中医执业医师考试诊断学基础2检体诊断.docx
- 文档编号:28166256
- 上传时间:2023-07-08
- 格式:DOCX
- 页数:32
- 大小:411.23KB
中医执业医师考试诊断学基础2检体诊断.docx
《中医执业医师考试诊断学基础2检体诊断.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《中医执业医师考试诊断学基础2检体诊断.docx(32页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
中医执业医师考试诊断学基础2检体诊断
检体诊断
第一单元基本检查法
一、触诊
二、叩诊
1.叩诊的方法:
间接叩诊法、直接叩诊法。
2.常见叩诊音
生理情况
病理状态
清音
正常肺部的叩诊音
浊音
肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分
肺组织含气量减少(如肺炎)
鼓音
胃泡区及腹部
肺空洞、气胸或气腹
过清音
肺气肿
实音
心脏、肝脏
大量胸腔积液或肺实变
三、听诊
1.听诊注意事项:
①环境安静,温度适宜。
②患者坐位或卧位,必要时可变换体位。
③充分暴露,切忌隔衣听诊。
四、嗅诊
1.呼吸气味:
如大蒜臭味(有机磷农药中毒)、烂苹果味(糖尿病酮症酸中毒)、腥臭味(肝昏迷)。
2.呕吐物气味:
腐臭味(幽门梗阻)、粪臭味(肠梗阻)。
3.痰液气味:
血腥味(大咯血)、恶臭味(厌氧菌感染)。
4.粪便气味:
肝腥味(阿米巴痢疾)、腥臭味(细菌性痢疾)。
5.尿液气味:
氨味(尿毒症)。
第二单元一般检查
一、全身状态检查
1.体温:
①腋窝测温法:
放置10min;正常值为36℃~37℃。
②肛温、口温测量5min。
③口温正常值为36.3℃~37.2℃。
肛温为36.5℃~37.7℃。
④口温对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。
⑤肛温适用于小儿及神志不清的患者。
2.脉搏:
正常值60~100次/分钟,3个手指触诊桡动脉。
3.血压
①高血压绝大多数见于高血压病(亦称原发性高血压);继发性高血压可见于肾脏病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、妊娠高血压综合征等。
②低血压常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。
③脉压>40mmHg称为脉压增大,见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血、高热、动脉导管未闭等。
脉压<30mmHg称为脉压减小,见于主动脉瓣狭窄、休克、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。
④上下肢血压差异常。
4.发育与体形
5.营养状态:
可根据皮肤、皮下脂肪、肌肉发育、毛发等情况综合进行判断。
①良好:
皮肤红润、弹性良好、皮下脂肪丰满、肌肉结实、毛发湿润。
②不良:
皮肤萎黄、干燥、弹性减低、肌肉松弛、皮下脂肪菲薄、毛发枯燥。
③中等:
介于两者之间。
6.意识状态
7.面容与表情:
①急性病容:
面色潮红,呼吸急促,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦,见于急性热病,如疟疾、大叶性肺炎。
②慢性病容:
面色灰暗或苍白,面容憔悴,目光暗淡,消瘦无力,见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、结核等。
③甲状腺功能亢进面容:
眼裂增大,眼球突出,兴奋不安,烦躁易怒,呈惊愕貌。
④粘液性水肿面容:
颜面浮肿、苍白,面宽,唇厚,目光呆滞,反应迟钝,眉毛、头发稀疏,见于甲状腺功能减退症。
⑤二尖瓣面容:
面色晦暗、双颊紫红、口唇发绀,见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
⑥肢端肥大症面容:
头颅增大,面部变长,下颌增大前突,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳、鼻增大。
⑦满月面容:
面圆如满月,皮肤发红,常伴座疮、小须。
见于库欣综合征及长期使用肾上腺糖皮质激素者。
⑧面具面容:
面部呆板无表情,见于震颤麻痹、脑炎等。
⑨苦笑面容:
牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状。
见于破伤风。
⑩伤寒面容:
呈无欲状。
8.体位:
①自动体位:
见于正常人,常以体位自如描述。
②被动体位:
病人不能自己调整或变换体位,见于瘫痪、极度衰弱或昏迷病人。
③强迫体位:
病人为了减轻疾病的痛苦,常被迫采取的体位,如强迫俯卧位(脊柱疾病)、侧卧位(一侧大量胸腔积液)、仰卧位(急性弥漫性腹膜炎)、强迫坐位(心肺功能不全)、强迫蹲位、辗转体位(胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛)、角弓反张位(破伤风、小儿脑膜炎)。
9.步态:
①醉酒步态:
见于酒精中毒、小脑疾患等。
②共济失调步态:
见于脊髓病变。
③痉挛性偏瘫步态:
见于偏瘫患者。
④慌张步态:
见于震颤性麻痹。
⑤蹒跚步态(鸭步):
见于髋关节脱位、佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良。
⑥剪刀步态:
见于脑性瘫痪。
⑦间歇性跛行:
见于严重下肢动脉硬化。
二、皮肤检查
1.弹性:
皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量有关
2.颜色:
①⑥⑦⑧苍白:
见于贫血、末梢毛细血管痉挛(寒冷、惊恐、雷诺病等)或充盈不足(休克、主狭、血栓闭塞性脉管炎等)。
②发红:
暂时性见于毛细血管扩张充血、血流加速(饮酒、高热等);持久性见于库欣综合征、真性红细胞增多症。
一氧化碳中毒樱桃红。
③黄染:
各种原因黄疸、药物、食物。
④色素沉着:
局部性见于正常人体外露部分,妊娠妇女及老年斑;全身性见于阿狄森病及肝硬化等。
⑤色素脱失:
酪氨酸酶合成障碍,酪氨酸不能转化为多巴,致黑色素合成减少;常见有白癜、白斑和白化病。
3.湿度与出汗:
病理状态下出汗增多见于风湿病、结核、甲亢,皮肤湿冷见于休克;少汗或无汗见于脱水、粘液性水肿、维生素A缺乏、硬皮病等。
4.皮疹:
压之是否退色,注意初现部位、出诊顺序、分布情况、形态大小、颜色、小腿时间及有无脱屑等。
①斑疹:
皮肤颜色发红,形态不一,一般不高出皮肤,见于斑疹伤寒、丹毒等。
②丘疹:
为局限、充实的浅表损害,皮疹呈点状,高出皮肤,见于药物疹、麻疹、湿疹等。
③斑丘疹:
丘疹周围有皮肤发红,见于药物疹、风疹、猩红热等。
④玫瑰疹:
鲜红色圆形红斑,压之退色,松开时又复现,由病灶周围的血管扩张所形成,见于伤寒和副伤寒等。
⑤荨麻疹:
苍白或红色高出皮肤的局限性水肿,大小不等、形态各异,奇痒。
5.皮下出血:
压之不退色,直径<2mm,为出血点;3-5mm之间,称紫癜;>5mm为瘀斑;片状出血伴隆起为血肿。
常见于血液系统疾病。
6.蜘蛛痣:
①雌激素增多导致皮肤小动脉末端分支扩张形成,多出现在上腔静脉分布区,如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处,见于肝硬化和慢性肝炎患者,也可见于妊娠妇女。
②慢性肝炎患者的手掌大小鱼际处长发红,加压后褪色,称为肝掌,发生机制与蜘蛛痣相同。
7.水肿:
全身性见于肾炎与肾病、心力衰竭、肝硬化;局限性见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成等;粘液性水肿见于甲状腺功能减退;象皮肿见于丝虫病。
8.皮下气肿:
按压时有握雪感,肺部外伤和产气杆菌感染。
三、淋巴结检查(正常0.2~0.5cm)
1.检查顺序:
耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。
2.淋巴结肿大时应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等
3.淋巴结肿大的临床意义:
①局限性肿大:
局部炎症(非特异性淋巴结炎);淋巴结结核;恶性肿瘤转移(左锁骨上窝多为腹腔、右锁骨上窝多为胸腔、鼻咽癌易转移到颈部淋巴结、乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大)。
②全身性:
传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤等。
第三单元头部检查
一、头颅检查
1.大小与形态:
①小颅:
囟门过早闭合所致,常伴智力障碍,见于先天性痴呆症。
②巨颅:
额、顶、颞及枕部突出膨大,见于脑积水患者。
③方颅:
见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
2.头颅运动:
头部不随意颤动见于震颤麻痹;与颈动脉搏动节律一致的点头运动见于严重的主动脉瓣关闭不全。
二、头部器官检查
1.眼睑:
①上睑下垂:
双上眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂;单侧上眼睑下垂见于动眼神经麻痹。
②眼睑水肿:
多见于肾炎、肝炎、贫血、营养不良、血管神经性水肿。
③眼睑闭合不全:
双侧眼睑闭合不全常见于甲亢;单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹。
2.瞳孔:
等大等圆2~5mm。
双侧瞳孔缩小见于有机磷农药中毒,吗啡、氯丙嗪等药物影响;双侧瞳孔散大见于阿托品可卡因等药物影响、外伤;两侧不等大常见于脑疝、脑外伤、脑肿瘤、及中枢神经梅毒。
3.眼球:
①眼球突出:
双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症;单侧眼球突出见于眶内占位性病变。
②眼球凹陷:
双侧眼球凹陷见于重度脱水;单侧眼球凹陷见于Homer综合征和眶尖骨折。
③眼球运动:
眼球运动受动眼神经(Ⅲ)、滑车神经(Ⅳ)和外展神经(Ⅵ)支配,这些神经麻痹时,引起眼球运动障碍。
双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动,称为眼球震颤。
自发的眼球震颤见于耳源性眩晕及小脑疾患等。
4.耳:
①外耳:
外耳道有脓性分泌物、耳痛和全身症状见于中耳炎;外耳道有血性和脑脊液流出多为颅底骨折。
②乳突:
乳突压痛、耳廓后皮肤红肿见于乳突炎。
5.口腔:
①麻疹黏膜斑见于第二磨牙处的颊粘膜。
②舌:
草莓舌见于猩红热或长期发热;牛肉舌见于糙皮病(烟酸缺乏);镜面舌见于缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎;地图舌见于核黄素缺乏。
舌体不自主偏斜见于舌下神经麻痹;舌体震颤见于甲状腺功能亢进症。
③扁桃体肿大:
不超过咽腭弓为Ⅰ度;超过咽腭弓为Ⅱ度;达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
6.鼻:
额窦位于眼眶上缘内侧;筛窦位于鼻根部与眼内眦之间;上颌窦位于左、右颧部。
第四单元颈部检查
一、颈部血管检查
1.颈静脉:
①颈静脉怒张提示静脉压增高,见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎或上腔静脉阻塞。
②三尖瓣关闭不全伴颈静脉怒张时可见到颈静脉搏动。
2.颈动脉:
安静状态下出现明显颈动脉搏动多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血病人。
二、甲状腺检查
1.甲状腺肿大的分度:
Ⅰ度,不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度,能看到肿大,又能触及,但在胸锁乳突肌以内;Ⅲ度,超过胸锁乳突肌。
2.甲状腺肿大的临床意义:
①甲亢:
触之震颤。
听之杂音。
②单纯性甲状腺肿:
呈对称性,质软。
③甲状腺肿瘤:
有结节感、不规则、质硬。
④甲状腺炎:
多对称、弥漫性肿大、质地坚韧有弹性。
三、气管检查
1.气管推向健侧:
大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。
2.气管拉向患侧:
一侧肺不张、胸膜粘连肥厚等。
第五单元胸壁及胸廓检查
一、胸部体表标志
1.胸骨角:
与第2肋软骨相连接,气管分叉也位于此。
2.肩胛下角:
平第7肋骨或第7肋间隙,或相当于第8胸椎水平。
二、胸廓检查
1.正常胸廓:
胸廓前后径较左右径短,前后径与左右径约为1∶1.5。
2.异常胸廓:
桶状胸见于肺气肿;鸡胸见于佝偻病。
三、胸壁检查
1.胸壁静脉:
正常胸壁无明显静脉可见。
上腔静脉或下腔静脉回流受阻胸壁静脉可充盈或曲张。
上腔静脉受阻时,胸壁静脉血流方向自上向下;下腔静脉受阻时,胸壁静脉血流方向自下向上。
2.胸壁压痛
四、乳房检查
1.视诊:
注意乳房两侧大小、形状、乳头位置是否对称,有无红肿、溃疡、皮疹、瘢痕、色素沉着等。
2.触诊:
顺序为外上、外下、内下、内上、中央,然后检查腋窝,锁骨上、下窝等处淋巴结。
第六单元肺和胸膜检查
一、视诊
1.呼吸类型:
男性和儿童以腹式呼吸为主;女性以胸式呼吸为主,但多为混合式。
2.呼吸频率、深度及节律:
①正常人的呼吸频率为12-22次/分钟,呼吸与脉搏之比为1:
4。
②频率变化:
呼吸过速见于呼吸中枢兴奋性升高(发热、疼痛、贫血、甲亢、心力衰竭、肺炎等),呼吸频率过缓见于呼吸中枢受抑制(深睡、颅内高压、粘液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等)。
③深度变化:
代谢性酸中毒可出现呼吸深大,称库斯莫尔呼吸(尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等)。
④节律变化:
潮式呼吸(呼吸中枢受抑制);间停呼吸(呼吸中枢严重受抑制)。
3.呼吸运动:
正常时候两侧呼吸运动对称。
两侧呼吸运动减弱见于阻塞性肺气肿;两侧呼吸运动增强见于剧烈运动及高热、甲亢、库斯莫尔呼吸等;一侧呼吸运动减弱或消失见于患侧大量胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、大面积实变、肺不张等。
二、触诊
1.触觉语颤(语颤):
①正常时前胸上部比下部强;后胸下部较上部强;右上胸较左上胸强。
②语颤减弱或消失,主要见于:
肺泡含气量增加(如肺气肿及支气管哮喘发作时);支气管阻塞(如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多);胸壁距肺组织距离加大(如大量胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁皮下气肿等);体质虚弱者,大量胸腔积液、严重气胸时,语颤可消失。
③语颤增强,主要见于肺组织实变(如肺炎链球菌肺炎、肺梗死、肺癌、肺结核等);压迫性肺不张;较浅而大的肺空洞(如肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞)。
2.胸膜摩擦感:
胸膜有炎症时,以腋中线第5~7肋间隙最易感觉到。
3.胸廓扩展度
三、叩诊
1.正常肺部叩诊音:
肺部正常叩诊音为清音。
2.肺界叩诊:
①肺下界:
右肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、第8、第10肋间水平。
左肺下界除在锁骨中线上变动较大(因有胃泡鼓音区)外,其余与右侧相同。
肺下界下移见于肺气肿;肺下界上移见于肺不张、肺萎缩以及腹水、肝脾肿大。
下叶肺实变、胸腔积液及胸膜增厚时肺下界不易叩出。
②肺下界移动度:
测量记号之间的距离,正常值:
6-8cm。
肺下界移动度双侧下降见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等;一侧下降见于胸膜病变(积液、积气、粘连)、肺组织病变(肺不张、肺部炎症)、膈肌麻痹、肌无力、肝脓肿、膈下脓肿。
3.肺部异常叩诊音:
①浊音或实音:
肺组织含气量减少或消失(如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等);肺内不含气的病变(如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿);胸膜腔病变(如胸腔积液、胸膜增厚及粘连等);胸壁疾病(如胸壁水肿、肿瘤等)。
②过清音:
见于肺气肿、支气管哮喘发作时。
③鼓音:
气胸;直径大于3~4cm的浅表肺空洞(如空洞型肺结核、液化破溃了的肺脓肿或肺肿瘤)。
四、听诊
1.正常呼吸音:
①支气管呼吸音:
分布于喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近。
②肺泡呼吸音:
分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的区域。
③支气管肺泡呼吸音:
分布于胸骨角附近、肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。
2.异常呼吸音:
①肺泡呼吸音减弱或消失:
见于呼吸运动障碍(如全身衰竭、呼吸肌瘫痪、腹压过高、胸膜炎、肋骨骨折等)、呼吸道阻塞(如支气管炎、支气管哮喘等)、肺顺应性降低(如肺气肿、肺淤血等)、胸膜疾患(如胸腔积液、气胸、胸膜增厚及粘连等)。
②肺泡呼吸音增强属于肺通气量增加。
③异常支气管呼吸音:
常见于肺组织实变、压迫性肺不张、肺内大空洞。
3.啰音:
呼吸音以外的附加音,分为干啰音和湿啰音。
①干啰音:
气流通过狭窄支气管时产生漩涡,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的震动所致。
吸气和呼气均可闻及,尤以呼气时明显。
性质多变且部位变换不定。
几种不同性质的干啰音可同时存在。
干啰音是支气管病变的表现。
②湿啰音(水泡音):
气流通过气道、肺泡或空洞内的稀薄液体(渗出液、黏液、血液、漏出液、分泌液)时形成的水泡并立即破裂时所产生的声音。
吸气和呼气均可听到,尤以吸气末时明显。
部位比较固定和局限。
大、中、小湿啰音可同时存在。
湿啰音是肺与支气管病变的表现。
4.胸膜摩擦音:
是干性胸膜炎的体征,见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、尿毒症胸膜炎等。
呼气吸气均可听见,但屏住呼吸时消失,借此可与心包摩擦音区别。
胸膜摩擦音在胸膜任何部位均可听见,以胸廓下侧沿腋中线处最清楚。
五、小结
1.肺实变
①望诊 两侧胸廓对称,患侧呼吸动度可局限性减弱或消失。
②触诊 气管居中,患侧语音震颤增强。
③叩诊 患侧呈浊音或实音。
④听诊 患侧肺泡呼吸音消失,可听到病理性支气管呼吸音,支气管语音增强。
2.阻塞性肺气肿
①望诊 胸廓呈桶状,两侧呼吸运动度减弱。
②触诊 气管居中,语音震颤减弱。
③叩诊 两肺过清音,严重者心界叩不出;肺下界下降,肺下界移动度减低。
④听诊 两肺肺泡呼吸音减弱,呼气延长,听觉语音减弱,心音较遥远。
3.胸腔积液
①望诊 患侧胸廓饱满,呼吸动度减弱或消失。
②触诊 气管移向对侧,患侧语音震颤减弱或消失
③叩诊 患侧叩诊浊音或实音。
④听诊 患侧呼吸音减弱或消失,液面以上可听到病理性支气管呼吸音。
4.阻塞性肺不张
①望诊 患侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸动度减弱或消失。
②触诊 气管移向患侧,语颤减弱或消失。
③叩诊 患侧呈浊音或实音。
④听诊 呼吸音消失,听觉语音减弱或消失。
5.气胸
①望诊 患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,呼吸动度减弱或消失。
②触诊 气管移向对侧,患侧语音震颤减弱或消失。
③叩诊 患侧呈鼓音。
左侧气胸时,心界叩不出;右侧气胸时,肝浊音界下移。
④听诊 患侧呼吸音减弱或消失。
第七单元心脏、血管检查
一、视诊
1.心前区隆起:
①某些先天性心脏病,如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等。
②慢性风湿性心脏病伴右心室增大者。
2.心尖搏动:
①正常心尖搏动位于第五肋间,左锁骨中线内0.5-1.0cm处,搏动范围为2.0-2.5cm。
②心尖搏动位置向左下移动见于左心室肥大;向左移动见于右心室肥大。
③心尖搏动增强见于甲亢、重症贫血、发热;减弱或消失见于心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿;负性心尖搏动见于粘连性心包炎。
二、触诊
1.心尖搏动:
验证视诊,左心室肥大可出现抬举性搏动。
2.震颤(猫喘):
是器质性心血管疾病的体征。
有震颤一定有杂音,有杂音不一定有震颤。
有震颤一定有器质性病变。
心脏常见震颤的临床意义
时期 部位临床意义
收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损
舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄
连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭
3.心包摩擦感:
是干性心包炎的体征,见于结核性、化脓性心包炎,也可见于风湿热、急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等引起的心包炎。
通常在胸骨左缘第4肋间处较易触及,这是因为该处心脏表面无肺脏覆盖。
心脏收缩期和舒张期均可触及,收缩期较为明显。
坐位稍前倾或深吸气末更易触及。
三、叩诊
1.叩诊方法:
如被检者取仰卧位,检查者则立于被检者右侧,左手叩诊板指与心缘垂直(与肋间平行)。
被检者取坐位时,检查者面对被检者而坐,左手叩诊板指一般与心缘平行(与肋骨垂直),但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂直的手法。
心界的确定宜采取轻(弱)叩诊法,以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界心脏。
叩诊先叩左界,从心尖搏动最强点外2~3cm处开始,沿肋间由外向内,叩诊音由清变浊时翻转板指,在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。
如此自下而上,叩至第二肋间,分别标记。
然后叩右界,先沿右锁骨中线,自上而下,叩诊音由清变浊时为肝上界,于其上一肋间(一般为第四肋间)由外向内叩出浊音界,向上移一个肋间,分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界,并作标记。
再标出前正中线和左锁骨中线,用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离,以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离,并作记录。
心脏叩诊时应根据被检者胖瘦程度,采取适当力度,用力要均匀,过强或过轻的叩诊均不能叩出心脏的正确大小。
2.心脏浊音界改变的临床意义:
①左心室增大:
心脏呈靴形,见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病。
②右心室增大:
心向左右两侧扩大,向左增大较为明显。
常见于单纯二尖瓣狭窄、肺心病。
③左心房增大或合并肺动脉段扩大:
心脏呈梨形,见于二尖瓣狭窄。
④左右心室增大:
普大型心脏,见于扩张型心肌炎。
⑤心包积液:
心浊音界随体为改变而变化,坐位时呈烧瓶形,卧位时心底部浊音界增宽。
⑥大量胸腔积液、积气时,心浊音界向健侧移位;胸膜增厚及粘连、肺不张,心浊音界向患侧移位;肺气肿时心浊音界变小。
四、听诊
(一)心脏瓣膜听诊区
1.二尖瓣听诊区:
心尖部。
2.肺动脉瓣听诊区:
胸骨左缘第2肋间隙。
3.主动脉瓣:
第一听诊区在胸骨右缘第2肋间隙,第二听诊区在胸骨左缘3、4肋间隙。
4.三尖瓣听诊区:
在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处。
(二)听诊顺序:
二尖瓣→肺动脉瓣→主动脉瓣1→主动脉瓣2→三尖瓣。
(三)听诊内容
1.心率:
正常60-100次/分钟,异常时可出现窦性心动过速或窦性心动过缓。
2.心律:
正常节律规整,异常可出现早搏、阵发性心动过速、传导阻滞、心房纤颤等。
心房颤动(房颤)的听诊特点:
①心律绝对不规则;②S1强弱不等且无规律;③脉搏短绌(心率快于脉率)。
常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。
3.心音
(1)心音发生机理及听诊特点:
S1主要为房室瓣关闭所致,标志收缩期的开始。
S2主要为动脉瓣关闭所致,标志舒张期的开始。
S3多见于青少年,似S2的回音。
S4一般听不到。
(2)第一、第二心音的区别
(3)心音改变及其临床意义④⑤
①心音强度改变
S1增强:
二尖瓣狭窄,高热、贫血、甲亢,完全性房室传导阻滞(大炮音)。
S1减弱:
二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长,心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭。
S1强弱不等:
房颤,完全性房室传导阻滞(大炮音)。
A2增强:
高血压、动脉粥样硬化。
P2增强:
肺心病、左向右分流的先心病。
A2减弱:
主动脉瓣狭窄或关闭不全。
P2减弱:
肺动脉瓣狭窄或关闭不全。
②心音性质改变
钟摆律或胎心律,提示病情严重,如大面积心梗、重症心肌炎。
钟摆律:
S1、S2音调接近,两个心音强弱相等,间隔均匀有如钟摆的嗒声音,故称钟摆律。
胎心律:
若同时有心动过速,心率120次/min以上,酷似胎儿心音
③心音分裂
临床S2分裂常见,以肺动脉瓣区较为明显。
见于右心室排血时间延长、肺动脉瓣关闭明显延迟(如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄),或左心室射血时间缩短,主动脉瓣关闭时间提前(如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等)
4.额外心音
①舒张期早期奔马律:
提示心脏有严重的器质性病变,见于各种原因的心力衰竭。
②开瓣音(二尖瓣开放拍击音):
见于二尖瓣狭窄。
5.心脏杂音
(1)杂音产生的机理:
①血流加速:
如运动、贫血、高热、甲亢等。
②瓣膜口狭窄:
如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。
③瓣膜关闭不全:
如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。
④异常通道:
如室间隔缺损、动脉导管未闭。
⑤心脏内漂浮物:
感染性心内膜炎、腱索断裂等。
⑥大血管腔瘤样扩张:
如动脉瘤。
(2)杂音的特征:
①杂音最响部位提示病变所在部位。
②出现的时期:
按杂音出现的时期不同,将杂音分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、双期杂音。
舒张期杂音及连续性杂音均为病理性,收缩期杂音多为功能性。
③杂音性质:
吹风样、隆隆样、二尖瓣狭窄、叹气样、机器样杂音、乐音杂音。
④杂音的传导:
二尖瓣关闭不全的收缩期杂音在心尖部最响,并向左腋下及左肩胛下角处传导;主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区最响,并向胸骨下端或心尖部传导;主动脉瓣狭窄的收缩期杂音以主动脉瓣区最响,可向上传至右侧胸骨上窝及颈部;肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在肺动脉瓣区最响,可传至胸骨左缘第3肋间。
⑤杂音的强度:
不一定与病变的严重程度成正比。
杂音强度表示法为6作分母,杂音级别作分子。
⑥较局限的杂音:
二尖瓣狭窄的舒张期杂音常局限于心尖部;肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音长局限于胸骨左缘第2肋间;室间隔缺损的收缩期杂音常局限于胸骨左缘第3、4肋间。
⑦与体位的关系:
某些杂音与体位有关,原因是使病变部位或血流更靠近体表;或影响了回心血量。
例如二尖瓣狭窄左侧卧位更明显。
前倾坐位可使主动脉瓣关闭不全的杂音更清楚。
⑧与呼吸的关系:
呼吸影响了左右心的回心血量,从而影响杂音的强度。
如深吸气,右心回心血量增多,使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强;深呼气时,二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。
⑨与运动的关系:
运动后心率加快,血流加速,杂音增强。
(3)各瓣膜区杂音的临床意义
①二尖瓣区收缩期杂音:
见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能不全等,杂音为吹风样,较粗糙、响亮,多在3/6级以上,可占全收缩期;左心室扩张引起的二尖瓣相对关闭不全(如高血压性心脏病、扩张型心肌病等),杂音为3/6级以下柔和的吹风样,传导不明显;运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等产生的杂音一般为2/6级以下,性质柔和,较局限,病因去除后杂音消失。
②二尖瓣区舒张期杂音:
二尖瓣狭窄时,心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音,呈递增型,音调较低而局限,左侧卧位呼气末时较清楚,常伴有第一心音亢进、二尖瓣
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 中医 执业 医师 考试 诊断 基础