久痢溃疡性结肠炎诊疗方案.docx
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久痢溃疡性结肠炎诊疗方案
久痢(溃疡性结肠炎)诊疗方案(2016年版)
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准:
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”制定。
(1)有持续或反复发作的腹泻,黏液脓血便,伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。
(2)病程较长,多在4-6周以上,常持续或反复发作。
(3)发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。
(4)结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果即可确诊。
2、西医诊断标准:
参照2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”。
(1)临床表现:
有持续或反复发作的腹泻,黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。
病程多在4-6周以上。
可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。
(2)结肠镜检查:
病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布。
表现为:
①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着,或常见黏膜粗糙、呈细颗粒状;
②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;
③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥型黏膜等。
(3)钡剂灌肠检查:
①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;
②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;
③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。
(4)黏膜组织学检查:
活动期和缓解期有不同表现。
活动期:
①固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;
②隐窝内有急性炎性细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎,甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜;
③隐窝上皮增生,杯状细胞减少;
④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
缓解期:
①中性粒细胞消失,慢性炎性细胞减少;
②隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;
③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽;
④潘氏细胞化生。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上,可按下列标准诊断:
①具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。
②同时具备以上条件
(1)和
(2)或(3)项中任何一项,可拟诊本病。
③如再加上(4)项中病理检查的特征性表现,可以确诊。
④初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断UC,需随访3-6个月,观察发作情况。
⑤结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同,应观察病情变化,认真寻找病因。
完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。
①临床类型:
可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。
初发型指无既往史而首次发作;暴发型指症状严重,血便每日10次以上,伴全身中毒症状,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。
除暴发型外,各型可相互转化。
②严重程度:
可分为轻度、中度和重度。
轻度:
患者每日腹泻4次以下,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,红细胞沉降率正常;中度:
介于轻度和重度之间;重度:
腹泻每日6次以上,伴明显黏液血便,体温大于℃,脉搏大于90次/分,血红蛋白(Hb)小于100g/L,红细胞沉降率大于30mm/1h。
详见Truelove分度表(表1)。
表1:
Truelove和WittsUC分度表*
项目
轻度
重度
粪便(次/天)
便血
体温(℃)
脉搏(次/分)
Hb
ESR(mm/1h)
<4
轻或无
正常
正常
正常
<30
>6
重
>
>90
<5%
>30
*中度介于轻、重度之间
③病情分期:
分为活动期和缓解期。
Sutherland疾病活动指数(DAI),也称Mayo指数,较为简单实用,见SutherlandDAI表(表2)。
慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败,通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。
前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解,后者指泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作或停药后3个月复发者。
表2:
SutherlandDAI表
项目
计分
0
1
2
3
腹泻
出血
黏膜表现
医师评估病情
正常
无
正常
正常
超出正常
1-2次/天
少许
轻度易脆
轻
超出正常
3-4次/天
明显
中度易脆
中
超过正常
5次/天
以血为主
重度易脆伴渗出
重
注:
总分为各项之和。
≤2分为症状缓解;3-5分为轻度活动;6-10分为中度活动;11-12分为重度活动。
④病变范围:
分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(脾区以远)、广泛结肠(脾区以近)、全结肠。
⑤肠外表现及并发症:
肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累;并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。
(二)证候诊断
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”。
1.大肠湿热证:
腹痛,腹泻,便下黏液脓血,肛门灼热,里急后重,身热,小便短赤,口干口苦,口臭,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
2.脾虚湿蕴证:
大便溏薄,黏液白多赤少,或为白冻,腹痛隐隐,脘腹胀满,食少纳差,肢体倦怠,神疲懒言,舌质淡红,边有齿痕,苔白腻,脉细弱或细滑。
3、寒热错杂证:
下痢稀薄,夹有黏冻,反复发作,腹痛绵绵,四肢不温,腹部有灼热感,烦渴,舌质红,或舌淡红,苔薄黄,脉弦,或细弦。
4、肝郁脾虚证:
腹痛即泻,泻后痛减,常因情志或饮食因素诱发大便次数增多,大便稀溏,或黏液便,情绪抑郁或焦虑不安,嗳气不爽,食少腹胀,舌质淡红,苔薄白,脉弦或细。
5、脾肾阳虚证:
久泻不止,夹有白冻,甚则完谷不化,滑脱不禁,行寒肢冷,腹痛喜温喜按,腹胀,食少纳差,腰酸膝软,舌质淡胖,或有齿痕,苔薄白润,脉沉细。
6.阴血亏虚证:
排便困难,粪夹少量黏液脓血,腹中隐隐灼痛,午后低热,盗汗,口燥咽干,头晕目眩,心烦不安,舌红少津,少苔或无苔,脉细数。
二、治疗方案
(一)内治法
1.辩证选择口服中药汤剂、中成药。
(1)大肠湿热证
治法:
清热化湿,调气行血。
方药:
芍药汤(《素问病机气宜保命集》)加减,黄连、黄芩、白头翁、木香、炒当归、炒白芍、生地榆、白蔹、三七粉(冲服)、生甘草。
2、脾虚湿蕴证
治法:
健脾益气,化湿助运。
方药:
参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减,党参、茯苓、炒白术、山药、炒苡仁、炙黄芪、白芷、炒白芍、煨木香、黄连、地榆、三七粉(冲服)、炙甘草。
中成药:
补脾益肠丸、参苓白术丸等。
3、寒热错杂证
治法:
温中补虚,清热化湿。
方药:
乌梅丸(《伤寒论》)加减,乌梅、黄连、黄柏、肉桂(后下)、炮姜、党参、炒当归、三七粉(冲服)、炙甘草。
中成药:
乌梅丸等。
4、肝郁脾虚证
治法:
疏肝解郁,健脾益气。
方药:
痛泻要方(《景岳全书》引刘草窗方)合四逆散(《伤寒论》)加减,炒陈皮、白术、白芍,防风、炒柴胡、炒枳实、党参、三七粉(冲服)、炙甘草。
5、脾肾阳虚证
治法:
健脾补肾,温阳止泻。
方药:
理中汤(《伤寒论》)合四神丸(《证治准绳》)加减,党参、干姜、炒白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、三七粉(冲服)。
中成药:
附桂理中丸。
6.阴血亏虚证
治法:
滋阴清肠,养血宁络。
方药:
驻车丸(《备急千金要方》)加减,黄连、阿胶(烊化)、当归、太子参、北沙参、麦冬、白芍、乌梅、山药、三七粉(冲服)、炙甘草。
(二)外治法
1.中药灌肠治疗
(1)常用药物:
一般将敛疮生肌、活血化瘀与清热解毒类药物配合应用。
敛疮生肌类:
珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶、白芨、赤石脂、枯矾和诃子等;
活血化瘀和凉血止血类:
蒲黄、丹参、三七、地榆、槐花、仙鹤草、血竭和云南白药等;
清热解毒类:
青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草和苦参等。
(2)灌肠方药:
黄柏、地榆、白芨、三七粉、锡类散。
(3)灌肠方法:
①灌肠液温度:
与肠腔温度接近,一般在38℃-39℃为宜。
②灌肠液剂量:
直肠型液量100ml;乙状结肠、降结肠液量120-150ml;左半结肠(脾曲以远)、广泛结肠(脾曲以近)和全结肠液量150-200ml。
根据病人耐受程度,调节液量。
③灌肠时间:
首选晚睡前灌肠,必要时可上午增加1次。
④方法与体位:
向病人解释→嘱其排尿→取左侧卧位→暴漏臀部,下垫橡胶单、治疗巾→抬高臀部10cm→连接、润滑肛管前端→排气、夹管→显露肛门→肛管插入直肠10-12cm,液面距肛门不超过20cm。
根据患者的耐受情况,调节灌肠速度为80-100滴/分,同时观察病情→灌肠结束后,取左侧卧位30分钟→平卧位30分钟→右侧卧位30分钟,后可取舒适体位。
可根据病变部位,选择体位。
病位在直肠、乙状结肠和左半结肠(脾曲以远),取左侧卧位;广泛结肠和全结肠,取左侧卧位30分钟→平卧位30分钟→右侧卧位30分钟,可使药液在肠道内保留较长时间。
2.中药外敷治疗
脓血便者:
取黄连、吴茱萸、木香适量分别研末,混合均匀,装入布袋或取适量醋调后,外敷脐部,纱布固定。
2-3日/次。
伴有腹痛者:
(1)热证:
取五倍子、黄柏、吴茱萸适量分别研末,混合均匀,装入布袋或取适量醋调后,外敷脐部,纱布固定。
1-2日/次。
(2)寒证:
取丁香、肉桂、吴茱萸适量分别研末,混合均匀,装入布袋或取适量醋调后,外敷脐部,纱布固定。
1-2日/次。
(三)其他疗法
1.常规针刺或艾灸治疗
治则:
大肠湿热、肝郁脾虚、血瘀肠络者行气化滞、通调腹气,只针不灸,用泻法;脾胃气虚、脾肾阳虚、阴血亏虚者健脾益肾、滋阴养血,针灸并用,用虚补实泻法。
处方:
以大肠的俞、募、下合穴为主。
如神阙、天枢、大肠俞、上巨虚、三阴交。
加减:
大肠湿热加合谷、下巨虚清利湿热;
脾胃气虚加中脘、脾俞、足三里健脾和胃;
脾肾阳虚加脾俞、肾俞、命门、关元健脾益气、温肾固本;
肝郁脾虚加期门、太冲、脾俞、足三里疏肝健脾;
阴血亏虚加脾俞、血海滋阴养血;
血瘀肠络加血海、足三里行气活血。
操作:
诸穴均常规针刺;神阙穴可用隔盐灸或隔姜灸;脾胃气虚可施隔姜灸、温和灸或温针灸;脾肾阳虚可用隔附子饼灸。
根据临床具体情况,也可选用多功能艾灸仪治疗。
2.耳穴压豆疗法:
取大肠、小肠、腹、胃、脾、神门。
每次选3-5穴,可用王不留行籽贴压。
3.隔药灸治疗技术:
适应于脾胃虚弱型者。
操作方法:
取穴天枢(双)、气海、关元等穴,患者仰卧位将药饼(配方:
附子10g肉桂2g丹参3g红花3g木香2g。
每只药饼含药粉克,加黄酒3克调拌成厚糊状,用药饼模具按压成直径,厚度大小。
)放在待灸穴位,点燃艾段上部后置药饼上施灸。
4.结肠透析仪中药灌肠治疗:
根据临床具体情况,也可选用结肠透析仪进行中药灌肠治疗。
(五)护理与调摄
1、基础护理
定时测体温、脉搏、呼吸、血压,观察腹痛及腹泻次数、量、色、形等,必要时留取标本送检。
如有患者便血,则应估计出血量及出血部位。
腹泻频繁者应注意水、电解质、酸碱平衡,鼓励多饮水。
注意观察并发症如肠穿孔、肠梗阻等,及时告知医师。
2.生活调摄
注意休息,重症者应卧床休息,轻症者可适当活动,如散步、太极拳等,但应保证充分睡眠及休息。
避免受凉、防止肠道感染。
3.心理护理
注意劳逸结合,生活有序,保持充足的睡眠。
保持情绪稳定愉快,避免不良刺激,避免精神过度紧张。
4.饮食护理
注意饮食调节,以清淡、易消化、高维生素、低脂少渣及营养丰富的流质或半流质无刺激性饮食为主,避免食用牛奶或乳制品等含乳糖蛋白食品。
忌食油腻、生冷、辛辣、煎炸等刺激性饮食。
必要时可进行一些食疗,煲汤、粥,如链子山药粥等。
急性期重症者应禁食,采用静脉内营养治疗,使肠道休息,避免可能引起肠道过敏的过敏源。
5.皮肤护理
保持臀部清洁干燥,便后用温水擦洗,肛周涂油保护。
长期卧床者注意皮肤护理,如臀部及肛门等,必要时可外擦万花油于长期受压的皮肤面。
三、难点分析
1.生活无规律:
溃疡性结肠炎在治愈后不注意生活和饮食规律,其复发率也在80%以上,如饮食不规律、暴饮暴食以及进食刺激性大、酸性、过冷、过热、粗糙食物或进食海鲜类食物等都能对肠粘膜及溃疡面产生不良刺激,现代医学认为本病的发生与人体的免疫系统及变态反应有关,故生活不规律、进食动物蛋白可加重或诱发免疫力下降和变态反应。
2.大脑皮层的不良刺激精神紧张、情绪剧烈波动、过度劳累均对大脑皮层造成不良影响,反射性地引起胃肠粘膜的血管痉挛,粘膜缺血,不利于食物消化和影响溃疡面的愈合。
这些都是溃疡性结肠炎久治不愈的原因,如溃疡性结肠炎病患者在治愈后不注意这些,复发率可达93%。
3.该疾病易反复发作,可用中药调理改善情志因素影响。
四、疗效评价
(一)评价标准
1.临床症状疗效评价标准
分别观察治疗前后腹泻、脓血便、腹痛等主要症状记分变化(表3)。
表3:
症状量化分级标准表
腹泻
正常0分
无
轻度3分
腹泻每日<4次
中度6分
腹泻每日4-6次
重度9分
腹泻每日>6次
脓血便
正常0分
无
轻度3分
少量脓血
中度6分
脓血便为主
重度9分
全部脓血便或便新鲜血
腹痛
正常0分
无
轻度3分
腹痛轻微,隐痛,偶发
中度6分
腹痛或腹胀,每日发作数次
重度9分
腹部剧痛或绞痛,反复发作
2.证候疗效评价标准:
参照中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识(2009)”。
疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%。
临床缓解:
用药前、用药后,症状和体征明显改善(疗效指数≥95%)。
显效:
服药后,症状和体征明显改善(70%≤疗效指数<95%)。
有效:
服药后,症状和体征有改善(30%≤疗效指数<70%)。
无效:
服药后,症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数<30%)。
3.结肠镜检查结肠黏膜病变疗效评价标准(Baron评分标准)
内镜下黏膜愈合已成为目前UC治疗的目标之一。
内镜评分具有重要作用,目前Baron内镜评分应用最广,其标准为:
(1)正常黏膜图像记0分。
(2)轻度病变(血管纹理模糊,黏膜充血但无出血)记1分。
(3)中度病变(黏膜呈颗粒样变化,中度接触性出血)记2分。
(4)重度病变(黏膜溃疡并自发性出血)记3分。
4.黏膜组织学检查疗效评价标准(Geboes指数)
肠黏膜组织学与内镜评分结合可准确评价UC黏膜愈合情况。
Geboes指数(表4)描述详细,可重复性,效度高,是UC理想的组织学评分指数,已被用于许多临床试验。
观察Geboes指数治疗前后记分变化,作为药效评估的终点指标之一。
表4Geboes指数
分级
指数
组织学表现
0级(结构改变)
无异常
轻度异常
轻中度弥漫性或多点异常
重度弥漫性或多点异常
1级(慢性炎细胞浸润)
不增多
轻度增多
中度增多
明显增加
2级(中性和嗜酸性粒细胞)
2A.嗜酸性粒细胞
不增多
轻度增多
中度增多
明显增加
2B.中性粒细胞
不增多
轻度增多
中度增多
明显增加
3级(上皮层中性粒细胞)
无
<30%隐窝受累
<50%隐窝受累
>50%隐窝受累
4级(隐窝破坏)
无
部分粒细胞浸润
隐窝减少
明确的隐窝破坏
5级(糜烂和溃疡)
无
可见上皮细胞附近炎症
点状糜烂
明确的糜烂
溃疡和肉芽组织
5.临床疗效评价标准(参照中华医学会消化病分会炎症性肠病协作组2007年“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”制定)
完全缓解:
临床症状消失,结肠镜复查发现黏膜大致正常。
有效:
临床症状基本消失,结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。
无效:
经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。
(二)疗效评价方法
1.近期疗效评价方法
在患者进入路径不同时间对主要症状和客观指标进行评价。
(1)进入路径第1、2、3周按照临床症状疗效标准和症候疗效评价标准进行疗效评价。
(2)进入路径第4周,进行临床症状疗效评价和症候疗效评价,行肠镜和病理检查者按照Baron评分标准和Geboes指数分别评价结肠粘膜病变疗效、黏膜组织学疗效,根据临床疗效评价标准进行临床疗效评价,根据SutherlandDAI疾病活动指数判断病情缓解情况。
2.远期疗效评价方法
通过长期随访观察,评价临床疗效和复发率。
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