海南二级精神病院精神卫生质控检查标准.docx
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海南二级精神病院精神卫生质控检查标准.docx
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海南二级精神病院精神卫生质控检查标准
附件22016年海南省二级精神病院精神卫生质控检查标准
受检单位名称实得分分检查人时间
编号
检查内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
该项得分
1
人员标准
(6分)
1.1工作人员标准(3分)
查医生及护士的执业证书及是否按照规定的执业范围执业。
要点:
检查3名医生及3名护士是否具有证书,是否按照执业范围进行执业。
评分标准:
0分:
有3名及以上医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》,不按照执业范围及注册地进行执业。
1分:
有2名医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》,不按照执业范围及注册地进行执业。
2分:
有1名医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》,不按照执业范围及注册地进行执业。
3分:
所有医务人员均具有《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》,按照规定的执业范围及注册地进行执业。
1.2科室人员标准(3分)
查人员配置标准
要点:
每床至少配备0.30名卫生技术人员,每临床科室至少有1名主治医师以上职称的精神科医师;至少有1名具有护师以上职称的护士;每床至少有0.2名护士。
3、科室人员结构按主任医师(副主任医师):
主治医师:
医师(士)=1:
2:
4比例配备。
医:
护=1:
3.5-4
评分标准:
0分:
大于等于三项不合格;
1分:
两项不合格;
2分:
一项不合格;
3分:
各项均合格
2
环境设置标准(12分)
2.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
(3分)
检查就诊过程是否顺畅
要点:
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
评分标准:
0分:
各项均无
1分:
有一项
2分:
有二项
3分:
各项均有
2.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
(3分)
检查就诊区识别度
要点:
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识
评分标准:
0分:
各就诊区均无明显标识
1分:
上述一个诊区有明显标识;
2分:
上述二个诊区有明显标识;
3分:
上述诊区均有明显标识;
2.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
(3分)
检查就诊住院情况
要点:
卫生状况、舒适性、安全性
评分标准:
0分:
卫生状况、舒适性、安全性均不达标
1分:
上述各项有一项达标
2分:
上述各项有二项达标
3分:
上述各项均达标
2.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
(3分)
检查是否有保护患者隐私的设施及管理措施
要点:
有设施及管理措施并有相应跟踪检查
评分标准:
0分:
上述要点均无;
1分:
有设施及管理措施之一
2分:
设施及管理措施均有,但无跟踪检查
3分:
上述要点均有
3
设备标准
(12分)
3.1依据医疗机构管理条例的规定,具备与所开展的业务活动相适应的仪器设备。
(3分)
实地查看相关设备
要点:
现有设备能否满足目前开展的业务
评分标准:
0分:
完全不能满足;
1分:
部分满足;
2分:
基本满足
3分:
完全满足
3.2医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求,按照法律、法规,使用和管理医用含源仪器(装置)。
(3分)
实地查看相关设备及机构。
要点:
成立医学装备(设备)委员会,有相应的管理办法及监督考核机制。
评分标准:
0分:
上述要点均无;
1分:
上述要点具备一项
2分:
上述要点具备二项
3分:
上述要点具备三项
3.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》,加强大型医用设备配置管理,相关大型设备的使用人员持证上岗。
(3分)
查看是否有医学装备配置原则与配置标准及使用人员持证上岗情况。
要点:
根据医院功能定位和发展规划,制订医学装备发展规划和配置方案,人员持证上岗。
评分标准:
0分:
上述要点均无;
1分:
上述要点具备一项;
2分:
上述要点具备二项;
3分:
上述要点具备三项
3.4有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
(3分)
查看相关制度及监管措施
要点:
建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度,职能部门加强监管,提供咨询服务与技术指导。
评分标准:
0分:
上述要点均无;
1分:
上述要点具备一项;
2分:
上述要点具备二项;
3分:
上述要点具备三项
4
管理制度标准(6分)
4.1各类人员岗位责任制(3分)
查看相关制度
要点:
根据目前人员情况是否有相应的岗位责任制
评分标准:
0分:
完全没有
1分:
大部分没有
2分:
有一部分;
3分:
设置了相应的岗位责任制
4.2各项医疗质量工作制度(3分)
查看具体医疗质量工作制度及落实情况
要点:
包括以下内容:
病志(包括门诊、住院、急诊、急诊、留察等)书写制度、门诊首诊医师负责制度、处方书写与管理制度、查房(院长、科长及科内三级医师查房)工作制度、病历(住院、出院、疑难重症和死亡)讨论制度、会诊(科内、科间、急诊、院内、院外等)工作制度、转科、转院制度、值班与交班制度、重危抢救报告制度、双向转诊制度、各科室工作制度、科主任工作制度、医疗异常情况登记报告制度、各项登记报告制度,具体落实情况。
评分标准:
0分:
既无制度业务落实
1分:
有部分制度无落实
2分:
制度基本完整,但无落实
3分:
具有所有制度及落实情况
5
专业技术标准(18分)
5.1科室质控体系标准(3分)
查看科室质控体系标准
要点:
科室三级质控网络组织及质控小组名单,科室质控方案、整改措施及下一步工作重点,各项制度执行落实情况记录、考核及结果。
评分标准:
0分:
上述要点均无
1分:
有一项
2分:
有两项;
3分:
上述要点全有
5.2医疗文书书写标准及管理
(3分)
查看医疗文书书写是否符合标准,是否规范管理。
要点:
医疗文书书写是否符合《病历书写基本规范》,所有医疗文件书写必须项目齐全、字迹清楚、用语规范,重点突出、顺序正确、记录及时、诊断科学、准确无误。
①急、门诊病历书写及时准确、规范完整、内容充实。
病历上联交患者保存,下联交医院病案室按规定妥善保管,保管时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
②住院病历必须24小时内完成。
首次病程纪录在病人入院后8小时内完成。
③病程记录要着重记录病人精神症状、躯体检查情况、阳性体征、病史补充、重要病情变化、鉴别诊断、医嘱执行及变更情况、上级医师查房意见及其落实情况、病情分析、治疗方案调整、重要辅助检查回报结果及向家属交待病情等内容。
④出院病历必须在病人办理出院手续后72小时内移送病案室保存,已归档病历任何人不得以任何理由再行修改或增删。
评分标准:
0分:
不符合书写规范、未在规定时间内完成、未及时归档。
1分:
上述要点具备其一
2分:
上述要点具备两项
3分:
上述要点均具备
5.3医疗环节质控标准(3分)
实地考察三级查房落实情况及诊疗规范执行情况。
要点:
严格坚持三级医师、护理规范化查房,严格执行国家、省市卫生行政部门制定的各项诊疗标准规范要求。
评分标准:
0分:
无三级医师及护理查房,不执行国家诊疗规范。
1分:
三级医师查房及护理查房只执行一项,不执行国家诊疗规范。
2分:
有三级医师及护理查房,但不规范,国家诊疗标准执行不严。
3分:
有规范的三级医师、护理查房,严格执行各项诊疗标准规范要求。
5.4医务人员素质质控标准(3分)
实地考察医务人员素质
要点:
(1)具有与本岗位相适应的业务职称,能适应本职工作。
(2)认真执行岗位责任制,实行首见、首问、首诊负责制。
(3)自觉遵守劳动纪律,消灭漏岗,杜绝在岗不在位现象。
(4)仪表整洁、着装上岗、佩戴胸卡、举止端庄。
(5)树立“以病人为中心”的服务理念,坚持为患者服务有热心、耐心和诚心的服务意识,杜绝服务中生、冷、顶现象。
评分标准:
0分:
上述五项要点小于等于一项
1分:
上述五项要点具备两项
2分:
上述五项要点具备三项
3分:
上述五项要点均具备
5.5医疗安全质控标准(3分)
实地查看医疗安全质控标准
要点:
(1)定医疗质控方案,质控管理有阶段性目标和达标情况记录。
每季召开二次医疗质量专题工作会,议题明确,整改有效。
(2)严格执行医疗事故防范措施和处理制度,对出现的异常情况有登记、有分析、有处理、有整改、有总结。
(3)建立全院医疗安全教育及培训制度,严格按照《中华人民共和国执业医师法》的规定依法行医。
(4)医疗上访接待登记详实、调查清楚、处理明确,较大案件有院长接待处理记录。
(5)实行重大抢救急危重病情报告登记制度。
评分标准:
0分:
上述五项要点小于等于一项
1分:
上述五项要点具备两项
2分:
上述五项要点具备三项
3分:
上述五项要点均具备
5.6质量评估指标(3分)
实地查看质量评估指标
要点:
(1)门、急诊病人三日确诊率≥95%;住院病人三日确诊率≥98%。
(2)床位利用率≥85%。
(3)入出院符合率≥90%。
(4)二级转诊病人重点专科确诊率≥95%。
(5)住院危重病人抢救成功率≥84%。
(6)甲级病案率≥90%无丙级病案。
(7)二级以上医疗事故每年不超过1例。
(8)抗生素合理使用率≥85%;医嘱外用药率为0。
(9)医疗纠纷上报漏报率为0;集体上访、越级上访事件发生率为0;到达上级部门合理上访年发生例数≤2。
0分:
具备上述九项要点中的2项及以下
1分:
具备上述九项要点中的3至5项
2分:
具备上述九项要点中的6至8项
3分:
上述九项要点完全具备
总得分
成绩
备注:
本次质控检查共5大项18小项“检查内容”,“总得分”满分54分,最终“成绩”需换算为满分100分:
成绩=总得分/54×100
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- 关 键 词:
- 海南 二级 精神病院 精神 卫生 检查 标准