妇幼保健服务质量安全管理方案与持续改进.docx
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妇幼保健服务质量安全管理方案与持续改进
第三章妇幼保健服务质量安全管理与连续改进
(二)
十、高危孕产妇管理
评审标准
评审要点
依照相关工作要求和技术规范,成立高危孕产妇管理制度和工作流程,明确人员职责。
依照各级卫生计生行
【C】
政部门宣布的相关工
1.
落实各级卫生计生行政部门宣布的相关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求
作和技术规范,拟订
和技术规范,有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。
高危孕产妇管理相关
2.
高危孕产妇管理要点环节(如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等)有工
制度、人员职责、工
作指标及工作流程。
作流程和要点部门质
3.
对高危孕产妇供应连续服务,孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、
量管理措施。
产科病房、手术室、重症监护病房、再生儿病房、产后门诊等相关部门连结流畅。
4.
对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规范、工作流程等培训,相关医护
人员掌握并依照。
【B】切合“C”,并
1.
孕产保健部最少每个月有一次常例质量安全检查,并依照检查结果连续改进质量
安全管理。
2.
管理制度、技术规范、工作流程认识率≥90%。
【A】切合“B”,并
相关职能部门履行看守职责,有剖析、反响,有改进措施。
开设高危孕产妇门诊,拟订主要病种诊疗常例,对高危孕产妇推行专案管理。
开设高危孕产妇门
【C】
诊,有主要病种诊疗
1.
有高危孕产妇门诊,具备主治以上职称的专职人员负责,工作职责明确。
常例,对高危孕产妇
2.
有高危孕产妇筛查制度、服务流程(从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连结
推行专案管理。
(★)
服务流程)。
3.
对“高危孕产妇”有明确的定义,有主要病种诊疗常例,包括妊娠期高血压疾
病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿
宫内窘态、羊水过少、常有的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。
4.
推行高危妊娠首诊负责制,组建由主管院长、医务处(科)、产科、妇科、新
生儿科、产前诊疗、麻醉、医技等相关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组,
接受高危孕妇的转诊。
5.
为高危孕产妇成立专案,有高危孕产妇随访工作记录。
【B】切合“C”,并
1.
如期对工作进行总结剖析,发现问题,提出改进措施。
2.
高危孕产妇管理率≥98%。
【A】切合“B”,并
相关职能部门如期检核查查,对存在问题与弊端有改进措施。
有高危孕产妇鉴别与救治技术的培训方案和计划,如期张开孕产妇危重症评审。
有高危孕产妇鉴别与【C】
救治技术的培训计划1.有高危孕产妇鉴别与救治技术培训年度计划和方案,并落实。
和方案,不断提高医务2.有培训授课设计、大纲和教材;有指定部门或专职人员负责推行。
人员的高危孕产妇识3.有危重孕产妇紧抢救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇抢救应
别与救治能力。
急方案并推行演练。
【B】切合“C”,并
专业技术人员培训覆盖率100%。
【A】切合“B”,并
参训人员核查合格率100%。
如期张开孕产妇危重
【C】
症评审,总结经验与教
1.
有孕产妇危重症评审工作制度、评审方案。
要点是获取本院连结的医疗保健服
训,提高综合救治能
务的情况,除诊疗质量外,还最稀有:
力。
①高危孕产妇服务从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连结性;
②高危孕产妇保健与医疗信息传达及时正确性。
2.
有孕产妇危重症评审专家组。
3.
孕产妇危重症评审每季度很多于一次。
【B】切合“C”,并
对评审提出的问题及弊端进行改进,不断提高救治能力。
【A】切合“B”,并
相关职能部门对评审建议的整改情况进行看守。
十一、分娩管理
评审标准
评审要点
机构和相关人员依照《中华人民共和国母婴保健法》及其推行方法以及卫生计生行政部门相关规定获取相
应资质。
机构和相关人员依照
【C】
《中华人民共和国母
1.
机构具备卫生计生行政部门赞成的相关资格。
婴保健法》及其推行办
2.
助产技术人员获取《母婴保健技术核查合格证书》。
法以及卫生计生行政
3.
分娩室“24小时×7天”服务,每例接产时必定由
2名以上助产技术人员在场,
部门相关规定获取相
高危妊娠分娩时必定有产科医师和再生儿医师在场。
应资质。
4.
相关助产人员认识本岗位的履职要求。
【B】切合“C”,并
1.每年对已经获取《母婴保健技术核查合格证书》助产人员,进行能力与安全议论,有记录。
2.助产人员有连续教育培训计划和履行记录。
【A】切合“B”,并
有相应的管理组织及主管职能部门看守。
有分娩质量管理相关制度,明确人员职责。
成立分娩风险管理和预警的制度与流程。
有助产管理和分娩质
【C】
量管理相关制度和人
1.
有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及履行记录,有专人负责。
员职责,拟订分娩管理
2.
相关助产人员认识本岗位的管理制度要求。
质量和连续改进方案
3.
依照相关法律法规、规章制度和相关标准,结合本院本质,拟订分娩质量和持
并落实。
续改进方案。
【B】切合“C”,并
1.
由中级职称以上医师负责产房质量管理。
2.
科室最少每季度对方案履行和制度落实进行核查议论,有记录。
3.
对核查结果进行剖析,并提出改进措施。
【A】切合“B”,并
科室有如期检查的结果,有连续改进的事实。
成立分娩风险管理和
【C】
预警的制度与流程,确
1.
成立分娩风险管理和预警的制度与流程。
保助产技术项目安全、
2.
有分娩风险防范的相关制度与程前言件。
有效、合适。
(1)
有产房的质量与安全管理制度。
(2)
有分娩相关的各种诊疗常例。
(3)
有明确的岗位职责,各级医护人员认识自己的岗位职责。
(4)有明确的质量安全指标。
(5)如期召开医疗安全会议,并有相应记录。
3.有分娩风险防范的详尽措施。
(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度,并严格履行。
(2)有如期各项安全指标的院内抽查及科内自查,并有相应记录。
(3)及时发现安全隐患,记录在案并拟订防范措施。
4.有再生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞办理流程与措
施。
5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。
【B】切合“C”,并
1.有记录证明相关管理职能部门履行看守的责任。
2.有如期举行产科抢救预警演练的记录。
【A】切合“B”,并
有相关职能部门如期检查的结果,有连续改进的事实。
分娩室设置应布局合理,切合管理规范要求。
分娩室设置切合《医院
【C】
感染管理方法》和《医
1.
有分娩室的管理制度。
院间隔技术规范》要
2.
产房相对独立,周围干净无污染源。
求,布局合理,有分娩
3.
分娩区总面积应在100平方米以上,应集中设在病区一端,远离污染源,应有
室的管理制度,有检查
污染区、缓冲区、干净区、间隔产房与污物专用通道。
督查部门履行记录。
4.
产房应有调温、控湿设施,温度保持在
24~26℃,湿度以
50~60%为宜,再生
儿抢救台温度在30~32℃。
各房间应设足够的电源接口。
5.洗手地域水龙头采用非手触式(脚踏式、肘式、感觉式),室内装备动向空气消毒装置。
6.间隔待产室和分娩室所有器械应单独使用,用后的产房、产床应完满消毒。
7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控切合相关要求。
【B】切合“C”,并
1.有记录证明相关管理职能部门履行看守的责任。
2
2.缓冲区:
面积不小于20m。
3.分娩间单人单间,每间面积不小于25m2,内设有独立的洗手间;若设置为两张
产床的分娩室,每张产床使用面积很多于20m2。
4.有单独的可陪产的独立分娩室。
5.产房设有独立的产科手术室,或产房有到达手术室的快速通道。
【A】切合“B”,并
相关职能部门与医院感染管理部门如期督查检查,有如期检查的结果(问题与弊端),有连续改进的事实。
有产程中所需物品、药【C】
品、抢救包、抢救流程1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和抢救设施的管理制度。
图和抢救设施,固定位2.装备特意抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞用具等、子痫抢救包、羊水栓置,如期检查保护,及塞抢救包等)、长效宫缩剂、再生儿复苏器械等。
时补充和更换。
3.分娩室设施、抢救药品齐全,满足分娩操作的需要,固定地址,如期检查保护,及时补充和更换,有如期检查保护记录。
4.相关人员熟悉本部门管理要求,熟悉药品及抢救设施地址及性能。
【B】切合“C”,并
1.装备特意的仪器维修人员、保护手册。
2.科室有每个月如期检查产程中所需物品、药品和抢救设施的记录,对问题与弊端有改进措施。
【A】切合“B”,并
相关职能部门(医务科、护理部、药剂科、设施科等)对问题与弊端改进见效有议论、有记录。
加强产程管理。
分娩前应进行母婴再评估/诊疗。
产程中依照规范进行各项诊疗及操作并圆满记录。
减少孕产妇及再生儿并发症。
遇有特别治疗及办理,应及时与自己或委托人充足沟通,并获取赞成,相关内容
有记录。
依照诊疗规范进行各
【C】
项诊疗及操作,减少孕
1.熟练掌握产前检查及正常分娩的办理技术。
产妇及再生儿并发症。
(1)
高危妊娠的筛查、诊疗、办理。
(2)
妊娠高血压疾病的诊疗及办理。
(3)
产科急危重症的早期鉴别。
(4)
各种催、引产术的技术、方法和并发症的办理。
(5)
正确绘制产程图。
(6)
难产的鉴别、紧急办理。
(7)
产程中母婴监测技术:
阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识
别等。
(8)
软产道伤害的办理技术。
(9)
产科出血的预防、诊疗、鉴别诊疗、正确测量及估计出血量的方法、办理。
(10)
心肺复苏技术。
(11)
消毒和间隔技术。
(12)
健康教育和咨询指导技术。
(13)
母乳饲养合适技术。
(14)
再生儿危峻峭素鉴别、紧急办理,再生儿复苏技术(包括气管插管)。
(15)
预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴流传技术。
2.分娩前由拥有法定资质的医师和助产人员依照制度、程序进行母婴再评估/诊疗,其结果应记录在病历上。
3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作,从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证明履行力。
4.相关人员认识本岗位的履职要求。
【B】切合“C”,并
1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。
2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危再生儿的诊疗规范,有急危重症的抢救流程。
3.产房医护人员经培训核查合格,并有记录(包括新上岗人员培训和再培训)。
4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。
5.科室有月度质量督查评估的结果(问题与弊端)及整改建议。
【A】切合“B”,并
1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的办理流程。
2.每年有最少2次关于产科诊疗规范的再培训,并有书面记录。
3.相关职能部门对质量督查评估的结果(问题与弊端)及整改见效有议论。
无医学指征禁止干预【C】
产程进展。
产程干预时1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程,有促进自然分娩措施。
须有明确的医学指征,
2.
产科医生应掌握产程干预的医学指征,并应进行每年最少
1次培训,有书面的
有干预见效议论制度
培训记录。
及记录。
3.
控制无指征人工破膜率在
10%以下、会阴侧切率在30%以下。
4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程,如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。
5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征;住院医师应基本掌握产程
干预指征。
6.张开陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。
【B】切合“C”,并
1.产科医生每年最少2次培训,有书面的培训记录。
2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。
产妇基本认识自己接受了哪些产程干预
及原因。
3.科室能张开如期议论活动,解读议论结果,有记录。
(1)操作者自我检查。
(2)专(兼)职人员质控活动。
(3)有差错事故防范措施,发生后有报告、检查、办理的流程和规定,并有记录。
4.科室每个月组织召开质量评估会议,剖析评估上月的围产儿死亡、出生弊端、再生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急
危重症抢救等事宜,并提出整改措施。
5.科室成立质量安全考评制度,并计入个人绩效核查。
【A】切合“B”,并
有月度产程干预评估结果(问题与弊端),有连续改进的记录。
选择合理分娩方式。
有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度,规范管理急诊剖宫产手术,降低非医学需要剖宫产率。
有明确的阴道助产医
【C】
学指征,阴道助产须经
1.
有明确的阴道助产医学指征及技术操作规程。
有资质的助产人员评
2.
阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及推行。
估并推行。
3.
相关人员认识本岗位的履职要求。
【B】切合“C”,并
1.
有事实与记录证明相关管理职能部门履行看守的责任。
2.
科室有月度检查的结果(问题与弊端)及连续改进的事实。
【A】切合“B”,并
相关职能部门对质量督查评估的结果(问题与弊端)及整改见效有议论。
阴道分娩转行剖宫产
【C】
有明确的医学指征。
有
1.
有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的管理流程,并严格履行,对阴道分娩转剖
明确的转行剖宫产手
宫产的医学指征有明确的书面规定,推行最少
1年以上。
术术前评估和审批制
(1)有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定,
并须经有资质的主治医师以上人
度,有明确的剖宫产知
员评估审批。
情见告制度。
(2)产房中阴道分娩中转剖宫产由中级职称以上医师判断及办理。
(3)阴道分娩中转剖宫产率控制在
10%以内。
(4)阴道助产率控制在5%以下,会阴侧切率应低于30%。
(5)再生儿窒息率应在10%以下。
(6)抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。
2.有阴道分娩转剖宫产知情见告制度,依照履行。
3.对相关人员每年最少进行1次再培训,并有书面的培训记录。
4.相关人员熟知本岗位的履职要求。
【B】切合“C”,并
1.如期对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行剖析和总结,有记录。
(1)抽查病历医学指征合格率达到100%。
(2)阴道分娩中转剖宫产率控制在8%以下。
(3)会阴侧切率应低于15%。
(4)再生儿窒息率在5%以下。
2.对相关人员每年最少进行2次再培训,并有书面的培训记录。
3.科室有月度检查的结果(问题与弊端)及连续改进的事实。
【A】切合“B”,并
1.有事实与记录证明相关职能部门履行看守的责任。
2.相关职能部门有如期检查的结果(问题与弊端),有连续改进的事实。
用制度和流程规范管【C】
理急诊剖宫手术,有明1.有推行急诊剖宫产分级管理制度及审批流程,并由主治以上医师决定。
确的急诊剖宫产手术
2.
有急诊剖宫产绿色通道,确诊后
30分钟内到达手术室。
管理规范和流程,有急
3.
再生儿抢救人员随叫随到。
诊剖宫产的管理制度4.装备超声诊疗仪器及技术人员。
和审批流程。
5.相关人员认识本岗位的履职要求。
【B】切合“C”,并
1.对急诊剖宫产依照危重程度进行分级,记录在病历中。
2.在手术室有推行阴道助产的条件。
【A】切合“B”,并
1.最稀有一名再生儿医师在分娩现场。
2.相关职能部门有如期检查的结果(问题与弊端),有连续改进的事实。
推行剖宫产过程质量【C】
控制(指标详见本细则1.将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。
第六章第四节)。
(★)2.有控制剖宫产的相关保障制度与工作流程,相关医师认识并依照。
3.非医学需要剖宫产率控制在10%以下。
4.有术前、术中、术后护理保障措施,供应健康教育服务。
【B】切合“C”,并
1.最少每个月一次对剖宫产过程质量指标履行力进行议论。
2.对存在问题与弊端有改进的措施。
3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。
【A】切合“B”,并
1.职能管理部门对问题与弊端改进措施的见效有议论。
2.用结构质量、过程质量、结果质量指标推行剖宫产质量控制。
依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。
有切合医疗卫生管理
【C】
法规的各项诊疗规范
1.
有各项诊疗规范和技术操作常例。
和技术操作常例,办理
2.
拥有鉴别严重产科并发症与合并症的能力。
能力与本院功能、任务
3.
将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理,提高产科工作质量,保证母婴安全”纳
相一致。
住院内医疗保健质量管理工作之中,健全产科服务管理系统。
【B】切合“C”,并
如期张开产科质量自我评估与剖析,对危重孕产妇紧抢救治的绿色通道和孕产妇
抢救工作流程、危重孕产妇抢救应急方案的推行见效进行剖析评估。
有产科危重病种管理
【C】
相关的工作制度和诊
1.
有产科危重病种管理的工作制度、诊疗流程。
疗流程,有相关人员的
2.
相关人员认识相关岗位职责。
职责。
【B】切合“C”,并
科室有月度检查的结果(问题与弊端)及连续改进的事实。
【A】切合“B”,并
相关职能部门对质量督查评估的结果(问题与弊端)及整改见效有议论。
分娩时有具备再生儿复苏能力的医护人员在场,有危重情况时再生儿抢救的制度和流程。
有分娩时具备再生复
【C】
苏能力的医护人员在
1.
有分娩时要求具备再生儿复苏能力的医护人员在场的制度。
场的制度,有再生儿抢
2.
每次分娩,产房或手术室最稀有1位熟练掌握再生儿插管技术的医护人员在场。
救制度和规范的再生
3.
有再生儿抢救制度和规范的再生儿复苏流程。
儿复苏流程。
4.
对新上岗人员进行再生儿复苏的培训,
核查合格后方可上岗,
并有相应的记录。
【B】切合“C”,并
1.有再生儿科主治医师以上医生进入产房协助办理高危妊娠分娩和推行再生儿复苏的程序。
2.科室对全体助产人员每年1次的再生儿复苏标准进行再培训与核查合格,并有相应的记录。
3.科室有月度如期检查再生儿复苏记录,对问题与弊端有改进措施。
【A】切合“B”,并
有事实与记录证明主管职能部门对问题与弊端改进见效有议论。
具备对危重孕产妇及时救治的人员、设施、药品、设施和场所,有相应的技术规范和操作规程。
抢救床位满足抢救需
【C】
求,设施、药品处于完
1.
有危重症救治室,最稀有一张抢救床位。
好备用状态,医护人员
2.
危重症救治室配置的设施、药品能满足对危重孕产妇的救治需要。
最少装备以
能够熟练、正确使用各
下设施,但不限于:
监护仪、呼吸机、输液泵和微量注射泵
/床、心电图机、除颤
种抢救设施。
仪、心肺复苏抢救车(车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、抢救药品以及
其他抢救用具等)等。
3.
储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。
4.
对医护人员使用各种抢救设施有培训和核查。
5.
设施处于备用状态,有保护监测记录,并有明确表记。
【B】切合“C”,并
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设施。
【A】切合“B”,并
1.经过信息系统及时获取医学影像的检查结果。
2.
相关职能部门对制度履行有看守,并连续改进。
人员熟练掌握心肺复
【C】
苏指南的操作技术,定
1.有如期全员心肺复苏技术核查与议论制度与程序。
期议论对紧急事件处
2.
熟练掌握心肺复苏指南的操作技术。
理的反响性。
3.
存心肺复苏技术核查与议论记录。
【B】切合“C”,并
1.如期议论对紧急事件办理的反响性。
2.有记录证明相关职能部门已履行了看守责任。
3.对存在的问题与弊端有记录,有改进。
有危重症孕产妇救治【C】
的工作制度、岗位职1.
有危重症救治的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
责、技术规范和操作规
2.
对入住危重症救治室的患者推行疾病严重程度评估。
程。
3.
有对上述制度、职责、规范及流程的培训。
工作人员认识各项抢救流程。
【B】切合“C”,并
疾病严重程度评估率达到100%。
【A】切合“B”,并
对产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流程如期有演练。
有《出生医学证明》签发与资料存储的场所,有管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。
有《出生医学证明》存
【C】
储的场所,有《出生医
1.
有特意存储《出生医学证明》的场所,有《出生医学证明》签发的场所。
学证明》签发的场所,
2.
装备与业务相适应的设施、设施。
并装备必要的设施和
3.
严格履行申领见告义务和保存工作要求。
设施。
有《出生医学证明》管
【C】
理和签发操作流程,工
1.
有《出生医学证明》管理和签发的工作制度。
作制度并落实。
管理、
(1)《出生医学证明》的管理类资料、签发类资料进行分类、整理、组卷、归档,
签发人员分工明确。
编写模卷目录,稳固规范保存。
(2)利用计算机对《出生医学证明》进行管理,签发产生的电子文件能按国家相关
要求进行保存,《出生医学证明》存根及其相关资料按首次签发、换发分类进行
归档,永久保存。
(3)《出生医学证明》签发机构及印章备案表、申领计划表、入库、出库登记本、首次签发、换发申请表、登记本、废证登记本、《出生医学证明》授权委托书等工作登记和工作文书,如期进行统计剖析,上报统计报表。
2.有《出生医学证明》管理负责人、签发人员的工作职责并落实。
3.有《出生医学证明》管理和签发的操作流程,严格落实签发、证章分开、档案管理、废证管理、真伪判断、工作要求和责任追究制度。
【B】切合“C”,并
如期张开《出生医学证明》管理制度、签发流程、登记质量、人员资质、印章管理等环节与流程质量督查并有记录。
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