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常见疾病护理诊断措施.docx
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常见疾病护理诊断措施
常见疾病护理诊断措施
呼吸系统
一、慢性阻塞性肺疾病(COPD)
(一)特点:
1、慢性支气管炎表现(咳嗽、咳痰、喘息)反复发作伴进行性加重的呼吸困难
2、桶状胸
(二)主要护理诊断:
气体交换受损
清理呼吸道无效
活动无耐力
焦虑
(三)主要护理措施:
1、指导患者有效咳嗽、咳痰;痰液粘稠者遵医嘱使用祛痰药物或雾化吸入,进行背部叩击,促进排痰
2、采取坐位或立位,也可采取屈膝俯卧位3、教会患者如何进行缩唇呼吸和腹式呼吸的训练
4、遵医嘱给予持续低流量(1---2L/min)、低浓度(25%---29%)持续吸氧,每天不少于15小时
5、观察患者生命体征,咳嗽、咳痰及呼吸困难的情况6、给予高热量、高蛋
白、丰富维生素的饮食,避免产气食物,保证足够的饮水量
7、病情缓解期间,注意全身运动锻炼,以患者不感到疲劳为宜
、慢性肺源性心脏病
(一)特点:
1、夜间呼吸困难加重,出现神志恍惚,谵妄,躁动等肺性脑病表现2、发
绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,双下肢水肿,重者可有腹水
(二)主要护理诊断:
清理呼吸道无效
气体交换受损清理呼吸道无效体液过多
活动无耐力
睡眠形态紊乱
(三)主要护理措施:
1、保持呼吸道通畅,鼓励患者咳嗽、咳痰,定时更换体位,翻身拍背
2、遵医嘱给予持续低流量(1---2L/min)、低浓度(25%---29%)吸氧
3、观察患者呼吸困难的程度、发绀、水肿等情况,定期监测和记录生命体征
4、有水肿的病人宜限水、盐摄入,准确记录出入液量,体重变化5、应摄入
高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食,少食多餐6、经常与患者沟通交流,认真倾听患者的诉说
三、肺炎
(一)特点:
淋雨受凉
急性病容,鼻翼煽动,口唇青紫
(二)主要护理诊断:
清理呼吸道无效
气体交换受损
体温过高
活动无耐力
(三)主要护理措施:
1、卧床休息,密切监测体温,注意保暖,保持皮肤清洁干燥2、高热者采用物理降温,胸痛者嘱患侧卧位
3、指导患者深呼吸以及有效咳嗽,鼓励患者多喝水,每日饮水量在2000ml以
上,痰液粘稠者遵医嘱给予躯体药物或雾化吸入4、必要时,遵医嘱给予氧气吸入(4---6L/min)
5、给予高热量、高蛋白,丰富维生素,易消化的流质或半流质饮食
6、观察患者有无呼吸困难,皮肤黏膜的色泽和意识状态
四、支气管哮喘
(一)特点:
伴有哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽(典型症状),严重者可出现端坐呼吸,夜间和清晨加重
(二)主要护理诊断:
低效性呼吸型态
体液不足
清理呼吸道无效
恐惧
知识缺乏:
缺乏自我检测病情和正确使用吸入器等相关知识(三)主要护理措施:
1、协助患者取半卧位,或在床头置一小桌,便于其伏桌休息2、避免接触花草、地毯、尘埃飞扬等诱因
3、高维生素,清淡流质或半流质饮食,忌食易过敏食物,戒烟酒,鼓励患者多饮水,每日饮水量2000---3000ml
4、协助患者翻身、拍背,促使痰液排出,痰液粘稠者遵医嘱使用祛痰药物或
雾化吸入,无效者可用负压吸引器吸痰,遵医嘱给予氧气吸入(2---4L/min)
5、密切观察生命体征,监测呼吸音、哮鸣音变化
五、肺结核
(一)特点:
午后低热
干咳或含有少量黏液痰、不同程度的咯血
胸痛
(二)主要护理诊断:
营养失调:
低于机体需要量
活动无耐力
体温过高
有传染的危险
知识缺乏:
缺乏有关结核病的预防、发生发展、治疗护理以及预后的相关知识
(三)主要护理措施:
1、给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食,大咯血者禁食,小咯血者冷流质饮食
2、高热、明显中毒及咯血者卧床休息,恢复期指导患者合理休息并制定活动
计划,合理安排休息,避免劳累
3、加强巡视,观察生命体征、咳嗽、咳痰
六、支气管扩张症
(一)特点:
慢性咳嗽伴有大量脓痰:
分层痰
反复咯血
全身中毒症状
(二)主要护理诊断:
清理呼吸道无效
有窒息的危险
营养失调:
低于机体需要量
体温过高
焦虑
(三)主要护理措施:
1、提供高热量,高蛋白及丰富维生素的饮食,鼓励患者饮水,每日饮水量
2000---2500ml
2、观察患者生命体征、咳嗽、咳痰、咯血情况以及痰液的量、性质3、指导
患者深呼吸、有效咳嗽并轻拍患部痰液粘稠者可进行雾化吸入
4、体位引流,原则是抬高患肺位置,引流支气管开口向下,宜在饭前进行
5、急性感染期卧床休息,大咯血者绝对卧床休息,注意保暖
七、呼吸衰竭
(一)特点:
1、呼吸困难(最早、最突出症状):
浅促、点头、体肩呼吸,三凹
征
2、发绀
3、定向力障碍、嗜睡、昏迷
(二)主要护理诊断:
清理呼吸道无效
低效性呼吸型态
自理能力缺陷
营养失调:
低于机体需要量语言沟通障碍
(三)主要护理措施:
1、协助患者半卧位
2、鼓励有效咳嗽,对于痰液粘稠病人加强雾化,鼓励患者多饮水,协助翻身拍背
3、I型呼吸衰竭给予较高浓度吸氧(>35%),II型呼吸衰竭给予低浓度持续吸氧
4、评估患者的呼吸频率、节律和深度,监测生命体征,尤其是血压
八、胸部损伤(气胸)
(一)特点:
胸痛、气促、呼吸困难、休克
(二)主要护理诊断:
气体交换受损
低效性呼吸型态
心排出量减少
(三)主要护理措施:
1、开放性气胸立即用无菌敷料封闭胸壁伤口
2、采取半卧位,及时更换体位及活动,保证足够的休息3、常规给予吸氧,
保持呼吸道通畅
4、评估并记录患者生命体征及呼吸状况、胸部运动情况5、注意患者有无气
促、发绀、气管移位、皮下气肿等征象
循环系统
一、心力衰竭(慢性)
(一)特点:
左心衰:
呼吸困难(最早、最常见),活动时加重或发生、咳嗽、咳痰、咯血
右心衰:
消化道症状(最常见),水肿、颈静脉征、肝大和压痛
(二)主要护理诊断:
气体交换受损
体液过多
活动无耐力
(三)主要护理措施:
1、给予2--4L/min的氧气吸入
2、根据患者的心功能情况合理安排休息与活动3、低热量、低盐、高蛋白、维生素丰富清淡、易消化不产气的食物控制钠盐的摄入
4、监测患者呼吸困难程度、发绀情况、肺啰音的变化等
二、心绞痛
(一)特点:
胸骨体中段或上段出现发作性胸痛或胸部不适、发闷、窒息感、烧灼
样痛或钝痛
(二)主要护理诊断:
疼痛
活动无耐力
焦虑
知识缺乏:
缺乏对疾病预防和用药的知识(三)主要护理措施:
1、观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间2、发作时立即停止活动,取坐位或平卧位,同时舌下含服硝酸甘油
3、疼痛剧烈者遵医嘱给予止痛剂
4、心绞痛发作时护士应守护在患者身旁,安慰患者5、生活规律、饮食合理、劳逸结合
6、低热量、低脂肪、低胆固醇、少盐、少糖,适量蛋白质,纤维素和丰富维生素饮食,少食多餐,三餐规律
三、急性心肌梗死
(一)特点:
疼痛(最早、最突出)性质部位与心绞痛相似,经休息或含服硝酸甘油后无效发病数天前可出现胸闷、乏力、心悸、恶心、心绞痛等先兆
(二)主要护理诊
断:
疼痛:
胸痛
生活自理能力下降
有便秘的危险
恐惧
(三)主要护理措施:
急性期应绝对卧床休息1--3天,尤其是起病后24小时遵医嘱给予止痛剂观察呼吸、心率、心律、血压以及胸痛的变化,密切观察心电图变化,一旦发现心律失常应及时报告医生
低热量、低脂、低胆固醇、总热量不宜过高,多食富含纤维素和果胶的食物,避免使用刺激性食品,起病后1-3天给予流质防止便秘,注意饮水,指导床上使用便盆排便,遵医嘱使用长期使用缓泻剂
多与患者沟通,了解患者的需要及其感受
四、原发性高血压
(一)特点:
头痛、头晕、头胀、耳鸣、乏力
(二)主要护理诊断:
疼痛:
头痛
活动无耐力
有受伤的危险
知识缺乏:
缺乏疾病预防、保健和用药知识(三)主要护理措施:
1、指导患者合理安排休息与活动,避免劳累、情绪激动
2、低盐(<6g/d)、低脂、低热量饮食,减少脂类摄入,限制动物脂肪、内脏、鱼子
3、定期测量血压、遵医嘱用药
4、保持心态平和,训练自我控制能力
消化系统
一、上消化道出血
(一)特点:
呕血、黑便
(二)主要护理诊断:
体液不足
组织灌注量改变
活动无耐力
知识缺乏
(三)主要护理措施:
1、急性大出血者绝对卧床休息,取平卧位并抬高下肢;呕吐时头偏一侧避免误吸
2、急性大出血者禁食,少量出血无呕吐者,可进温凉、清淡流质3、观察生
命体征必要时进行心电监护,观察呕吐物和粪便的色、质、量,记录出入液量
4、大量出血时迅速建立静脉通道补充血容量
二、急性胰腺炎
(一)特点
饱餐后发生持续性钝痛、钻痛或刀割样痛,阵发性加剧
(二)主要护理诊断
1、疼痛:
腹痛
2、体液不足
(三)主要护理措施
1、卧床休息,腹痛剧烈者,取屈膝弯腰侧卧位
2、禁食1-3天并进行胃肠减压3、监测生命体征,神志
4、遵医嘱给予止痛剂,禁用吗啡5、迅速建立静脉通路,维持循环血量内分泌系统
一、甲状腺功能亢进症
(一)特点:
1、怕热、多汗、低热
2、甲状腺肿大
3、突眼
(二)主要护理诊断:
营养失调:
低于机体需要量
焦虑
有受伤的危险
(三)主要护理措施:
1、提供安静、整洁、舒适、凉爽、通风良好的休息环境。
2、给予低盐、高
热量、高蛋白、维生素及矿物质丰富的饮食,忌食海带、紫菜等含碘丰富的食物,补充含钾丰富的食物,每天饮水2000-3000ml,避免饮酒、浓茶和咖啡
3、睡前涂抗生素眼膏,眼睑不能闭合着覆盖纱布或眼罩4、观察生命体征以
及BMR的变化,观察有无甲状腺危象的发生
二、糖尿病
(一)特点:
多饮、多食、多尿、体重减轻
(二)主要护理诊断:
营养失调:
低于或高于机体需要量
有感染的危险
知识缺乏:
缺乏糖尿病的预防和自我护理知识
(三)主要护理措施:
1、保持皮肤、口腔清洁干燥,做好口腔护理,预防感染。
2、定时定量进
餐,鼓励摄入纤维素丰富饮食限制钠盐摄入,控制热量摄入
3、监测生命体征、尿量、定期检测血糖,糖化血红蛋白、血脂。
神经系统
一、急性脑血管疾病(脑血栓)
(一)特点:
1、头昏、肢体麻木、无力、
2、三偏综合征和不同程度的意识障碍
(二)主要护理诊断:
躯体移动障碍
语言沟通障碍
焦虑
(三)主要护理措施
1、取平卧位休息,床头抬高15-20?
,瘫痪肢体取良肢位,避免搬动,禁用冰袋等冷敷头部
2、低脂、低盐、高蛋白、高维生素及高纤维素饮食,重症者应禁食1-2天
3、协助患者定时翻转身,保持床单位整洁
4、协助卧床患者完成日常活动,防止跌倒和受伤
5、观察意志、瞳孔、生命体征的变化,并检查肌力的变化情况
二、脑出血
(一)特点:
1、情绪激动或活动时发生
2、剧烈头痛、血压升高、意识障碍
(二)主要护理诊断:
急性意识障碍
躯体移动障碍
感知改变
语言沟通障碍
(三)主要护理措施
1、急性期绝对卧床休息,床头抬高15-30?
,发病48小时内禁止搬动病人
2、进食24-48小时,根据病情鼻饲流质
3、每日按摩感觉障碍的身体部位
4、观察生命体征、瞳孔、意识障碍程度,观察有无呕血5、便秘者遵医嘱使
用缓泻药,防止用力排便致颅内压增高,对尿失禁或尿潴留患者应留置导尿管
三、蛛网膜下腔出血
(一)特点
有明显诱因
头部劈裂样剧痛
颈项强直,Kernig征、Brudzinski征
(二)主要护理诊断
疼痛:
头痛
恐惧
(三)主要护理措施
1、绝对卧床休息4-6周,床头抬高15-30?
,避免搬动和过早离床
活动
2、多吃蔬菜、水果,保持大便通畅,避免摄入辛辣、刺激性的食物
3、密切观察意识、瞳孔、生命体征变化
四、颅内压增高及脑疝
(一)特点
1、头痛、呕吐、视神经盘水肿
2、意识障碍
3、小脑幕切迹疝:
患侧瞳孔进行性散大,对光反射消失4、枕骨大孔疝:
剧烈头痛、反复呕吐、颈项强直
(二)主要护理诊断
疼痛
清理呼吸道无效
有体液不足的危险
(三)主要护理措施
1、床头抬高15-30?
2、每日补液量不超过2000ml
3、严密监测患者生命体征、意识和瞳孔的变化
五、脑挫裂伤
(一)特点
1、意识障碍
2、头痛呕吐
3、颅内压增高与脑疝表现
(二)主要护理问题清理呼吸道无效
有感染的危险
体温过高
躯体移动障碍
(三)主要护理措施
1、颅内压增高者患者头抬高15-30?
,意识不清昏迷患者取侧卧位或半俯卧位
2、脑损伤早期胃肠外营养,待肠功能恢复后胃肠内营养,吞咽功能恢复后经口禁食
3、昏迷患者做好口腔护理4、定时翻身,保持皮肤清洁干燥,以防压疮
损伤
一、骨折
(一)特点:
畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感(专有体征)、疼痛、功能障碍
(二)主要护理诊断
疼痛
躯体活动障碍
有感染的危险
焦虑
(三)主要护理措施
1、抬高患肢及消肿处理
2、调节包扎的松紧度解除压迫
3、转移患者的注意力护理操作时动作要轻柔4、疼痛剧烈者,遵医嘱使用镇痛药物
二、烧伤
(一)特点:
主要取决于烧伤面积和深度
(二)主要护理诊断:
体液不足
组织完整性受损
有窒息的危险
有感染的危险
营养失调:
低于机体需要量(三)主要护理措施
1、保持呼吸道通畅,必要时做气管切开手术
2、建立静脉输液通道,遵医嘱静脉输入药液3、严密观察病情变化、监测重要器官的功能,注意保暖
4、严格执行消毒隔离制度,无菌操作
泌尿系统
一、慢性肾小球肾炎
(一)特点:
蛋白尿(必有的表现)、血尿、水肿、高血压
(二)主要护理诊断
体液过多
知识缺乏:
缺乏本病防治等方面知识
焦虑
(三)主要护理措施
1、观察生命体征,水肿的程度、部位以及消长情况,记录24h出入液量,监测肾功能和电解质的情况2、遵医嘱给予利尿药二、尿路感染
(一)特点:
1、畏寒、发热
2、膀胱刺激征:
尿频、尿急、尿痛3、腰部钝痛或酸痛
(二)主要护理诊断
体温过高
排尿异常
焦虑
(三)主要护理措施
1、高热者卧床休息,体温超过39度时行物理降温或遵医嘱实施药物降温
2、监测生命体征尤其是体温的变换
3、鼓励患者多饮水,每日饮水量不少于2000ml,勤排尿4、给予高蛋白、维生素丰富和易消化的清淡饮食
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