自身抗体检测在自身免疫性疾病中的临床应用专家建议.docx
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自身抗体检测在自身免疫性疾病中的临床应用专家建议
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自身抗体检测在自身免疫性疾病中的临床应用专家建议
自身抗体检测是自身免疫性疾病诊治中的重要工具,随着早期诊断、规化治疗的开展,自身抗体检测在疾病诊断、监测及预后评估中发挥的作用也日益受到重视。
但是,由于目前自身抗体检测缺乏统一的标准化检验方法,加上工作条件、传统诊疗习惯、结果判读以及医疗保险限制等方面的因素影响,导致自身抗体检测在临床应用上存在着不统一、不规现象。
因此,制定适合我国国情的自身抗体临床应用建议
十分必要,可为广大临床医生和检验医师提供参考。
《自
身抗体检测在自身免疫性疾病中的临床应用专家建议》(以下简称为《建议》)形成分3步进行。
首先由来自全国大型教学医院风湿免疫科医师通过检索国外文献并结合中国实
际情况起草《建议》草案,然后将该草案提交由风湿免疫科、检验科、消化科、血液科、神经科等组成的专家组讨论,补充和提出修改意见,修改后的草案再次由起草成员讨论,形成初步建议,并对每项建议条目进行解读。
最后提交由中国
免疫学会临床免疫分会专家进行投票评分(Delphi评分,分值从0分到10分,0分表示完全不赞同,10分表示完全赞同),计算所有专家打分的(平均值±标准差)作为每条建议
的专家认可度。
《建议》包括13条,每一条都附有基于GRADE
法[1]的证据分级、证据质量和专家认可度及其95%的可信区
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间。
一、自身免疫性疾病概述自身免疫性疾病是由于免疫功能紊乱,机体产生针对自身抗原的病理性免疫应答反应而引起器官或系统损伤的一类疾病。
根据临床表现和病变累及的围,自身免疫性疾病可以分为系统性和器官特异性,前者以
系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化症(SSc)、类风湿关节炎(RA)、抗磷脂综合征(APS)等为代表;后者包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、自身免疫性甲状腺炎(AIT)、胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)等。
自身免疫性疾病的发病机制尚不完全清楚,目前认为是遗传易感个
体在环境因素如感染、紫外线及肿瘤、药物等多种因素共同作用下发生。
自身免疫性疾病通常伴随免疫系统功能紊乱、自身反应性T细胞、B细胞的活化和自身抗体、炎性因子的产生。
由于自身抗体的产生是自身免疫性疾病的基本特征之一,因而,自身抗体本身就成为大多数自身免疫性疾病的血清学标记物。
二、自身抗体的分类、临床意义和检测方法1.系统性自身免疫性疾病相关自身抗体
(1)抗核抗体(ANA)抗核抗体(ANA)是一组将自身真核
细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和
RNA等作为靶抗原的自身抗体的总称,是自身免疫性疾病最
重要的诊断指标之一。
ANA的检测方法很多,目前间接免疫
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荧光法(IIF)仍然是ANA检测首选方法。
ANA阳性提示体
存在一种或多种自身抗体,应结合其它临床资料判定其意
义。
(2)抗可提取核抗原(ENA)抗体谱ANA的靶抗原众多,采
用盐析法从细胞核中提取出来,且不含DNA的一类抗原统
称为ENA。
临床常用抗ENA抗体主要包括抗Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70和核糖体P蛋白抗体等[2]。
其中抗U1-RNP抗体可在多种风湿性疾病出现,但高滴度抗U1-RNP
抗体对混合性结缔组织病(MCTD)有诊断意义。
抗Sm抗体是SLE高度特异性的血清学标记物[3],在一些检测方法中,常与抗U1-RNP抗体相伴出现,现重组抗原的应用,可以出
现单独抗Sm抗体阳性。
抗Ro(SS-A)抗体和/或抗La(SS-B)
抗体阳性是诊断干燥综合征的血清学标准。
抗Ro(SS-A)抗体的靶抗原由分子量为60kD和52kD的两种蛋白质组成,
抗Ro-52kD可出现在多种自身免疫性疾病中,一般不作为诊断依据;抗Ro-60kD抗体与干燥综合征密切相关。
抗La
(SS-B)抗体是干燥综合征的特异性抗体。
抗Scl-70抗体是
系统性硬化症分类标准中的血清学标记物,与预后不良、肺
纤维化、心脏病变有关。
抗着丝粒蛋白(CENP)抗体是局限
型系统性硬化症特异性的血清学标记物,提示预后良好。
抗Jo-1抗体属于抗氨基酰-tRNA合成酶抗体群,在皮肌炎
(DM)或多发性肌炎(PM)患者中的阳性率约为25%-30%,
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该自身抗体群还包括抗PL-7、PL-12、EJ等。
抗Mi-2抗体
几乎只出现于皮肌炎患者,阳性率约为20%。
抗PM-1抗体
是多发性肌炎较特异的抗体,在多发性肌炎患者中阳性率约
为13%。
目前,这些自身抗体的常用检测方法是酶联免疫吸附(ELISA)和免疫印迹法(IB)。
(3)抗双链DNA(dsDNA)抗体该自身抗体对诊断SLE有较
高的特异性(95%),是SLE分类标准之一[3]。
其抗体滴度在
多数SLE患者中与病情活动程度相关,可作为治疗监测和预
后评价的指标,并与SLE患者的肾损害相关[4]。
目前公认的
检测方法为间接免疫荧光法(IIF)、放射免疫法(Farr法)和
ELISA法。
(4)抗核小体抗体(AnuA)抗核小体抗体可出现于系统性红
斑狼疮的早期,并且敏感性、特异性均较高。
在SLE患者中
阳性率为50%-90%,特异性>90%[5]。
常用的检测方法为
ELISA。
(5)抗C1q抗体抗C1q抗体除与低补体血症荨麻疹性血管
炎、类风湿关节炎等相关外,与SLE患者并发狼疮性肾炎及其活动性也密切相关[6]。
常用的检测方法是ELISA。
(6)抗磷脂抗体谱抗磷脂抗体谱主要包括狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂(CL)抗体、抗β2-糖蛋白1(β2-GP1)抗体、抗凝血酶原(PT)抗体和抗磷脂酰丝氨酸(PS)抗体等,在我国SLE患者中检出率约为20%-30%,是SLE预后不良的重要
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标志[7]。
检测LA或抗CL-IgG/IgM或抗β2-GP1-IgG/IgM是
诊断抗磷脂综合征(APS)的血清学标准。
LA通过体外凝血
时间来定性测定,其它抗体常通过ELISA的方法进行定量检
测。
(7)抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)ANCA的靶抗原有十余
种,与临床最相关的是蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶
(MPO),两者与ANCA相关血管炎,即肉芽肿性多血管炎
(GPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)、显微镜下多血
管炎(MPA),以及这些疾病的肾脏表现密切相关[8]。
IIF和
ELISA联合应用是检测ANCA的最佳方法。
(8)抗皮细胞抗体(AECA)AECA与血管炎和多种风湿病中
的血管皮损伤有关,如白塞病、肉芽肿性多血管炎、系统性
红斑狼疮、系统性硬化症、过敏性紫癜肾炎(HSPN)等。
抗体滴度与病情活动性具有相关性。
目前检测AECA常用的
方法是ELISA和IIF。
(9)类风湿因子(RF)IgM-RF是RF主要的自身抗体类型,
在类风湿关节炎(RA)患者中的阳性率为70%-90%,是2010
年ACR/EULAR颁布的RA分类标准中的血清学检测项目之一
[9]。
另外,IgA-RF和IgG-RF对类风湿关节炎的诊断也可能有一定提示意义。
免疫比浊法、ELISA和化学发光法是目前常用的RF定量检测方法。
除RA外,RF也可见于其它自身免疫性疾病、多种感染以及肿瘤性疾病等。
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(10)抗瓜氨酸化蛋白/肽抗体(ACPA)ACPA是一组对RA高
度特异的自身抗体。
抗角蛋白抗体/抗核周因子属于抗丝聚蛋白抗体(AFA)群,可出现在类风湿关节炎早期,同时与类风湿关节炎病情活动性指标呈正相关,目前常用检测方法为
间接免疫荧光法。
抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体是RA最新的分类标准中的血清学检测项目之一,敏感性、特异性均较好
[10]。
抗瓜氨酸化波形蛋白抗体对类风湿关节炎也有一定的诊断价值。
目前,抗CCP抗体和抗瓜氨酸波形蛋白抗体检测的最常用方法是ELISA。
2.自身免疫性肝病(AILD)相关自身抗体
(1)自身免疫性肝炎(AIH)和原发性胆汁性肝硬化(PBC)相关ANA谱ANA
在AIH患者中阳性率可高达70%-80%,是疾病诊断评分的指标之一,但是缺乏疾病特异性。
PBC患者ANA阳性率为50%
左右,在抗线粒体抗体(AMA)阴性PBC患者中的阳性率可
达85%[11]。
抗Sp100抗体和抗PML抗体在PBC患者中的阳性率分别可达30%和20%。
抗gp210抗体和抗p62抗体在PBC
患者中的阳性率分别是
17%-35%和20%-30%,是PBC高度特
异性的标记物(特异性
>95%)。
(2)I型、II型自身免疫性肝炎(AIH-1型,AIH-2型)相关自身
抗体抗平滑肌抗体(ASMA)和ANA与AIH-1
型相对应。
IIF是检测ASMA获得最佳特异性和敏感度的方法。
抗肝肾微
粒体-1(LKM-1)抗体、抗肝细胞溶质-1(LC-1
)抗体用来
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定义AIH-2型,通常用ELISA或免疫印迹法来检测。
抗可溶
性肝抗原/肝-胰腺(SLA/LP)抗体是AIH的特异性抗体,一
般不作为AIH分型依据,可通过ELISA或免疫印迹法来检测。
(3)抗线粒体抗体(AMA)AMA是PBC的标志性抗体,阳性率在90%-95%之间[12]。
根据靶抗原不同分为9个亚类,即M1~M9,与PBC紧密相关的是M2、M4、M8和M9。
AMA-M2是PBC特异性和敏感度最强的诊断指标,M4常与M2并存,
而M9阳性常提示患者处于PBC的早期。
IIF法用于AMA筛查,区分亚型常用ELISA和免疫印迹法。
3.中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体
(1)抗N-甲基-D-天
冬氨酸受体(NMDAR)抗体是用来定义“抗NMDAR抗体脑炎”的标志性抗体[13]。
此外,抗NMDAR抗体可能与SLE患者神经精神的异常状况相关。
(2)抗水通道蛋白4(AQP4)抗体是视神经脊髓炎(NMO)
的标志性抗体。
可用于NMO与多发性硬化症(MS)的鉴别
诊断,在NMO患者中的敏感性约为58%-76%,特异性可达
85%-99%[14]。
IIF或基于靶抗原转染细胞的检测(CBA)是该
自身抗体首选检测方法。
(3)其它中枢神经系统疾病相关的自身抗体抗神经节苷脂抗
体与格林-巴利综合症(GuillainBarrésyndrome)、多灶性运
动神经病、感觉神经病、米-费综合征
(Miller-Fishersyndrome)等脱髓鞘外周神经系统神经有关;
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神经肿瘤抗体如抗Hu抗体、抗Yo抗体、抗Ri抗体、抗CV2
抗体等与神经系统副肿瘤综合征密切相关;抗乙酰胆碱受体
抗体是重症肌无力确诊的重要参考依据;抗电压门控性钾离
子通道(VGKC)复合物抗体、抗电压门控性钙离子通道受
体、抗AMPA受体抗体、抗GABAB受体抗体、抗甘氨酸受
体抗体等与边缘性脑炎、脑脊髓炎、小脑性共济失调等中枢
神经系统疾病相关。
抗髓磷脂碱性蛋白(MBP)抗体、抗髓
磷脂少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体等可能与多发性硬化
症的致病机制有关。
4.其它自身抗体
(1)甲状腺相关自身抗体抗甲状腺球蛋白
(TG)和抗甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体是桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体,也可作为产后甲状腺
炎、无痛性Graves病等甲状腺疾病诊断的参考指标[15]。
抗促甲状腺素(TSH)受体抗体是诊断Graves病的重要依据,敏感性约为95%,特异性可达99%。
化学发光免疫测定(CLIA)、Farr法和ELISA是目前检测这些自身抗体的常用方法。
(2)胰腺相关自身抗体胰岛细胞自身抗体(ICA)、抗胰岛素
自身抗体(IAA)、抗谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体和抗胰
岛瘤抗原-2(IA-2)抗体是诊断1型糖尿病、成人隐匿性自
身免疫性糖尿病(LADA)的重要参考指标[16]。
灵长类胰腺
冰冻组织切片为基质的IIF是检测ICA的标准方法,其它3
种抗体的检测常用ELISA和放射性免疫分析。
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(3)乳糜泻(CD)相关抗体抗肌膜抗体(EMA)、抗组织谷氨
酰胺转移酶(tTG)抗体是诊断麸质敏感性肠病或乳糜泻的
首选检测项目[17]。
抗去酰胺基麦胶蛋白肽(DGP)抗体检
测是乳糜泻相关自身抗体谱的重要补充,尤其适用于2岁以
下婴幼儿乳糜泻患者。
EMA采用IIF检测,抗tTG抗体和抗
DGP抗体的检测方法为ELISA。
(4)生殖相关自身抗体抗卵巢抗体与女性的卵巢功能早衰
(POF)和自身免疫性不孕症有关,检测方法有ELISA和IIF。
抗精子抗体与男性女性的不育不孕症有关,这类抗体主要影
响配子发育和受精,检测方法有ELISA、IIF、混合性抗免疫球蛋白反应等。
三、《自身抗体检测在自身免疫性疾病中的临床应用专家建议》十三条本《建议》可为广大临床医生和检验医师在日常诊疗实践中拟定检测项目及检测流程时提供参考。
自身抗体检测的合理应用有赖于检验医生和临床医生的共同合作。
1、《建议》十三条
2、《建议》解读
(1)对临床怀疑有自身免疫性疾病的患者
建议进行自身抗体的检测。
疾病分类或诊断标准中列出的自
身抗体应在检测之列。
需要结合患者病史、症状、体征及自
身抗体水平等对自身免疫性疾病进行诊断及鉴别诊断。
由
于自身抗体在自身免疫性疾病的诊断及病情评估中有重要
意义,因此建议在临床怀疑有自身免疫性疾病的患者中进行
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检测,并且在患者治疗过程中,也建议选择性复查自身抗体,
用于评估疗效及指导下一步治疗。
非自身免疫性疾病患者或少数健康人群在没有自身免疫性疾病临床特征时也可以
出现低滴度的自身抗体。
因此,这些自身抗体的阳性结果不一定与自身免疫性疾病相关。
实验室检测应以临床表现为依据,对没有特异性自身免疫性疾病临床表现的个体不建议进行自身抗体的筛查。
生理性自身抗体和自身抗体在疾病前期出现的现象常干扰临床医生对自身抗体临床意义的正确解读。
部分疾病在分类或诊断标准中包括的自身抗体对诊断
有重要意义,如SLE诊断标准中包括的ANA、抗双链DNA抗体,SS诊断标准中的ANA、抗SSA、抗SSB抗体,MCTD诊断标准中的抗U1RNP抗体,APS诊断标准中的CL、B2-GP1、LA等。
因此,在进行诊断及鉴别诊断时,应对相应的这些自身抗体进行检测。
由于不同的自身抗体在不同疾
病中的敏感性及特异性有所不同,临床医生应在充分了解各
种自身抗体临床参考意义的前提下,根据疑诊疾病类型进行
选择,并将结果与患者临床特点、其它检查结果相结合,作
出合理解释。
(2)自身抗体的检测建议选用国际推荐(或公认)的检测
方法。
自身抗体检测方法的选择取决于实验室的具体条件、试剂的价格、出报告时间以及操作者的经验等。
自身抗体常用的检测方法包括间接免疫荧光法、免疫印迹法、酶联免疫
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吸附法、免疫散射比浊法、化学发光免疫测定法、免疫胶体金法、乳胶凝集法、放射免疫法、免疫斑点法等。
目前,用
的定性检测方法较多,而国外更多采用定量检测方法。
检测方法的敏感度和特异性相互依存的关系,决定了检测的效
能和检测结果的可靠性。
当敏感度增大时,特异性相应降低,反之亦然。
在实际工作中,应该根据设定的临界值(cut-off)和检测方法本身固有的特性,合理选择合适的检测方法。
如
果作为一种筛查试验,敏感度高的检测方法应作为首选,并对假阳性的情况加以甄别;在确认试验中,应该选取特异性高的检测方法。
当同一种抗体用不同方法检测的结果不同时,应通过更特异的检测方法进行确定。
(3)自身抗体的检测结果建议以定量或半定量方式表达。
自身抗体检测结果应尽可能以定量方式表达,如无法进行定量检测,建议选用半定量方式,对临床有更好的参考意义。
通常定量检测结果越高,临床意义越大,诊断的特异性程度越高。
部分自身抗体超过正常值上限三倍以上可视为高滴度阳性。
定量或半定量显示结果还有利于疾病前后或治疗前后进行比较,对疾病的监测或疗效的评估有重要价值。
(4)当自身抗体检验结果与临床情况不符时,建议结合患者性别、年龄、病史及其它实验室指标等特点,对检验结果
作出适当解释及下一步建议。
对临床高度疑似自身免疫性疾病的患者,如果某一种方法检测自身抗体结果为阴性或弱
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阳性,或当阳性的检测结果与临床特点不符时,建议使用另
一种检测方法对结果加以确认。
若偶然发现某种抗体存在,而无临床表现,应评估该抗体对该个体预后的影响,并结合
患者年龄、性别、临床其它相关疾病及其它实验室指标综合评价。
由于自身抗体可出现在临床表现之前,因此必要时可进行定期复诊及实验室指标监测。
不可忽视很多自身抗体可
早于临床表现前多年出现,并具有一定的预测价值,如抗CCP抗体、AMA-M2等。
临床医师和检验科医师应在必要时针
对患者的临床及实验室结果特点进行沟通,共同商议决定下一步检测项目或给予患者何种建议。
(5)诊断系统性自身免疫性疾病时,ANA应作为初筛项目之一。
当IIF-ANA阳性时,需要对ANA特异性自身抗体进行进一步检测。
ANA对自身免疫性风湿性疾病有很高的诊
断敏感性,所以被认为是此类疾病的首选筛查项目[18]。
如
ANA是SLE、SSc、SS等患者的实验室共同特征之一,同时也是MCTD诊断的必需条件之一。
因此,在疑诊或需要除外此类疾病时,建议进行ANA的检测。
但由于ANA滴度值与
病情严重性没有必然联系,因此,不推荐使用ANA滴度值
的变化来反映风湿性疾病的活动性和疗效反应性。
ANA检
测覆盖的自身抗体围十分广泛,常见的自身抗体包括但不限
于,抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗Ro(SS-A)抗体、抗La(SS-B)抗体、抗U1-RNP抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1
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抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗CENP抗体、抗核小体抗体、抗着丝点抗体等。
当ANA结果阳性时,需要对ANA特异性自身抗体进行进一步检测,为确诊是何种自身免疫性疾病提
供依据。
系统性自身免疫性疾病患者,以IIF法检测ANA结果如为阴性,可能原因有:
第一,ANA相关抗体的缺失;
第二,存在的是针对高度可溶性抗原的自身抗体,如抗Ro
(SSA)抗体;第三,抗体针对的是含量极少的胞浆靶抗原,如Jo-1、Ro(SSA)等。
因此,当患者临床表现高度怀疑罹
患某种风湿性疾病(尤其是干燥综合征和皮肌炎/多发性肌炎)的患者,即使IIF-ANA阴性,也应该考虑进行ANA特异性自身抗体的检测。
由于检测方法敏感性差异及靶抗原特
点,IIF检测ANA阴性而特异性抗体阳性现象的发生率在临床上约为5%-10%。
(6)ANA检测建议以HEp-2细胞为底物的IIF法为首选。
IIF-ANA检测报告中建议注明检测方法、特异性荧光核型和
抗体滴度值,同时指出正常参考区间和临界值。
ANA检测
方法中,间接免疫荧光法操作简单,敏感度高,费用低廉,
是目前国际上广泛推荐使用的方法[19]。
IIF-ANA在HEp-2
细胞上的典型荧光模式有以下几类,每类中又包括可以辨识
的几种荧光模式。
1.细胞核型:
核均质、核颗粒、核仁、着
丝粒、核点、核膜、弥散细颗粒、增殖性细胞核抗原等;2.胞
浆型:
胞浆颗粒、线粒体、核糖体、高尔基体、溶酶体、细
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胞骨架等;3.有丝分裂型:
纺锤体、中心体、细胞核基质蛋白、中间体等。
ANA核型结果对下一步特异性抗体的检测有一定的指导意义。
ANA检测结果推荐以滴度值表示,即阳性血清恰好呈阳性反应的最大稀释倍数的倒数。
目前主要有
两种稀释体系,一种是1:
40、1:
80、1:
160、1:
320;另一种是1:
100、1:
320、1:
1000、1:
3200。
当ANA为弱阳性结果,可见于正常人群(包括孕妇、老年人等)或感染性疾病、肝脏疾病、肿瘤性疾病等多种非自身免疫性疾病患者。
当ANA结果为阴性或弱阳性时,应根据临床情况作出判断
是否需要进一步对特异性抗体进行检测或密切监测。
ANA滴
度越高,与自身免疫性疾病的相关性越大。
检验报告单上除
检验结果外,还应注明参考值、检测方法。
每个临床实验
室都需要通过临床试验来确定适用于本实验室的ANA正常
参考值围和临界值。
ANA滴度值本身是一种不严格的定量,
与疾病活动度的相关性很低,因此没有必要对ANA作连续
的跟踪检测。
(7)抗dsDNA抗体检测建议以短膜虫IIF或放射性免疫法
(Farrassay)或ELISA方法检测。
结合临床需要,可进行两
种方法平行检测。
抗dsDNA抗体检测的常用方法是IIF法
或放射性免疫法或ELISA方法。
其中放射性免疫法(Farr法)
检测高亲和力抗dsDNA抗体,在诊断SLE方面特异性高,
但出于环境保护方面的考虑,这种方法的使用受到很大限
Wor
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