儿科学病例讨论病历库.docx
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儿科学病例讨论病历库
儿科学病例讨论病历库
一、肝脾肿大原因待查
患儿,男,12岁,2004年12月13日8:
30AM入院。
主诉:
腹胀,腹痛10余天
现病史:
患儿于10余天前开始感腹部不适,表现为腹部胀气,上腹部无规律性疼痛,拒按,可自行缓解。
无发热、呕吐、腹泻。
无头痛、心慌、气急,精神、食欲欠佳,大便每日1-2次,黄软便,小便如常,无肉眼血尿。
当地医院B超示“肝脾肿大、腹腔积液”,血生化示“ALT35IU/L,ALB28g/L,Hb60g/L,BPC60×109/L”,当地输白蛋白一次,为求进一步诊治转入我院。
既往史:
起病前数日有一过性腋窝、肘窝(右侧)淋巴结肿大,8月时患“营养不良”。
家族史:
外祖父患“黄疸肝炎、胃出血”于48岁时去世。
入院体检:
T37℃ P78次/分 R20次/分 BP114/88mmg 身高134cm
体重27kg 发育营养欠佳,轻度贫血面容,巩膜、皮肤轻度黄染,咽无充血,双肺听诊正常,心率78次/分,心音较低钝,律齐,无杂音,腹稍膨隆,无腹壁静脉曲张,肝右肋下5+cm,质硬,脾左肋下7.5+cm,质硬,腹水征(-),上腹部轻压痛,双下肢无水肿,全身浅表淋巴结未及肿大,神经系统检查无异常。
相关辅检:
血常规 WBC N L E Hb PLT Ret
12/12 2.14×109/L 42.6% 43.9% 2.8% 80g/L 32×109/L
16/12 2.62×109/L 43.9% 462.% 2.3% 102g/L 89×109/L 2.02%
血生化
13/12 ALT24IU/L,AST43IU/L,TP59.8g/L,ALB34.2g/L,TB26.9umol/L,DB12.4umol/L,Tchol2.04mmol/L,K+3.55mmol/L,Na+141.5mmol/L,CL-101.8mmol/L,Ca++1.98mmol/L,BUN3.63mmol/L,Cr34.9umol/L,HCO3-24.8mmol/L,铜蓝蛋白0.385g/L,
凝血酶原时间12秒,凝血酶原活动度90.1%,国际标准化比值1.08,纤维蛋白原2.4g/L,部分凝血活酶时间43.9秒,凝血时间23.9秒,
丙肝抗体(-),乙肝全套HbsAb(+),HBcAb(+),余(-),寄生虫全套(-)
粪常规+集卵(-),尿常规PH6.5,SG1.015 尿胫原3.2umol/L,
溶贫全套:
红细胞脆性试验:
开始溶血0.42%,完全溶血0.22%,高铁血红蛋白还原率50.6%,异丙醇试验(-),HbF2.92%,HbA21.26%,血红蛋白电泳无异常区带
血沉(16/12)18㎜/h
14/12腹部B超,示肝脾肿大,腹腔积液
13/12骨髓细胞学检查示增生性贫血
17/12胃钡餐未见异常
住院经过:
入院后予护肝、止血、升红细胞药物治疗,现腹痛、腹胀好转,精神食欲好,大小便无异常,有时盗汗,无发热、呕吐及头痛,PPD试验(-),查体:
肝脾大小较前缩小,质地变软,腹水征(+),双下肢无水肿,皮肤黄染不明显。
目前诊断:
肝脾肿大原因待查:
1.感染性肝病 2.遗传代谢性肝病?
3.溶血性贫血?
二、结核病
患儿,男1-2/12岁入院日期:
2001.9.24.住院天数:
32
主诉:
发热、颈部活动受限半月余。
现病史:
患儿于入院前半月(2001.9.11)无明显诱因出现发热,体温多波动在39.0oC左右,一天热峰约2次,无明显时间规律,用退热药后可降至正常,伴颈部活动受限,不愿低头,左右活动及抬头均较前明显减少,烦吵不安,不伴抽搐、昏迷及其他部位功能障碍;抗感染治疗5天,症状无好转,烦吵加重,转入市医院行腰穿及相关检查,考虑“颅内感染:
①病毒性脑炎②结核性脑膜脑炎”,给予抗感染(帕明灵、治菌必妥、丁胺卡那)治疗后,体温较前下降,在38-38.5oC之间,但烦吵、颈部活动受限无明显好转,后转入我院。
起病后,精神、食欲、睡眠欠佳,出汗多,体重未增。
既往史:
患儿系G1P1G38W急产出生,出生时有羊水吸入、窒息,后有HIE;否认结核接触史,卡介苗于生后接种,结痂一直未脱落;平素易感冒;其父最近拍胸片示左中叶肺陈旧性结核灶,血清结核抗体阳性(具体不详)。
PE:
T37.6℃(腋温) R34次/分 心率10次/分 Wt10kg 头围46cm,神清,精神欠佳,烦吵,前囟1.0cm,平软,颈胸部可见散在红色丘疹,浅表淋巴结无肿大,咽稍充血,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。
心(—)。
腹平软,肝右肋下刚及,脾(—)。
颈项强直,克、布二氏征(—),病理征(—)。
右睾丸下方可及一囊性包块,透光试验(+),左侧睾丸未降。
化验检查:
1、B-R:
WBC(×109) L(%) N(%) HGB(g/L) PLT(×109)
9.4~13.53 62.6~69.9 15.6~24.4 108~123 396~541
2、血生化:
ALT(U/L)AST(U/L)TP(g/L) ALB(g/L) TB(μmmol/L)DB(μmol/L)
25/9 192 191 60.8 38.1 6.9 0.7
4/10 76 49 71.8 38 7.1 1.1
10/10107 100 70.3 36.8 3.4 0.9
15/1096 93 63.9 40.1 12.1 0.2
22/1049 42 67.2 43.3 3.8 0.6
BUN,Cr均正常
3、CSF:
(外院)WBC32×106Glu40~50mg/dLCl-112mmol/L Pro0.25g/L涂片(—)
4、ESR(20/9)34mm/h (3/10)14mm/h (9/10)15mm/h
5、Blood-Ig+C3+CRP,CPMP抗体,EBV抗体,HBV,HCV均(—)
6、影像学检查:
颈椎平片:
(30/9)咽后壁软组织肿胀,C4、5椎体间隙变窄,椎体变扁,考虑结核的可能。
(22/10)C5、6椎体结核伴咽后壁肿胀,无明显改善。
胸片(4/10):
双下肺感染
肝脾超声示(5/10):
胆囊多发性结石,余未见异常。
(22/10)复查示:
胆囊未显示,余正常。
颈胸腰MRI示(8/10):
C4、5椎体结核伴咽后壁及颈部椎管内硬膜外寒性脓肿形成,颈段脊髓局限性受压及点状缺血性改变。
胸颈部CT示(10/10):
双肺感染性病变,纵隔内多发钙化点,颈椎结核伴椎体脓肿。
7、院外PPD(1:
2000,1:
10000)(++),试验后10天硬结消失,遗留色素沉着及脱屑。
住院经过:
患儿入院后考虑为“治疗后的脑膜炎”,给予罗氏芬抗感染及对症治疗,患儿从入院第二天体温即降至正常,烦吵明显好转,行头颅MRI无明显异常,但颈部活动受限无改善,后行颈椎平片示颈椎结核的可能,进一步行胸片,胸部CT,颈部CT,脊椎MRI明确颈椎结核,陈旧性肺部结核灶。
6/10开始三联抗痨(异烟肼50mg静滴,50mg口服,利福平,链霉素),用药4天后肝酶上升,将异烟肼全部改为口服,同时加强护肝(甘利欣)。
现抗痨2周,肝功能恢复正常,一般情况好转,颈部活动受限好转。
诊断:
1、C56椎体结核伴寒性脓肿2、陈旧性肺结核3、肝功能异常(肝结核?
药物性肝炎?
)
4、胆囊多发性结石5、右侧睾丸鞘膜积液6、左侧睾丸未降。
问题:
1、颅内病变与颈椎结核的关系2、肝功能异常的原因与抗痨的关系3、本病的来源及结核病的诊断方法4、下一步的治疗方法。
三、系统性红斑狼疮
患儿,女,13岁,入院时间2001年12月30日,出院日期2002年1月19日。
主诉:
发现蛋白尿、血尿一月,咳嗽,呕吐两天。
现病史:
患儿一月前(12月初)因“双侧颌部肿胀”在当地医院输液治疗(具体用药不详),一周后(12月8日)突然出现头昏头痛,呕吐数次,呈喷射状,呕吐物为胃内容物,无咖啡渣,并抽搐两次,表现为双手痉挛、牙关紧闭、意识丧失,持续约15分钟,遂在当地医院住院治疗,入院后血压147/108mmHg,24小时尿蛋白2.0g,RBC2+/HP,变形红细胞48%,ANA+,dsDNA+抗组蛋白抗体+,ESR77mm/H,C30.298g/L,头颅MRI示:
脉管炎,BUN15.5mmol/L,Cr89.3μmol/L,ALT124IU/L。
诊断“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、急性肾功能不全、巨细胞病毒感染、急性支气管炎、双颌下淋巴结炎、应激性溃疡、高血压脑病”,予以甲基强的松冲击治疗(19/12-21/12)而后以强的松20mg,tid口服,同时抗炎。
降压,利尿对症处理后患儿病情稳定出院。
28/12患儿出现间断咳嗽、咳黄色粘痰伴呕吐,非喷射样,遂入住我院。
T36.4℃,HR76bpm,面部可见盘状红斑,心肺(-),腹软,肝右肋下2.5cm,质中硬,脾未及,双下肢非凹陷性水肿,四肢关节无肿胀及压痛,神经系统(-)。
辅检:
1/1胸片:
阴性 3/1心电图:
正常
11/1头颅MRI示:
病灶大部分吸收,左枕叶仍肿胀。
31/12住院生化:
ALT85IU/L↑ AST20IU/L 总胆固醇10.67mmol/L↑
LDH247IU/L↑ 尿素14.42mmol/L↑ 肌酐103μmol/L
血常规:
WBC19.6×109/L N%87.6%↑ L%7.9%↓
PLT507×109/L↑ Hb:
104g/L↓
ESR 30mm/H↑ ASO 1600IU/ml↑
免疫全套:
IgG9.6g/L IgA0.41g/L↓IgM0.64g/L IgE52g/L C31.18g/L CRP 9
30/12免疫(输血全套):
抗-TP(-),抗-HCV(-),抗-HIV(-)
风湿全套:
ANA(+)1:
1000颗粒,抗SSA(+),抗U1RNP(+),抗DM-53(+),dsDNA(-)余(-)
血清蛋白电泳:
α215.1%↑,余正常
30/12尿常规:
蛋白(+),RBC1-2/HP,WBC2/HP,透明管型1-2/HP
10/1 住院生化:
ALT32IU/L AST12IU/L 总胆固醇9.01mmol/L↑
LDH148IU/L 尿素9.92mmol/L↑ 肌酐77.9μmol/L
血常规:
WBC8.78×109/L N%85.3%↑ L%9.5%↓
PLT249×109/L Hb:
81g/L↓
ESR 13mm/H↑
尿常规:
蛋白(+),RBC25/HP,WBC2/HP,透明管型1/HP
17/1 住院生化:
ALT32IU/L AST14IU/L 总胆固醇8.85mmol/L↑
LDH265IU/L 尿素8.84mmol/L↑ 肌酐67.5μmol/L
血常规:
WBC4.82×109/L N%73.2%↑ L%16.2%↓
PLT311×1
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