广西工程技术研究中心组建项目验收申请表.docx
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广西工程技术研究中心组建项目验收申请表.docx
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广西工程技术研究中心组建项目验收申请表
附件2
广西工程技术研究中心组建项目
验收申请表
项目名称:
广西XXX工程技术研究中心组建
依托单位:
合作共建单位:
中心负责人:
填报日期:
年月日
广西壮族自治区科学技术厅制
二〇一五年十月
填写说明
1.本表中“中心”指本项申请验收的广西工程技术研究中心
2.“依托单位”是指中心组建任务书中乙方第一单位;“合作共建单位”是指中心组建任务书中乙方除第一单位外的其他单位;“主管部门”是指依托单位的行政主管部门或者所在地科技局。
3.申报中心应如实、详细填写有关内容,并经依托单位核准。
4.应提交的附件材料在表格下方逐一注明,中心可结合实际情况编制相应附件作为佐证材料。
5.表中文字说明使用四号仿宋体填写,报表数字使用五号宋体填写。
表1:
中心简况
中心名称
批准组建文号
中心依托单位
中心合作共建单位
依托单位主管部门
依托单位法人资格
1.企业法人;2.事业法人;3.双重法人
中心法人资格
1.企业法人;2.事业法人;3.双重法人;
4.无法人资格
中心主任
姓名
性别
职务
职称
电话
手机
传真
电子邮件
中心联系人
姓名
职务
职称
性别
电话
手机
传真
电子邮件
中心传真
邮政编码
电子邮箱
中心通讯地址
中心网址
中心归口管理处
注:
须提交组建批文(复印件)作为佐证材料。
表2:
中心组建目标任务
中心组建
总体目标
中心主要
建设内容
考核指标
完成情况(可加页)
考核指标内容
实际完成情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
┄
注:
须提交组建建设任务书(复印件)作为佐证材料。
表3:
组建期人员情况
表3-1:
中心人员基本情况单位:
人
人数
其中:
固定人员
中心人员总数
工
作
性
质
从事科技活动人员
从事生产、经营活动人员
从事管理活动人员
其他人员
注:
1.须提交中心固定人员花名册及其有效的对应人员工资发放表(复印件)作为佐证材料。
2.“中心人员总数”:
指由中心直接组织安排工作并支付工资的各类人员总数,包括固定人员、
客座人员、合同制人员、招聘人员、返聘人员等。
3.“从事科技活动人员”:
指中心从业人员中的课题活动人员和科技服务人员。
4.“从事生产、经营活动人员”:
指从事定型产品的批量生产和对外服务活动的人员。
5.“从事管理活动人员”:
指中心业务、人事管理人员。
表3-2:
中心人员学历与职称情况单位:
人
合作
院士
学位学历
专业技术职称
博士
硕士
本科
其他
高级
中级
初级
其他
注:
须提交中心高级职称(含博、硕士)人员名单及其资格证书(复印件)作为佐证材料。
表4:
组建期经费投入情况单位:
万元
投资
总额
政府投资
社会
投资
银行
贷款
利用
外资
自筹
资金
其他
政府科研项目投资
政府其他拨款
计划
投资
实际完
成投资
注:
1.须提交科技经费投入财务帐表、税收优惠明细表(复印件)等相关佐证材料作为佐证材料。
2.该表包括组建期两年内的科研投入和固定资产投入。
3.“政府投资”:
包括国家、行业、自治区、市的建设和项目投资。
4.“社会投资”:
主要指项目合作投资。
表5:
组建期研发成果情况
表5-1:
获奖情况单位:
项
成果获奖总数
国家科技进步奖
自治区科技奖
其他省部级奖
地厅级奖
科学技术特别贡献奖
自然科学奖
技术发明奖
科学技术进步奖
合计
其中
一等奖
二等奖
三等奖
注:
须提交获奖证书(复印件)作为佐证材料。
表5-2:
专利情况单位:
项
申请专利
授予专利
拥有发明专利
(项)
(项)
其中:
发明专利
(项)
其中:
发明专利
注:
须提交专利清单、发明专利申请受理通知、专利证书(复印件)作为佐证材料。
表5-3:
参与制定(含修订)的标准情况单位:
项
分类
国家标准
行业标准
地方标准
企业标准
数量
注:
须提交参与制定(含修订)的标准清单及关键页(复印件)作为佐证材料。
表5-4:
发表论文、著作情况单位:
篇、部
发表论文(篇)
其中国际三大检索收录
出版著作(部)
SCI
EI
ISTP
注:
须提交发表论文、著作表(应包含论文名称、作者、单位、出版日期、发表刊物、卷期号及页码、引文检索情况)作为佐证材料。
表6:
组建期研发项目(课题)情况
表6-1:
承担及完成各类研发项目单位:
项
总数
国家级
省部级
企事业单位委托
自主开发
承担数
完成数
注:
须提交承担项目(课题)清单及下达文件或合同(复印件)作为佐证材料。
表6-2:
承担科技计划项目单位:
项,万元
科技重大专项计划
科技攻关计划
其他科技计划
项目数
财政实到经费
项目数
财政实到经费
项目数
财政实到经费
国家级
自治区级
市级
注:
须提交科技计划项目清单及立项合同(关键页复印件)作为佐证材料。
表7:
组建期研发平台建设情况
表7-1:
大型仪器、设备投入单位:
台/套,万元
大型仪器、设备(50万元以上)
其中:
行业先进水平的大型设备
总额
总数
进口
国产
自制
数量
金额
注:
须提交大型仪器设备清单(规格、型号、生产厂家、购置时间)作为佐证材料。
表7-2:
中试(生产)基地建设单位:
条,个
中间试验
技术服务网点(个)
基地(个)
生产线(条)
原有
新建
原有
新建
原有
新建
注:
须提交建成中试(生产)基地清单作为佐证材料。
表7-3:
科研(办公)用房面积单位:
平方米
中心固定研发场所
中心办公固定场所
原有
新建
合计
原有
新建
合计
注:
须提交中心办公场地相关房产建设、购买或租用合同等相关证明(复印件)作为佐证材料。
表8:
组建期工程化成果辐射情况
表8-1:
成果转化与推广情况单位:
项,个,台/套,万元
技术入股
技术转让
技术承包
技术服务
数量
金额
注:
须提交技术入股、转让、承包、服务相关合同(关键页复印件)作为佐证材料。
表8-2:
科技推广示范情况单位:
个,万亩,万头/万只,项,万元
领域
农作物类
畜牧类
农作物深加工
转化产值(万元)
农业
示范基地(个)
示范面积
(万亩)
育种
(万头/万只)
繁育基地(个)
出栏规模
(万头/万只)
领域
示范基地(个)
推广新技术、新工艺(项)
推广新产品(个)
受益单位(个)
高新技术
社会发展
注:
须提交相关技术、成果、新品种推广示范相关证明作为佐证材料。
表8-3:
对外合作情况单位:
家
合作单位性质
合作单位个数
不同合作方式的单位个数
共同
研究
委托生
产加工
咨询
服务
其他
高校
区内
区外
科研机构
区内
区外
企业
区内
区外
注:
须提交对外合作协议、合作记录(关键页复印件)作为佐证材料。
表9:
组建期开放服务与人才培训情况
表9-1:
开放服务平台单位:
个,台/套,条
开放实(试)验室(个)
开放设备(台/套)
开放生产线(条)
注:
须提交开放服务平台名录作为佐证材料。
表9-2:
技术交流单位:
次,人,项,万元
技术报告会与专题讲座次数
国内技术交流会或展销会
国际技术交流
次数
成交技术项目数
成交金额
交流访问次数
合作项目数
注:
须提交技术交流活动清单及有效的图文记录作为佐证材料。
表9-3:
技术培训单位:
期,人
其中:
培训班
远程培训
现场指导
其它
总期数
总人数
班期
人数
班期
人数
班期
人数
注:
须提交技术培训相关文件、完整有效的签到表及图文记录(复印件)作为佐证材料。
表10:
组建期经济、社会效益情况
表10-1:
中心取得的直接经济效益单位:
万元
总收入
利润总额
出口创汇
(万美元)
产品收入
技术服务收入
承包工程收入
其他收入
注:
须提交中心取得直接经济效益的财务报表(关键页复印件)作为佐证材料。
表10-2:
中心主要社会效益情况单位:
万元
序号
项目名称
社会效益说明
1
2
3
…
注:
须提交对社会影响相关的媒体报道(复印件)作为佐证材料。
表11:
中心管理规章制度建设情况
序号
规章制度名称
制定时间
执行时间
1
2
…
注:
须提交正式发布中心管理规章制度的文件(复印件)作为佐证材料。
表12:
上一年度依托单位(企业)技术创新基本情况
依托单位产品销售收入
万元
其中:
新产品
万元
纳税总额
万元
研发费用投入
万元
完成新产品项目数
项
完成新技术开发项目数
项
完成新材料开发及新材料应用项目数
项
完成新工艺及流程开发项目数
项
注:
1.本表为企业性质的依托单位填报。
2.须提交上一年度依托单位(企业)资产负债表作为佐证材料。
六、部门审查意见
中心意见
经审核,本申请表所填内容属实,数据准确可靠。
如有内容不实或数据差错,所产生的一切后果均由本中心承担。
填报人:
中心主任:
年月日
依托单位意见
单位负责人:
(单位盖章)
年月日
合作共建单位意见
单位负责人:
(单位盖章)
年月日
主管部门意见
(部门盖章)
年月日
附件页
清单目录
1.组建批文(复印件)
2.组建建设任务书(复印件)
3.中心固定人员花名册及其有效的对应人员工资发放表(复印件)
4.中心高级职称(含博、硕士)人员名单及其资格证书(复印件)
5.科技经费投入财务帐表、税收优惠明细表(复印件)
6.获奖证书(复印件)
7.专利清单、发明专利申请受理通知、专利证书(复印件)
8.参与制定(含修订)的标准清单及关键页(复印件)
9.发表论文、著作表(应包含论文名称、作者、单位、出版日期、发表刊物、卷期号及页码、10.引文检索情况)
11.中心负责牵头承担项目(课题)清单及下达文件或合同(复印件)
12.科技计划项目清单及立项合同(关键页复印件)
13.大型仪器设备清单(规格、型号、生产厂家、购置时间)
14.建成中试(生产)基地清单
15.中心办公场地相关房产建设、购买或租用合同等相关证明(复印件)
16.技术入股、转让、承包、服务相关合同(关键页复印件)
17.相关技术、成果、新品种推广示范相关证明
18.对外合作协议、合作记录(关键页复印件)
19开放服务平台名录
20技术交流活动清单及有效的图文记录
21.技术培训相关文件、完整有效的签到表及图文记录(复印件)
22.中心取得直接经济效益的财务报表(关键页复印件)
23.对社会影响相关的媒体报道(复印件)
24.正式发布中心管理规章制度的文件(复印件)
25.上一年度依托单位(企业)资产负债表
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