监理工作用表SHT3903.docx

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监理工作用表SHT3903

1　监理工作用表清单

1.1　A类表（施工承包商用表）

序号

表格名称

表号

备注

1

工程开工/复工报审表

SH/T3903-A.1

监理标准表格

2

施工组织设计（方案）报审表

SH/T3903-A.2

监理标准表格

3

分包单位资格报审表

SH/T3903-A.3

监理标准表格

4

______报验申请表

SH/T3903-A.4

监理标准表格

5

工程款支付申请表

SH/T3903-A.5

监理标准表格

6

监理工程师通知回复单

SH/T3903-A.6

监理标准表格

7

工程临时延期申请表

SH/T3903-A.7

监理标准表格

8

费用索赔申请表

SH/T3903-A.8

监理标准表格

9

工程材料/构配件/设备报审表

SH/T3903-A.9

监理标准表格

工程材料/构配件/设备清单

QP/Su-A.9.1

补充

设备开箱检验记录

QP/Su-A.9.2

补充

10

工程中间交接/交工/竣工报验单

SH/T3903-A.10

修改补充

11

施工进度计划报审表

SH/T3903-A.11

监理标准表格

12

工程质量事故处理方案报审表

SH/T3903-A.12

监理标准表格

13

主要施工设备进场报审表

SH/T3903-A.13

监理标准表格

承包商主要设备设施性能审查记录表

QP/Su－A.13.1

补充

14

单机试车申请表

SH/T3903-A.14

监理标准表格

15

勘察/设计费用支付报审表

SH/T3903-A.15

监理标准表格

16

勘察/设计进度调整报审表

SH/T3903-A.16

监理标准表格

17

工程联络单

QP/Su－A.17

补充

18

材料现场取样见证单

QP/Su－A.18

补充

19

工程签证单

QP/Su－A.19

补充

20

承包商资质、主要〔特种作业〕人员资格审查记录表

QP/Su－A.20

补充

21

工程项目材料预算书（封面）

QP/Su－A.21

补充

材料预算

QP/Su－A21.1

22

_____工程月计划〔封面〕

QP/Su－A.22

补充

〔〕月工程计划

QP/Su－A22.1

补充

23

_____工程周计划（封面）

QP/Su－A.23

补充

〔〕周工程计划

QP/Su－A23.1

补充

24

_____工程完成情况月报〔封面〕

QP/Su－A.24

补充

单项工程形象进度完成情况月报表

QP/Su－A24.1

补充

主要实物工程量完成情况一览表

QP/Su－A24.2

补充

投资完成情况月报表

QP/Su－A24.3

补充

25

_____工程完成情况周报〔封面〕

QP/Su－A.25

补充

单项工程形象进度完成情况周报表

QP/Su－A25.1

补充

主要工程量完成情况周统计报表

QP/Su－A25.2

补充

26

工程质量月报〔封面〕

QP/Su－A.26

补充

工程质量月报表

QP/Su－A26.1

补充

分部工程质量评定汇总表

QP/Su－A26.2

补充

分项工程质量评定月报表

QP/Su－A26.3

补充

27

HSE月报表

QP/Su－A.27

补充

28

工程结算书（封面）

QP/Su－A.28

补充

1.2　B类表（监理机构用表）

序号

表格名称

表号

备注

1

监理工程师通知单

SH/T3903-B.1

监理标准表格

2

工程暂停令

SH/T3903-B.2

监理标准表格

3

工程款支付证书

SH/T3903-B.3

监理标准表格

工程款支付审查表

QP/Su－B3.1

补充

4

工程临时延期审批表

SH/T3903-B.4

监理标准表格

5

工程最终延期审批表

SH/T3903-B.5

监理标准表格

6

费用索赔审批表

SH/T3903-B.6

监理标准表格

7

监理备忘录

SH/T3903-B.7

监理标准表格

8

监理工作联系单

QP/Su－B.8

补充

9

监理工作报告书

QP/Su－B.9

补充

10

工程款支付汇总表

QP/Su－B.10

补充

11

合同管理台帐记录

QP/Su－B.11

补充

12

会议签到表

QP/Su－B.12

补充

13

会议纪要样表

QP/Su－B.13

补充

14

文件接收登记表

QP/Su－B.14

补充

15

文件发放登记表

QP/Su－B.15

补充

16

文件借阅登记表

QP/Su－B.16

补充

17

旁站监理记录表

QP/Su－B.17

补充

18

紧急放行记录表

QP/Su－B.18

补充

19

____工程质量/HSE问题分类汇总表

QP/Su－B.19

补充

20

监理周报

QP/Su－B.20

补充

21

质量记录登记表

QP/Su－B.21

补充

22

监理归档资料移交目录表

QP/Su－B.22

补充

1.3　C类表（业主用表）

序号

表格名称

表号

备注

1

业主通知单/指令单

QP/Su－C1

补充

2　监理工作用表样表

2.1　A类样表〔A1－A28〕

2.2　B类样表〔B1－B21〕

2.3　C类样表〔C1〕

SH/T3903-A.1

工程开工/复工报审表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

我单位承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。

附：

1.开工报告

2.证明文件

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理承包单位〔章〕　　日期　　　

审查意见：

总监理工程师　　

项目监理机构　　　日　期

SH/T3903-A.2

施工组织设计〔方案〕报审表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

我方已根据施工承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计〔方案〕的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

□施工组织设计/□施工方案

项目经理承包单位〔章〕　　日期　

专业监理工程师审查意见：

　专业监理工程师

日期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构〔章〕　　总监理工程师

日期

甲方项目部审核意见：

甲方项目部〔章〕总/专工签字：

日期：

SH/T3903-A.3

分包单位资格报审表

工程名称：

中泰化学阜康工业园区一期工程聚氯乙烯、烧碱项目

编号：

QHJ-FB-001

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的中国化学工程第七建设〔分包单位〕具有承担以下工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：

1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称〔部位〕

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计

项目经理承包单位〔章〕　日期　　

专业监理工程师审查意见：

　专业监理工程师

日期

总监理工程师审核意见：

　　总监理工程师

项目监理机构〔章〕日期

SH/T3903-A.4

报验申请表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

我单位已完成了工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

□施工放样成果

□隐蔽工程记录

□工程质量验收记录：

□　检验批

□　分项工程

□　分部工程

□　单位工程

项目经理承包单位〔章〕　　日期　　　

审查意见：

总/专业监理工程师　　

项目监理机构　　　日　期

SH/T3903-A.5

工程款支付申请表

工程名称:

中泰化学阜康工业园临建区工程

编号:

ZT-BL/QPEC-JLJ-001

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

我方已完成了中泰化学阜康工业园临时施工用水、临舍供、排水工程工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在2110年8月5日前支付该项工程款共〔大写〕一佰陆拾陆万零陆仟陆佰

〔小写：

1,666,839。

54〕，现报上临建区工程工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1.工程量清单

2.计算方法

项目经理承包单位〔章〕　　日期　

SH/T3903-A.6

工程质量整改通知书回复单

工程名称：

新疆中泰化学阜康工业园一期40万吨聚乙烯树脂、30万吨离子膜烧碱循环经济项目/第四标段

编号：

编号：

致新疆化工建设工程质量监督站

我方接到编号为2011.04.23验槽时发来的通知后，已按要求完成了所有工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

1、已派专人与贵站联系，由业主方统一表格；

2、槽内局部的橡皮土已按地勘单位要求进行处理，并回填戈壁土夯实；

3、垫层顶标高已标注在模板上，并在桩钢筋上标明了控制标记；

4、桩高应变检测报告已齐全，报告显示全部合格；

5、独桩偏移超标实测值为20mm，经设计代表核查对结构无影响，经业主、质检、监理等商议，对桩偏离承台一侧承台作加宽200mm处理；

6、上下坡道及坑四周安全护栏已设置完毕；

7、设计现场代表已进驻现场；

8、监理对我方进行了非常细致的监督指导工作；

9、已收到一次盐水和VCM总降压变电所桩基检测报告，全部合格。

经甲方联系地勘单位意见同意浇筑砼垫层；

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理承包单位〔章〕　　日期　　　

复查意见：

总监理工程师　　

项目监理机构　　　日　期

SH/T3903-A.7

工程临时延期申请表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

根据施工承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。

合同交工日期：

申请延长交工日期：

附件：

1．工程延期的依据及工期计算：

2．证明材料：

项目经理承包单位〔章〕　　日期　

SH/T3903-A.8

费用索赔申请表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

根据施工承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额〔大写〕，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：

证明材料

项目经理承包单位〔章〕　　日期　

SH/T3903-A.9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

我方于年月日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下〔见附件〕。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

。

请予以审核。

附件：

1、数量清单

2、质量证明文件〔□合格证/□出厂试验报告/□复试、复测报告等〕

3、自检结果

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理　　　　　承包单位〔章〕　　　日期　　　　　

审查意见：

经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和标准的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟订部位。

总/专业监理工程师　　

项目监理机构　　　日　期

QP/Su-A.9.1

工程材料/构配件/设备清单

工程名称：

编号：

施工承包方

供货方

口业主　　　　口承包商

专业

序号

物资名称

数量

规格型号或标准代号

进场日期

生产

厂家

使用部位

质量证明文件

自检结果

本表与A9表配套使用。

QP/Su-A.9.2

设备开箱检验记录

工程名称：

编号：

单元名称

专业

设备名称及位号

型号及规格

设备检验情况：

存在问题及处理情况：

随机资料、专用工具交接情况：

建设单位〔业主〕

监理单位

承包单位

〔　　〕单位

检验人员：

　年月日

检验人员：

　年月日

检验人员：

　年月日

检验人员：

　年月日

本表与A9表、A9.1配套使用。

SH/T3903-A.10

工程中间交接/交工/竣工报验单

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

我方已按施工承包合同要求完成了工程，经自检合格,请予以检查和验收。

附件：

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理承包单位〔章〕　　日期　　　

审查意见：

经初步验收，该工程

1.□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；

2.□符合/□不符合我国现行工程建设标准；

3.□符合/□不符合设计文件要求；

4.□符合/□不符合施工承包合同要求；

综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式的□中间交接/□交工/□竣工验收。

总/专业监理工程师　　

项目监理机构　　　日　期

SH/T3903-A.11

施工进度计划报审表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

我方已根据施工承包合同的有关规定编制完成了年月日至年月日的：

1.□工程施工总进度计划

2.□工程施工月进度计划

3.□工程施工周进度计划

4.□计划

并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。

我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。

附：

图表、说明书共页

项目经理承包单位〔章〕　　日期　

审查意见：

□同意此进度计划。

□不同意此进度计划，请按以下要求修改再报：

　专业监理工程师

日期

审核意见：

项目监理机构〔章〕　　总监理工程师

日期

SH/T3903-A.12

工程质量事故处理方案报审表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

年月日在（工程部位）发生工程质量事故，已于年月日发出工程质量事故报告（编号：

），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。

附：

事故详情及处理方案。

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理承包单位〔章〕　　日期　　　

审核意见：

□同意此事故处理方案。

□不同意此事故处理方案，修改后再报。

□按以下意见修改后执行：

总监理工程师　　

项目监理机构　　　日　期

SH/T3903-A.13

主要施工设备进场报审表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

我方承担的工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。

附：

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理承包单位〔章〕　　日期　　　

审查意见：

经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，□符合/□不符合施工组织设计文件和相关要求，□准许□不准许进场。

不准许进场原因如下：

总/专业监理工程师　

项目监理机构　　　日　期

QP/Su－A13附表

QP/Su－A.13.1

承包商主要设备设施性能审查记录表

工程名称：

编号：

项目名称

申报时间

工程

类别

测量□勘察□试验□

承包商名称

合同工程

施工□其它□

序号

机具名称

规格型号

数量

使用许可情况

设备状况

来源

备注

项目部审查意见：

项目经理：

年月日

承包商经办人：

年月日〔可加附页〕

SH/T3903-A.14

单机试车申请表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

我方已按合同要求完成了试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。

附：

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理承包单位〔章〕　　日期　　　

审核意见：

总/专业监理工程师　

项目监理机构　　　日　期

SH/T3903-A.15

勘察/设计费用支付报审表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

根据委托设计合同第条款，我单位已于年月日交

付设计文件，建设单位应支付该项□勘察/□设计费共（大写）（小写），请予以审核。

附：

　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理勘察/设计单位〔章〕　日期　　　

审核意见：

经审核同意按合同第条款支付□勘察/□设计费共（大写）（小写）。

总监理工程师　

项目监理机构　　　日　期

SH/T3903-A.16

勘察/设计进度调整报审表

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

我单位承担的工程的□勘察/□基础工程设计/□详细工程设计原定年月日完成，现拟调整到年月日完成，请予以审批。

调整原因：

计划工程师项目经理勘察/设计单位〔章〕日期

审查意见：

□同意调整。

□不同意调整。

□根据以下要求调整：

总监理工程师　

项目监理机构　　　日　期

QP/Su－A.17

工程联络单

工程名称：

新疆中泰化学阜康工业园一期40万吨聚氯乙烯树脂、30万吨离子膜烧碱循环经济项目-

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

内容：

专业技术负责人项目负责人承包单位〔章〕　日期　　　

审批意见：

总/专业监理工程师　

项目监理机构　　　日　期

甲方及设计院意见：

总/专工签字：

日期：

本表作为承包方与监理方进行工作联系的通用表。

SH/T3903-A.18

材料现场取样见证单

工程名称：

编号：

致山东齐鲁石化工程新疆中泰项目监理部（监理单位）

以下材料经自检，符合技术标准及图纸要求，拟于时间地点取样、送检、复试请你方现场见证。

附件：

1.材料清单〔材料名称、规格、数量〕；

2.材料出厂合格证〔〕份；

3.材料出厂试验报告〔〕份。

取样内容〔样品名称、数量、部位及方法等〕：

　　　　　　　　　　　　　　　　专业技术负责人承包单位〔章〕　日期　　　

见证记录：

专业监理工程师　

项目监理机构　　　日　期

本表也适用于混凝土试块的现场取样见证。

SH/T3903-A.19

工程签证单

工程名称：

编号：

合同号

单元名称

专业

签证单号

签证类型

口业主委托口乙方申请口工程师指令口其它

签证申请人

申请时间

年月日