养老院老年人健康档案0111164913.docx
- 文档编号:2314415
- 上传时间:2022-10-28
- 格式:DOCX
- 页数:13
- 大小:145.83KB
养老院老年人健康档案0111164913.docx
《养老院老年人健康档案0111164913.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《养老院老年人健康档案0111164913.docx(13页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
养老院老年人健康档案0111164913
编号
案
民组
个人基本信息表
姓名:
编号□□□-□□□□□
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□身份证号工作单位
本人电话联系人姓名
出生日期
联系人电话
□□□□□□□□
常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□
血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:
1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人
职业员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操
作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史1无有:
2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有:
2化学品3毒物4射线□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
疾病13其他
既
往□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月史□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1
无
2
有:
名称
1
时间
/
名称2
时间
□
外伤
1
无
2
有:
名称
1
时间
/
名称2
时间
□
输血
1
无
2
有:
原因
1
时间
/
原因2
时间
□
家族史
父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史1无2有:
疾病名称□
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
残疾情况
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
厨房排风设施
1
无
2油烟机
3
换气扇
4
烟囱
燃料类型
1
液化气
2煤
3
天然气
4
沼气
5柴火
6其他
□
□
生活环境*
饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□
健康体检表
姓名:
编号□□□-□□□□□
体检日期年月日责任医生内
检查项目
容
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体温℃脉率次/分钟左侧/mmHg
呼吸频率次/分钟血压
右侧/mmHg
身高cm体重kg
体质指数
腰围cm
(BMI)
Kg/m2
一
老年人健康
般
状态自我评
1
满意
2
基本满意
3
说不清楚
4
不太满意
5不满意
□
状估*
况老年人生活自理能力自我评估
老年人认知功能*老年人情感状态*
1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
□
3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)
1粗筛阴性
□
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
1粗筛阴性□
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
生体育锻炼活
锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
方饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
式吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟情况
日吸烟量平均支
饮酒情况
开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁
饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两
是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁□
毒物种类
粉尘
防护措施
1无
2
有
放射物质
防护措施
1无
2
有
物理因素
防护措施
1无
2
有
开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□1无2有(工种从业时间年)
职业病危害因素接触史
脏口腔器
□
□
□
□
化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
功视力左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
能听力1听见2听不清或无法听见□
运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
眼底*1正常2异常□
3
皮
肤
1
正常
2
潮红
巩
膜
1
正常
2
黄染3
苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
充血4其他□
淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
桶状胸:
1否2是□
肺呼吸音:
1正常2异常□
罗音:
1无2干罗音3湿罗音4其他□
心脏心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐□杂音:
1无2有□
查腹部压痛:
1无2有□
体包块:
1无2有□
肝大:
1无2有□
脾大:
1无2有□
移动性浊音:
1无2有□
下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□
1
未见异常
2
乳房切除
3异常泌乳
4
乳腺包块
5
其他
□/□/□/□
1
未见异常
2异常
□
1
未见异常
2异常
□
肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*
妇外阴
科*阴道
宫颈1未见异常2异常□
宫体1未见异常2异常□
附件1未见异常2异常□
其他*
血常规*
尿常规*
血红蛋白g/L白细胞×109/L血小板×109/L
其他
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
空腹血糖*mmol/L或mg/dL
心电图*1正常2异常□
尿微量白蛋
mg/dL
白*
大便潜血*1阴性2阳性□
糖化血红蛋
白*
乙型肝炎表面抗原*
肝功能*
辅
助
检肾功能*
查
血脂*
%
1阴性2阳性□
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*1正常2异常□
B超*1正常2异常□
宫颈涂片*1正常2异常□
平和质
1
是
2
基本是
□
气虚质
1
是
2
倾向是
□
阳虚质
1
是
2
倾向是
□
中医阴虚质
1
是
2
倾向是
□
体质
痰湿质
1
是
2
倾向是
□
湿热质
1
是
2
倾向是
□
血瘀质
1
是
2
倾向是
□
气郁质
1
是
2
倾向是
□
特秉质
1
是
2
倾向是
□
现存
脑血管疾病
1
未发现
2缺血性卒中
3
脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作
其他*
辨识*
主要健康
问题肾脏疾病
心脏疾病
6
其他
□/□/□/□/□
1
未发现
2
糖尿病肾病
3
肾功能衰竭
4
急性肾炎
5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□
1
未发现
2
视网膜出血或渗出
3
视乳头水肿
4
白内障
眼部疾病5
其他
神经系统疾1
未发现
2
有
其他系统疾1
病
未发现
2
有
入/出院日期
原
因
医疗机构名称
病案号
住院史
/
/
建/撤床日期
原
因
医疗机构名称
病案号
血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□
□/□/□
□
□
住院治疗
情况家庭
/
病床史
/
药物名称用法用量用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
主要2
用药
3
情况
4
5
6
非免疫
规划1
预防2
接种
史3
名称接种日期接种机构
1体检无异常□
2有异常
健康异常1
评价异常2
异常3
异常4
健1纳入慢性病患者健康管理康
指2建议复查
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 养老院 老年人 健康 档案 0111164913