机械通气应用基础.docx
- 文档编号:23709593
- 上传时间:2023-05-20
- 格式:DOCX
- 页数:11
- 大小:25.38KB
机械通气应用基础.docx
《机械通气应用基础.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《机械通气应用基础.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
机械通气应用基础
氧疗
周冬
1.氧疗确实是通过提高吸氧的浓度或压力,提高肺泡内氧浓度,增加肺氧互换,提高血氧分压,达到纠正缺氧,减少呼吸功和心脏做功的目的。
2.指征:
低氧血症。
PaO2<50mmHg,SaO290%为氧疗的绝对指征。
显现紫绀时的SaO2临界值为85%,相当于成人PaO250mmHg,新生儿由于氧离曲线位置较成人居左,约相当于40mmHg,故新生儿显现紫绀时缺氧已较严峻,给氧已为时过晚。
3.方式:
a)鼻导管:
鼻前庭处,幼儿-1L/分,新生儿-0.5L/分吸氧浓度=21+4×流量
b)面罩:
为开放式,流量4-6L/分。
c)头罩:
流量5-8L/分,可使吸氧浓度达到40-60%,乃至更高。
d)氧气帐:
e)高压氧仓:
CO中毒,窒息,HIE。
f)CPAP:
一样的氧浓度可明显提高血氧分压。
g)机械通气。
4.氧疗的并发症及预防:
低浓度FiO2<40%,较平安。
FiO2>60%并发症多。
a)早产儿视网膜病:
与胎龄成反比,与氧疗时刻,吸氧浓度成正比。
b)慢性肺疾病:
肺不张,水肿,渗出,纤维膜形成。
c)呼吸抑制:
5.原那么:
用最低的氧浓度维持正常氧分压,新生儿PaO260-80mmHg,早产儿PaO250-70mmHg。
人工呼吸机的临床应用基础
一、人工呼吸机通气原理
成立气管与肺内压差使肺扩张和回缩来完成呼吸进程。
FiO2肺泡通气量V/Q血流
吸入气氧分压肺泡氧分压PaO2细胞内氧分压
吸入气压力氧耗量动静脉分流Hb
二、机械通气
1.适应征:
a)频繁呼吸暂停,其他医治成效不佳,严峻呼吸困难,呼吸衰竭。
b)严峻高碳酸血症,PaCO2>70mmHg,pH<,经吸痰等处置不能减缓。
c)严峻低氧血症,PaO250mmHg以下,经吸入60-80%氧气不能改善的。
d)中重度NRDS,超未成熟儿发生NRDS。
e)肺出血。
f)儿童重症哮喘,会厌炎,喉炎,格林巴利综合症,心肺大手术。
2.禁忌症:
没有绝对禁忌症。
相对禁忌症:
肺大泡、气胸、皮下气肿等应用机械通气后可使病情加重的疾患。
计谋:
高频通气。
3.机械通气的应用指征
医治性通气的指征:
①FiO2为时,PaO2<50mmHg或TcSO2<85%,CPAP医治无效,有紫绀型心脏病除外。
②PaCO2>70mmHg伴Ph<。
③反复发作的呼吸暂停。
④确诊为呼吸窘迫综合症(RDS)。
支持性通气的指征:
①动脉血气分析结果尚属正常,但循环状态不稳,短时刻内不能改善。
②机体内稳态失衡较严峻,短时刻内不可能纠正。
③存在脑细胞水肿,伴呼吸、循环做功明显增加。
④严峻全身炎症反映综合症(SIRS)使机体外周循环灌注不足,并处于多器官功能障碍综合症(MODS)初期。
注意事项:
①为了病家的平安一样不主张在一级或条件较差的二级医院开展呼吸机医治。
②应考虑胎龄、体重及病种对疾病严峻程度的阻碍。
③新生儿病情转变快,不能过度依托血气分析结果。
三、呼吸机类型:
通常依照吸气与呼气切换方式分类:
定压型、定容型、定流型、按时型、按时限压型。
新生儿:
定压,持续气流,时刻切换。
四、呼吸机参数及其作用:
⒈肺通气量
①潮气量(tidalvolume,VT):
足月儿6~8ml/kg,早产儿8~10ml/kg。
②呼吸频率(respiratoryrate,RR):
决定分钟通气量及CO2排出量,也能够提高PaO2。
新生儿:
40~50次/分,婴幼儿30~40次/分,年长儿20~30次/分
③每分通气量(minutevolume,MV):
足月新生儿150~250ml/kg。
⒉通气压力
①吸气峰压(peakinspiratorypressure,PIP):
提高PIP潮气量增加,分钟通气量增加,使PaO2增高,PaCO2降低,通过提高平均气道压提高氧分压。
PIP>30cmH2O为高PIP,<30cmH2O为低PIP。
②平台压(plateaupressure)或停顿压(pausepressure):
一样不超过吸气时刻的15%。
吸气平台有利于气体在肺内的再散布及吸入雾化药液在肺内的弥散,可用于弥漫性肺损伤、肺泡萎陷和肺顺应性较差的患儿。
③呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP):
可增加功能残气量,稳固肺容积,有助于气体在肺内的散布。
PEEP2~3cmH2O为低PEEP,经常使用于撤机进程,或早产儿维持肺容量,但PEEP太低常不能稳固适当的肺容量,易引发肺不张。
PEEP4~7cmH2O为中PEEP,可稳固肺容量,维持肺泡处于扩张状态,改善V/Q,适用于大多数新生儿疾病。
PEEP>8cmH2O为高PEEP,避免肺泡塌陷,改善气体散布,但易引发气漏,假设肺泡过渡扩张可降低肺顺应性,增加肺血管阻力,阻碍静脉回流,致使CO2储留。
iPEEP
最正确PEEP
④平均气道压(meanairwaypressure,MAP),一样在5~15cmH2O之间,由呼吸机的多项参数综合决定,是阻碍氧合的要紧因素。
阻碍MAP的参数较多,依次为PEEP、PIP、I/E、FLOW及RR。
⒊通气时刻
吸呼比(inspiration/expiration,I/E):
增高可提高平均气道压,使PaO2增高。
常按体会设置为1:
~1:
2。
吸气时刻可依照下条科学设置:
1应为时刻常数的3~5倍;
2在按时限压型呼吸机通气时,可依照流量-时刻曲线判定,假设吸气末流量曲线降至零点,那么表示肺泡完全充盈,吸气时刻足够。
⒋通气流速
流量(Flow)每分钟通气量的2-3倍,4-10L/分。
⒌吸氧浓度(FiO2):
21-100%,下降参数先降。
五、经常使用的机械通气模式:
(一)持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)
1.原理:
有自主呼吸者,在整个呼吸周期都同意高于大气压的气体,可避免小气道及肺泡的萎陷,也可使部份萎陷的肺泡扩张,增加肺容量及功能残气量,改善通气及灌注比值,减少肺内分流。
2.指征:
a.RDS:
肺不张,肺炎,湿肺。
b.Ⅰ型呼衰:
患者FiO240-60%,PaO2<50-60mmHg,PaCO230-50mmHg
c.反复发作呼吸暂停。
d.撤机前的过渡。
3.方式:
鼻塞法,气管插管法。
4.CPAP的调剂:
预调压力4-6cmH2O,吸氧浓度与前相同,氧流量3-5L/分。
15分钟后查血气如PaO2仍低,每次增加压力1-2cmH2O,但压力应小于10cmH2O。
或增加吸氧浓度每次5-10%,使PaO2维持50-70mmHg。
5.注意事项:
a)自主呼吸不行的患儿,体重少于1000g的患儿,严峻NRDS患儿不用。
b)鼻塞法CPAP时,哭闹可降低成效,需镇定或给予气管插管。
c)压力太高会妨碍肺血回流,降低回心血量。
d)置胃管。
6.CPAP的撤离:
病情好转,先撤吸氧浓度,每次5%,至40%。
再撤压力,每次1-2cmH2O,至2-3cmH2O。
可撤离CPAP改成头罩吸氧,吸氧浓度调为40-50%。
(二)间歇正压通气(intermittentpositivepressureventilation,IPPV):
也称为传统指令通气(conventionalmandatoryventilation,CMV),是最大体的通气模式。
吸气相给压。
适用于苏醒、呼吸肌麻痹和中枢性呼吸衰竭患儿。
(三)辅助操纵通气(assist/control,A/C):
将辅助通气与操纵通气结合在一路,当患儿有自主呼吸时按辅助模式通气(A),患儿自主呼吸可触发呼吸机送气,呼吸机依照预设的参数提供辅助通气;假设患儿无自主呼吸或自主呼吸较弱无力触发呼吸机送气,或自主呼吸频率低于预设频率呼吸机那么依照预设通气频率操纵通气(C)。
(四)间歇指令通气(intermittentmandatoryventilation,IMV),呼吸机以预设的参数对患儿进行正压通气,通气间期许诺患儿自主呼吸,易发生人机对抗;同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV),呼吸机可依照患儿自主呼吸的要求提供预设的正压通气,可幸免人机对抗,需要较慢的通气频率和相对短的吸气时刻,并需要设置患儿自主呼吸触发水平。
(黑影部份是SIMV每一个呼吸周期起始段的触发窗,通常占每一个呼吸周期时刻的25-60%.在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵敏度,呼吸机即输送一次同步指令通气(即设置的潮气量或吸气峰压),假设无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时,在触发窗终止时呼吸机自动给一次指令通气.尔后在呼吸周期的剩余时刻内许诺患者自主呼吸,即便自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通气,但可给予一次PS(需预设).图中笫二、五个周期说明触发窗期巳消逝,图中虽有向下折返的自主呼吸负压,但呼吸机给的是指令通气并非同步指令通气.第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予一次同步指令通气)。
(五)压力支持通气(pressuresupportventilation,PSV)由患儿吸气信号引发的,以预设压力帮忙患儿吸气的辅助通气模式。
患儿吸气相一开始,即可触发呼吸机送气,使气道压迅速上升到预设的压力值,并维持气道压在这一水平,当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时,呼吸机停止送气,患儿开始呼气。
可单独利用也可和其他通气模式联合利用。
(六)压力调剂容量操纵通气(pressureregulatedvolumecontrolventilation,PRVCV),呼吸机以压力切换方式通气,通过持续测量胸肺顺应性,依照压力容量关系,计算下一次通气要达到预设潮气量所需的压力,自动调整预设吸气压力水平(通常调至计算值的75%)。
通过每次呼吸的持续测算和调整,最终使实际潮气量与预设潮气量相符。
吸气压力水平可在PEEP值与预设吸气压力水平以下5cmH2O的范围内自动调整,但每次调整的幅度小于3cmH2O。
容量保证(VG)、适应性压力通气(APV)、容量保障压力支持(VAPS)。
PRVC尤其是应用于缺乏稳固和靠得住的呼吸驱动的患者,这些患者由基础疾病或呼吸驱动受镇定剂和/或镇痛剂的作用而发生呼吸衰竭。
PRVC对肺顺应性较差的患者而言是一种有效的通气模式,这些患者的肺脏由于疾病造成了肺泡充盈时刻的不同。
PRVC时笫一次吸气的压力为5cmH2O,在吸气进程中自动测定胸-肺顺应性并计算出下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压力,第二次吸气压力即为上一次计算值的75%,以此类推直至第五次吸气时已能达到预设潮气量,假设实际潮气量与预设潮气量有增加或减少,那么吸气压力相应相反地减少或增加.而压力的增加或减少事实上即是流速的增加或减少所致。
六、上机步骤:
把握适应症,禁忌症。
确信通气方式,设定呼吸机模式,设定参数,设置报警限,温湿化,设置触发灵敏度。
1.上机前先评判:
a)患儿的呼吸情形;
b)上机要解决的问题;
c)呼吸机是不是具有此项功能;
d)如何幸免呼吸机并发症;
e)利用呼吸机的结局
2.呼吸机的参数调剂:
a)呼吸机参数的预调:
依照原发病选择预调参数,15-30分钟后查血气,使得患儿血气维持正常,足月儿PaO250-70mmHg,PaCO240-50mmHg。
血气正常可4-8小时复查,血气不正常依照血气调整参数。
呼吸机参数的初调
预调参数
无肺内疾患
肺不张,RDS,肺出血
呼吸道梗阻,MAS,肺炎
PIP
10-15
20-25
20-25
PEEP
2-3
4-6
0-3
RR
20-25
30-40
35-45
Ti
参数调剂:
根据血气调整参数
血气变化
措施
PaCO2
PaO2
↑
↓
PIP↑RR↑FiO2↑FLOW↑
↑
=
RR↑TE≥
=
↑
FiO2↓
=/↓
↓
FiO2↑PEEP↑
↓
↑
若PaO2<100→→→PIP↓
若PaO2>100→→→FiO2↓或PIP↓
↓
=
RR↓
若PIP<18,RR<5改CPAP,提高FiO2
c)许诺性高碳酸血症:
新生儿机械通气时,PaCO250-60mmHg,pH>可减少肺损伤,患儿可耐受,无副作用。
3.镇定:
必要时可利用肌松剂,PIP>30,仍不能改善,可能为人机对抗。
芬太尼2-5μg/
潘龙可重复。
4.撤机:
指征:
a)病情稳固,自主呼吸好,呼吸功能改善。
b)FiO2≤40%,PIP≤20,血气正常。
c)呼吸道分泌物不多,咳嗽有力,可耐受吸痰。
d)胸片示肺部原发病好转,NRDS患儿通气3天以上。
撤机步骤:
a)撤机过渡时刻,IPPV转为SIMV,下调RR,吸气时刻秒。
b)依照血气慢慢下调参数。
c)当FiO2<40%,RR10,PIP<15,PEEP<3,时可再过渡为CPAP。
d)CPAP时FiO2<40%,压力<3cmH2O,可撤机。
e)拔管前4小时静注地塞米松Kg。
前15分钟应用阿托品Kg,iv.,以减少呼吸道分泌物。
拔管后三天内可给予肾上腺素或地塞米松超声雾化,每日2-3次。
f)拔管时应充分拍背吸痰。
在患儿最大吸气时将气管插管拔出。
g)改成头罩吸氧,24-48小时,吸痰q2h,喷喉q2h。
h)拔管后半小时查血气,拍胸片(注意肺不张),观看六小时试喂养。
七、机械通气的监护与呼吸道治理:
a)病情观看,做好记录,P,R,T,Bp,q2h;24h尿量、出入量;呼吸机参数调整及时记录,每班记录插管体外长度。
b)呼吸机工作状态,维持呼吸机管道通畅,注意折管、积水、脱管、紧缩空气压力、中心供氧压力。
c)按期查血气:
上机前,上机后半小时,第一天6-8小时查一次或依照病情复查。
d)按期拍胸片,注意气管插管深度,插管尖端位于第二胸椎锥体;注意肺不张,气漏的发生。
e)持续SpO2,ETCO2的监测。
f)呼吸道治理,无菌操作,处置病人前后坚持洗手。
吸痰:
翻身拍背吸痰q2h,双人操作,吸痰管利用严格消毒的一次性用品。
正确判定吸痰机会,吸痰管外径是插管的2/3-1/2,压力:
足月儿150mmHg,早产儿100mmHg。
动作轻柔,每次吸引时刻少于10秒钟。
口腔护理:
可选用生理盐水,3%双氧水,3%硼酸水洗涤口腔,有鹅口疮者可选用2%碳酸氢钠溶液或%酮康唑溶液涂口腔。
眼睛护理:
氯霉素眼水滴眼,每日2-3次。
喂养:
常规置胃管,可有利于排出胃内气体,幸免腹胀阻碍膈肌运动,便于观看有无上消化道出血,还有利于胃内注入药物及流质饮食。
但胃管喂养量不益过量不足者胃肠道外补充,胃管每周改换一次。
气道湿化:
吸入气体35-37oC,湿度为60-70%。
气管内滴入生理盐水。
八、呼吸机利用中显现不易纠正的低氧血症:
a)机械或技术故障,检查管道,调剂参数;
b)呼吸道严峻病发症,导管堵塞,胸腔积液,气胸,心衰,高热,惊厥。
c)呼吸道严峻炎症,肺泡弥散度下降;
d)由于缺氧酸中毒致肺血管痉挛,通气/血流比值失调;
e)肺动脉高压致心脏水平右向左分流;
f)循环不良,Bp下降,肺血流下降。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 机械 通气 应用 基础