白血病PBL案例 第一二幕.docx
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白血病PBL案例 第一二幕.docx
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白血病PBL案例第一二幕
目录:
一、基础知识
1、造血干细胞和造血细胞
各种血细胞都有一定的寿命,红细胞的寿命平均约120天,白细胞的寿命为数天、数周或数年。
血细胞不断地衰老和死亡,由新生的血细胞不断补充,使外周血循环中血细胞数量和质量保持动态平衡。
人的血细胞最早是在胚胎卵黄囊壁的血岛生成,胚胎第6周,从卵黄囊迁入肝的造血干细胞开始造血,第4~5月脾内造血干细胞增殖分化产生各种血细胞。
从胚胎后期至生后终身,骨髓成为主要的造血器官,产生红细胞系、粒细胞系、单核细胞系和巨核细胞-血小板系;这些细胞系称为骨髓成分。
脾和淋巴结等淋巴器官以及淋巴组织产生淋巴成分。
骨髓位于骨髓腔中,约占体重的4%-6%,是人体最大的造血器官。
骨髓分为红骨髓(redbonemarrow)和黄骨髓(yellowbonemarrow)。
胎儿及婴幼儿时期的骨髓都是红骨髓,大约从5岁开始,长骨干的骨髓腔内出现脂肪组织,并随年龄增长而增多,即为黄骨髓。
成人的红骨髓和黄骨髓约各占一半。
红骨髓主要分布在扁骨、不规则骨和长骨骺端的骨松质中,造血功能活跃。
黄骨髓内仅有少量的幼稚血细胞,故仍保持着造血潜能,当机体需要时可转变为红骨髓进行造血。
红骨髓主要由造血组织和血窦构成。
血细胞发生是造血干细胞经增殖、分化直至成为各种成熟血细胞的过程。
造血干细胞(hemoplieticstemcell)是生成各种血细胞的原始细胞,又称多能干细胞(multipotentialstemcell)。
造血干细胞在一定的微环境和某些因素的调节下,增殖分化为各类血细胞的祖细胞,称造血祖细胞(hemopoieticprogenitor),它也是一种相当原始的具有增殖能力的细胞,但已失去多向分化能力,只能向一个或几个血细胞系定向增殖分化,故也称定向干细胞(committedstemcell)。
2、血细胞发生过程的形态演变
血细胞的发生是一连续发展过程,各种血细胞的发育大致可分为三个阶段:
原始阶段、幼稚阶段(又分早、中、晚三期)和成熟阶段。
骨髓涂片检查,是血液病诊断的重要依据。
血细胞发生过程中形态变化的一般规律如下:
①胞体由大变小,而巨核细胞的发生则由小变大。
②胞核由大变小,红细胞的核最后消失,粒细胞的核由圆形逐渐变成杆状乃至分叶,巨核细胞的核由小变大呈分叶状;核内染色质由细疏逐渐变粗密,核仁由明显渐至消失;核的着色由浅变深。
③胞质的量由少逐渐增多,胞质嗜碱性逐渐变弱,但单核细胞和淋巴细胞仍保持嗜碱性;胞质内的特殊结构如红细胞中的血红蛋白、粒细胞中的特殊颗粒均由无到有,并逐渐增多。
④细胞分裂能力从有到无,但淋巴细胞仍有很强的潜在分裂能力。
(1)红细胞发生:
红细胞发生历经原红细胞(Proerythroblast)、早幼红细胞(或称嗜碱性成红细胞,basophilicerthroblast)、中幼红细胞(或称多染性成红细胞,polychromatophilicerythroblast)、晚幼红细胞(或称正成红细胞,normoblast),后者脱去胞核成为网织红细胞,最终成为成熟红细胞。
从原红细胞的发育至晚幼红细胞大约需3~4天。
巨噬细胞可吞噬晚幼红细胞脱出的胞核和其他代谢产物,并为红细胞的发育提供铁质等营养物。
(2)粒细胞发生:
粒细胞发生历经原粒细胞(myeloblast)、早幼粒细胞(又称前髓细胞,promyelocyte)、中幼粒细胞(又称髓细胞,myelocyte)、晚幼粒细胞(又称后髓细胞,metamyelocyte)进而分化为成熟的杆状核和分叶核粒细胞。
从原粒细胞增殖分化为晚幼粒细胞大约需4~6天。
骨髓内的杆核粒细胞和分叶核粒细胞的贮存量很大,在骨髓停留4~5天后释放入血。
若骨髓加速释放,外周血中的粒细胞可骤然增多。
。
(3)单核细胞发生:
单核细胞的发生经过原单核细胞(monoblast)和幼单核细胞(promonocyte)变为单核细胞。
幼单核细胞增殖力很强,约38%的幼单核细胞处于增殖状态,单核细胞在骨髓中的贮存量不及粒细胞多,当机体出现炎症或免疫功能活跃时,幼单核细胞加速分裂增殖,以提供足量的单核细胞。
(4)、血小板发生
原巨核细胞(megakaryoblast)经幼巨核细胞(promegakaryocyte)发育为巨核细胞,巨核细胞的胞质块脱落成为血小板。
原巨核细胞分化为幼巨核细胞,体积变大,胞核常呈肾形,胞质内出现细小颗粒。
幼巨核细胞的核经数次分裂,但胞体不分裂,形成巨核细胞。
巨核细胞呈不规则形,直径40~70μm,甚至更大,细胞核分叶状。
胞质内有许多血小板颗粒,还有许多由滑面内质网形成的网状小管,将胞质分隔成许多小区,每个小区即是一个未来的血小板,内含颗粒。
并可见到巨核细胞伸出细长的胞质突起沿着血窦壁伸入窦腔内,其胞质未端膨大脱落即成血小板。
每个巨核细胞可生成约2000个血小板。
(5)、淋巴细胞发生:
淋巴细胞的发生较复杂。
淋巴细胞有多种亚群,它们既有发生育过程,又可因抗原刺激出现小淋巴细胞母细胞化和单株增殖过程,而且还缺乏常规光镜下可见的分化标志,故很难从形态上严格划分淋巴细胞的发生和分化阶段。
3、凝血和抗凝过程
血液离开血管数分钟后,血液就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻状凝块,这一过程称为血液凝固(bloodcoagulation)或血凝。
在凝血过程中,血浆中的纤维蛋白原转变为不溶的血纤维。
血纤维交织成网,将很多血细胞网罗在内,形成血凝块。
血液凝固后1-2小时,血凝块又发生回缩,并释出淡黄色的液体,称为血清。
血清与血浆的区别,在于前者缺乏纤维蛋白原和少量参与血凝的其他血浆蛋白质,但又增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质。
血浆内具备了发生凝血的各种物质,所以将血液抽出放置于玻璃管内即可凝血。
血浆内又有防止血液凝固的物质,称为抗凝物质(anticoagulant)。
血液在血管内能保持流动,除其他原因外,抗凝物质起了重要的作用。
血管内又存在一些物质可使血纤维再分解,这些物质构成纤维蛋白溶解系统(简称纤溶系统)(fibrinloyticsystem)。
在生理止血中,血凝、抗凝与纤维蛋白溶解相互配合,既有效地防止了失血,又保持了血管内血流畅通。
(1)凝血
凝血因子血浆与组织中直接参与凝血的物质,统称为凝血因子(bloodclottingfactors),其中已按国际命名法用罗马数字编了号的有12种(表3-4)。
此外,还有前激肽释放酶、高分子激肽原以及来自血小板的磷脂等直接参与凝血过程。
除因子Ⅳ与磷脂外,其余已知的凝血因子都是蛋白质,而且因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ以及前激肽释放酶都是蛋白酶。
这些蛋白酶都属于内切酶,即每一种酶只能水解某两种氨基酸所形成的肽键。
因而不能将某一知肽链分解成很多氨基酸,而只能是对某一条肽链进行有限的水解。
通常在血液中,因Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ都是无活性的酶原,必须通过有限水解在其肽链上一定部位切断或切下一个片段,以暴露或形成活性中心,这些因子才成为有活性的酶,这个过程称为激活。
被激活的酶,称为这些因子的“活性型”,习惯上于该因子代号的右下角加一“a”字来表示。
如凝血酶原被激活为凝血酶,即由因子Ⅱ变成因子Ⅱa。
因子Ⅶ是以活性型存在于血液中的,但必须有因子Ⅲ(即组织凝血激酶)同时存在才能起作用,而在正常时因子Ⅲ只存在于血管外,所以通常因子Ⅶ在血流中也不起作用。
表3-4按国际命名法编号的凝血因子
编号
同义名
因子Ⅰ
纤维蛋白原(fibrinogen)
因子Ⅱ
凝血酶原(prothrombin)
因子Ⅲ
组织凝血激素(tissuethromboplastin)
因子Ⅳ
Ca2+
因子Ⅴ
前加速素(proaccelerin)
因子Ⅶ
前转变素(proconvertin)
因子Ⅷ
抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)
因子Ⅸ
血浆凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)
因子Ⅹ
Stuart-Prower因子
因子Ⅺ
血浆凝血激酶前质(plasmathromboplastinantecedent,PTA)
因子Ⅻ
接触因子(contactfactor)
因子ⅩⅢ
纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizingfactor)
凝血过程基本上是一系列蛋白质有限水解的过程,凝血过程一旦开始,各个凝血因子便一个激活另一个,形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固。
凝血过程大体上可分为三个阶段:
1、因子χ激活成χa;
2、因子Ⅱ(凝血酶原)激活成Ⅱa(凝血酶);
3、因子Ⅰ(纤维蛋白原)转变成Ⅰa(纤维蛋白)。
因子χ的激活可以通过两种途径。
如果只是损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内,完全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子χ激活从而发生凝血的,称为径内源性激活途径(intrinsicroute);如果是依靠血管外组织释放的因子Ⅲ来参与因子χ的激活的,称为外源性激活途径(extrinxicroute),如创伤出血后发生凝血的情况。
在凝血的某些阶段,内源性途径与外源性途径之间存在着功能的交叉,也就是说,这两条途径之间具有某些“变通”的途径。
例如,外源性的因子Ⅶa和Ⅲ可以形成复合物直接激活因子Ⅸ,从而部分代替了因子Ⅺ和Ⅻa的功能。
这一机制得以解释为什么在因子Ⅸ缺乏时的出血倾向,较因子Ⅺ和Ⅻ缺乏时更为严重。
另一方面,内源性因子Ⅻ的裂解产物和因子Ⅸa也能激活外源性的因子Ⅶ。
(2)抗凝
肝素是一种酸性粘多糖,主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生,存在于大多数组织中,在肝、肺、心和肌组织中更为丰富。
肝素在体内和体外都具有抗凝作用,肝素抗凝的主要机制在于它能结合血浆中的一些抗凝蛋白,如抗凝血酶Ⅲ和肝素辅助因子Ⅱ(heparincofactorⅡ)等,使这些抗凝蛋白的活性大为增强。
当肝素与抗凝血酶Ⅱ的某一个ε-氨基赖氨酸残基结合,则抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力可增强100倍,使两者结合得更快,更稳定,使凝血酶立即失活。
当肝素与肝素辅助因子Ⅱ结合而激活后者时,被激活的肝素辅助因子Ⅱ特异性地与凝血酶结合成复合物,从而使凝血酶失活,在肝素的激活作用下,肝素辅助因子灭活凝血酶的速度可以加快约1000倍。
蛋白质C(proteinC)是近年来引起注意的另一种具有抗凝作用的血浆蛋白,分子量为62000,它由肝合成,并有赖于维生素K的存在。
蛋白质C以酶原形式存在于血浆中,蛋白质C在凝血酶的作用下发生有限的酶解过程,从分子上裂解下一个小肽后即具有活性。
激活的蛋白质C与血管内皮表面存在的辅因子凝血酶调制素(thrombomodulin)结合成复合物,在Ca2+存在的条件下这种复合物使蛋白质C的激活过程大大加快。
纤维蛋白溶解:
在生理止血过程中,小血管内的血凝块常可成为血栓,填塞了这一段血管。
出血停止、血管创伤愈合后,构成血栓的血纤维可逐渐溶解,先形成一些穿过血栓的通道,最后可以达到基本畅通。
血纤维溶解的过程,称为纤维蛋白溶解(简称纤溶)。
纤维蛋白溶解(纤溶)系统包括四种成分,即纤维蛋白溶解酶原(plasminogen)(纤溶酶原,血浆素原)、纤维蛋白溶解酶(plasmin)(纤溶酶,血浆素)、纤溶原激活物与纤溶抑制物。
纤溶的基本过程可分两个阶段,即纤溶酶原的激活与纤维蛋白(或纤维蛋白原)的降解。
纤维蛋白溶解系统
1.纤溶酶原激活纤溶酶原很可能是在肝、骨髓、嗜酸性粒细胞与肾中合成的;在正常成年人每100ml血浆中约含10-20mg纤溶酶原,婴儿较少,妇女晚期妊娠时增多。
纤溶酶原激活物分布广而种类多,主要有三类:
第一类为血管激活物,在小血管内皮细胞中合成后释放于血中,以维持血浆内激活物浓度于基本水平。
血管内出现血纤维凝块时,可使内皮细胞释放大量激活物。
所释放的激活物大都吸附于血纤维凝块上,进入血流的很少。
肌肉运动、静脉阻断、儿茶酚胺与组胺等也可使血管内皮细胞合成和释放的激活物增多。
第二类为组织激活物,存在于很多组织中,主要是在组织修复、伤口愈合等情况下,在血管外促进纤溶。
肾合成与分泌的尿激酶就属于这一类激活物,活性很强,有助于防止肾小管中纤维蛋白沉着。
第三类为依赖于因子Ⅻ的激活物,例如前激肽释放酶被Ⅻa激活后,所生成的激肽释放酶即可激活纤溶酶原。
这一类激活物可能使血凝与纤溶互相配合并保持平衡。
血浆中的激活物的半衰期约13分钟,通常迅速被肝清除。
纤溶酶原的激活也是有限水解的过程,在激活物的作用下,脱下一段肽链成为纤溶酶。
4、血小板
(1)血小板的形态和数量
Platelets,alsocalled thrombocytes (thromb- + -cyte,"bloodclotcell"),areacomponentofbloodwhosefunction(alongwiththe coagulationfactors)istostopbleedingbyclumpingandclottingbloodvesselinjuries. Plateletshaveno cellnucleus:
theyarefragmentsof cytoplasm thatarederivedfromthe megakaryocytes ofthe bonemarrow,andthenenterthecirculation.Theseunactivatedplateletsarebiconvexdiscoid(lens-shaped)structures未活化呈双凸圆盘形,当受到机械或化学刺激时伸出伪足而呈不规则形,2–3 µmingreatestdiameter. Plateletsarefoundonlyinmammals,whereasinotheranimals(e.g.birds,amphibians)thrombocytescirculateasintactmononuclearcells.
Onastained bloodsmear,plateletsappearasdarkpurplespots,about20%thediameterofredbloodcells.Thesmearisusedtoexamineplateletsforsize,shape,qualitativenumber,andclumping.Theratioofplateletstoredbloodcellsinahealthyadultis1:
10to1:
20.
(2)血小板的功能
Themainfunctionofplateletsistocontributeto hemostasis:
theprocessofstoppingbleedingatthesiteofinterrupted endothelium.Theygatheratthesiteandunlesstheinterruptionisphysicallytoolarge,theyplugthehole.First,plateletsattachtosubstancesoutsidetheinterruptedendothelium:
adhesion.Second,theychangeshape,turnonreceptorsandsecretechemicalmessengers:
activation.Third,theyconnecttoeachotherthroughreceptorbridges:
aggregation. Formationofthisplateletplug(primaryhemostasis)isassociatedwithactivationofthecoagulationcascade withresultant fibrin depositionandlinking(secondaryhemostasis).Theseprocessesmayoverlap:
thespectrumisfromapredominantlyplateletplug,or"whiteclot"toapredominantlyfibrinclot,or"redclot"orthemoretypicalmixture.Thefinalresultisthe clot.Somewouldaddthesubsequent clotretraction and plateletinhibition asfourthandfifthstepstothecompletionoftheprocess andstillothersasixthstep woundrepair.
血小板的止血功能
Lowplateletconcentrationis thrombocytopenia andisduetoeither decreasedproduction or increaseddestruction.Elevatedplateletconcentrationisthrombocytosis andiseither congenital, reactive (tocytokines),ordueto unregulatedproduction:
oneofthe myeloprolerativeneoplasms orcertainothermyeloidneoplasms.Adisorderofplateletfunctionisa thrombocytopathy.血小板病
Normalplateletscanrespondtoan abnormalityonthevesselwall ratherthantohemorrhage,resultingininappropriateplateletadhesion/activationandthrombosis:
theformationofaclotwithinanintactvessel.Thesearisebydifferentmechanismsthananormalclot.Examplesare:
extendingthefibrinclotofvenousthrombosis;extendinganunstableorrupturedarterialplaque,causing arterialthrombosis;andmicrocirculatorythrombosis.Anarterialthrombusmaypartiallyobstructbloodflow,causingdownstream ischemia;orcompletelyobstructit,causingdownstream tissuedeath.
(3)血小板的形成
Plateletsderivefromtotipotentmarrowstemcells
Plateletsextrudedfrommegakaryocytes
∙Theaveragelifespanofcirculatingplateletsis8to9days. Lifespanofindividualplateletsiscontrolledbytheinternalapoptoticregulatingpathway,whichhasaBcl-xL timer.抗凋亡蛋白计时器
∙Oldplateletsaredestroyedby phagocytosis inthespleenandliver.脾和肝脏和吞噬作用清除
二、急性髓性白血病(AML)
1、Definition
Acutemyelocyticleukemia(AML)isanacutecancerthataffectswhitebloodcells,primarilythoseofthegranulocyteormonocytetypes.
2、Description
Acutemyelogenousleukemiaandacutenonlymphocyticleukemia(ANLL)areothernamesforAMLandrefertotheidenticaldisease.
AML又被称作急性骨髓性白血病或者急性非淋巴细胞白血病
Thecellsthatmakeupbloodareproducedinthebonemarrowandthelymphsystem.Thebonemarrowisthespongytissue海绵状组织foundinthelargebonesofthebody.Thelymphsystemincludesthespleen(anorganintheupperabdomen),thethymus(asmallorganbeneaththebreastbone),andthetonsils(anorganinthethroat).Inaddition,thelymphvessels(tinytubesthatbranchlikebloodvesselsintoallpartsofthebody)andlymphnodes(pea-shapedorgansthatarefoundalongthenetworkoflymphvessels)arealsopartofthelymphsystem.Thelymphisamilkyfluidthatcontainscells.Clustersoflymphnodesarefoundintheneck,underarm,pelvis,abdomen,andchest.
Themaintypesofcellsfoundinthebloodaretheredbloodcells(RBCs),whichcarryoxygenandothermaterialstoalltissuesofthebody;whitebloodcells(WBCs),whichfightinfection;andtheplatelets,whichplayapartintheclottingoftheblood.Thewhitebloodcellscanbefurthersubdividedintothreemai
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