据水平B)。
手术方法的建议手术方法的建议-II类类虽然在发病后72小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块和减少死亡风险,但是再出血更为常见,功能结局没有改善;因此,它的有用性还不能确定(IIb类,证据水平B)。
尽管理论上吸引人,但用各种机械装置和/或內镜进行的微创血凝块抽吸仍然有待临床试验的进一步检验;所以,目前其有效性还不能确定(IIb类,证据水平B)。
手术方法的建议手术方法的建议-II类类脑叶血块距离脑表面1cm者,可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(IIb类,证据水平B)。
手术方法的建议手术方法的建议-III类类不建议在发病后96小时内用标准开颅术常规清除幕上脑出血(III类,证据水平A)。
(参考上述可能的II类例外情况,脑叶血块距离脑表面1cm者。
)手术时机的建议手术时机的建议II类类目前没有明确的证据表明,超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率。
12小时内手术清除,特别是用创伤小的方法时,有更多的支持证据。
但是在这个时间窗内受治疗的患者数目太少(IIb类,证据水平B)。
极早期开颅术可能使再出血的风险加大(IIb类,证据水平B)。
手术时机的建议手术时机的建议III类类可以相当肯定地说,用开颅术延期清除出血的作用非常有限。
昏迷的深部出血患者,用开颅术清除脑出血实际上可能使结局更差,不建议采用(III类,证据水平A)。
减压性开颅术的建议减压性开颅术的建议数据太少,目前还不能评论减压性开颅术在改善脑出血结局方面的作用(IIb类,证据水平C)。
12名高血压脑出血患者(平均50岁,19-76岁)接受了减压性开颅术。
11名患者(92%)存活并出院,6名(54.5%)用mRS评分0-3分界定为功能预后良好(平均随访17.13月,2-39月)。
其中7名有瞳孔异常情况的患者中3名恢复良好,血凝块大于60ml的8名患者中4名恢复良好。
六、预防复发性脑出血的建议六、预防复发性脑出血的建议在非急性机构内治疗高血压是降低脑出血风险最重要的措施,对复发性脑出血可能也是如此(I类,证据水平A)。
吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑出血的危险因素。
为预防脑出血复发,建议停止这些行为(I类,证据水平B)。
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