患者知情同意告知制度 附件.docx
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附件1入院须知
市人民医院
入院须知
患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好~首先欢迎您入住我院,感谢您对我院的信任和支持。
我院始具有多年优良传统,“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。
现将住院患者须知通知您,希望得到您的理解和配合,让我们共同创造一个温馨的环境,使您早日康复。
您享有的权利和义务:
一、在我院就诊中您享有的权利:
1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利,医护人员会将有关情况向您说明,如您有不明之处,请及时提出请医护人员解答。
您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
3、您身体出现不适或需要帮助时,请使用床头呼叫器呼叫医护人员,或者通过其他方式通知护士站,我们将及时为您提供医疗、护理服务。
4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人,代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。
5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。
6、我院尊重您的隐私权,您可以要求医生对您的病情进行保密。
7、我院规定,工作人员不得收受“红包”,请您监督,有违反者,请举报至监察办公室,电话。
8、我院在每个病房都设立了意见箱,欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见,以及时改进我们的工作和服务。
9、如果发生医疗纠纷,您可向医院接待投诉部门反应并协商解决,或申请卫生行政部门调解处理,或向人民法院提起诉讼。
10、我院文明服务缺陷管理电话,欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。
二、在我院就诊中您应履行的义务:
1、您必须提供真实的个人信息,包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。
凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况,包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。
凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规定和制度,听从医护人员的指导和安排,不要擅自翻阅病历和其他医疗记录,如欲了解病情可向主管医师垂询。
4入院后请您遵守医院规定,住院期间身着病号服,不要穿病号服外出。
住院期
1
间请勿擅自离开病区、医院及外宿,以免发生意外。
由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负,我院不承担任何责任。
5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。
不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时,在医生充分告知的前提下,您应签署知情同意书。
文书一经自愿签署,即具有相应法律效力,对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
7、为配合治疗,住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食,您应进食医院营养食堂的配餐。
8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院,出院后,您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。
9、您应及时足额缴纳医药费用,如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果,我院不承担责任。
10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。
11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段,否则由此发生的不良后果自负。
12、为确保安全,严禁在病区、病室内吸烟、饮酒,严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器,违者将按医院有关规定处理,由此发生的不良后果自负。
13、为了保障患者生命安全,保证医护人员执行医疗行为,病室不得反锁、拴死。
14、病房为公共场所,患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房,如若带入请自行妥善保管,防止丢失。
患者违反规定造成财产损失的,我院不承担赔偿责任。
15、普通病人不得陪住,医生根据患者病情开具陪住医嘱,根据医嘱由护士发放陪住证。
陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。
相关问题请咨询主管医护人员。
患者及亲属请遵守探视制度,未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
16、请您爱护公共财物,自觉维护医院公共场所卫生、清洁,维护病房安全、安静,请您不要干扰其他患者诊疗。
17、如果您在本院被确诊为法定传染病,医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施,或限制您的某些人身自由,您应该积极配合。
18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。
19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。
2
附件2病危病重通知书
市人民医院
病危病重通知书
患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好~您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为。
虽经医护人员积极救治,但目前患者病情危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:
1、肺性脑病,严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;
4、弥漫性血管内凝血(DIC);
5、多器官功能衰竭;
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定,为抢救患者,医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施,并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,然后履行告知义务,请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求,请在接到本通知后主动找医生了解咨询。
请您留下准确的联系方式,以便医护人员随时与您沟通。
此外,限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。
我了解了患者病情危重,并(“同意”)医护人员进行(同意划?
,可多选):
?
气管切开?
呼吸机辅助呼吸?
电除颤
?
心脏按压?
临时起搏器?
其他有创救治措施。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。
我了解了患者病情危重,我
3
(“不同意”)医护人员进行上述有创救治措施,我(“同意”或“不同意”)使用药物进行救治,对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月
医护人员陈述:
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
4
附件3使用自费药品和医用耗材告知同意书
市人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据有关规定,下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权序自费药委托人意见:
号品/医用有关此种药品/材料需要患者个人承担费用医生签名
耗材的情况,医生已经向我们详细告知。
(患者或签字日期
其授权的亲属在此签名)
我同意使用,并同意我不同意使用,对所
个人承担此种药品/发生的一切后果我自
材料的费用。
行承担责任。
1234567891011121314151617
注:
关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
5
附件4拒绝或放弃医学治疗告知书
市人民医院
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;
3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
6
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
7
8
附件5自动出院或转院告知书
市人民医院
自动出院或转院告知书
患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当继续留住我院接受治疗,但是患者现要求自动出院或转院,特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果:
1、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;
3、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行,有可能导致诊治费用增加;
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患
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