医疗机构依法执业综合检查表.docx
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医疗机构依法执业综合检查表
附件2:
医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构名称:
序号
项目
重点检查内容
检查结果
1
卫生监督管理
档案
医疗机构简况,医疗机构卫生技术人员情况,医疗机构卫生技术人员变更情况,《医疗机构执
业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件,《医疗机
构执业许可证》变更记录、校验记录,医疗机构自查表、整改情况,医疗机构监督检查记录(监督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等),医疗机构行政处罚记录(行政处罚决定书),医疗机构不良记分记录(不良记分通知书)等
V
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验;是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所;是否有出卖
、转让、出借执业许可证;是否存在出租承包科室行为;医疗机构实际开展科目是否与执业许
可证登记项目一致(正副本);医疗延伸点(站)是否规范设置(查看分院区、门诊部、诊所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况)。
开展健康体检、血液透析、戒毒
《放射诊疗许可证》正在审验
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案,开展限制
临床应用的医疗技术(2015版)是否经审批并在副本备注栏注明。
无
3
人员管理
医、护、技等人员资质是否合法有效,是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作;护
士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准;医师外出会诊管理是否规
范。
无
4
麻醉和精神药品
管理
是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡;是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制
度,指定专职人员负责;是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理;是否配备专人负责管理工作;建立麻醉药品和第一类精神药品储存
专用帐册、进行逐笔记录、头行入库双人验收、头行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。
符合要求
5
病历管理
是否建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的
保存与管理工作;病历书写和修改是否规范;住院病历、手术冋意书内容是否齐全;病历记
录完成时间是否符合要求。
符合要求
6
处方管理
处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定;执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后,是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方;医师是否在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方;进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗
机构对其进行认定后授予相应的处方权。
符合要求
7
医疗技术临床应
用管理
检查临床开展第二、三类医疗技术的项目,开展《限制临床应用的医疗技术(2015版)》在列
医疗技术临床应用是否进行备案管理,是否符合相应医疗技术管理规范要求;开展技术的医疗
机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。
检查开展造血干细胞(包括脐带血造血干细胞)移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射治疗技术、放射性粒子植入治疗技术(包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术)、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面
外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、冋种异体组织移植治疗技术等是否符合规范。
未开展限制性医疗技术
8
医疗广告
医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。
未发布广告
9
血液安全
是否设立独立的输血科(血库);储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用,是否分型存放A、B、O
、AB血型,将全血、血液成分分别存储专用冰箱不冋层或不冋专用冰箱;是否有超温报警装置
,储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次;干细胞临床研究与运用是否符合规范。
在
岗工作人员职称证、毕业证。
是否存在自采自供。
现用现领
10
医疗事故
统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。
V
医疗机构负责人:
沈正钦
监督员:
王顺龙
检查日期:
二0—六年六月二日
附件3:
放射诊疗机构现场检查表
医疗机构名称
襄阳新华医院
负责人
沈正钦
襄阳市人民西路58号
邮编
441003
防护管理部门
联系人及电话
证号:
(襄阳)卫放证字[2012]第003号
发证日期:
2012
放射诊疗许可
1日已校验口未校验口V(正在校验)
许可项目:
放射治疗口核医学口介入放射口X射线诊断口V
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院口二级医院口V—级医院口其他口
放射诊疗
建设项目
目
项目名称:
工程地址:
有口无口;数量
个
性质:
新建口改建口扩建口
工程地址:
项目名称:
在建项
设备情况(名称、
厂家、型号、参
数):
目
预评报告:
有口
无口
报告编制单位:
预评报告批复:
有口
无口
批复机关及文号:
完工项目:
有口
无口
数量个控评报告:
本年度
有口
无口
报告编制单位:
竣工验
验收项
收批复:
有口
无口
验收机关及批复文号:
拟建(已委托预评或已预评未开建)项目:
有口
无口;数量
个
拟建项
目
设备情况(名称、厂家、型号、参数)
放射工作
工作人员数
应培训人数
人员培训
持证人数
实培训人数
放射工作
人员体检
应体检人数
3
实体检人数
3
检出疑似放射
病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
应急体检人数
个人剂量
监测
应监测人数
3
建立个人剂量监测档案数
实监测人数
3
外照射年剂量可能》5mSv^数
及处理情况
人已处理口
未处理口
防护性能
检测
应检测场所数
实检测场所数
应检测设备数
实检测设备数
放
射治疗
1
钴60机台;后装治疗机台;头部伽玛刀台;体部伽玛刀台;
加速器台;X刀台;调强适形加速器台;其他放射治疗装置共
台,名称及数量
超许可范围:
无口有□(共台,名称:
)
2
放疗剂量仪:
有口无口;是否检定:
是口否口
剂量扫描装置配置:
有口无口;放射治疗计划系统:
有口无口;
模拟定位机台,CT模拟定位机台
3
多重安全联锁系统:
有口无口;剂量监测系统:
有口无口;影
像监控:
有口无口;对讲装置:
有口无口;固定式剂量报警
仪:
有口无口;个人剂量报警仪:
有口无口
4
工作场所电离辐射警告标志:
有口v无口;工作状态指示灯:
有口"无口
年度场所检测报告:
有口无□(场所名称:
)
年度性能检测报告:
有口无□(设备名称:
)
5
PET/CT(PET台;SPECT
台;丫相机台;回旋加速器
I核医学治疗:
有口无口;
:
(共_台,名称:
台;125|粒子
)
植入:
有口
超许可范围:
无口;131
无口有匚
核
医
6
设有专门的放射性冋位素分装场所:
有口无□、注射场所:
有口无口、
储存场所:
有□无口放射性废物屏敝设备:
学
有口
无口及存放场所:
有口
无口
活度计:
有口
无口
放射性表面污染监测仪:
有口
无口
7
工作场所电离辐射警告标志:
有口无口工作状态指示灯:
有口
无口
8
年度场所检测报告:
有口
无□(场所名称:
)
年度性能检测报告:
有口
无□(设备名称:
)
9
800mA以上DSA台;
其它X射线机(中、小C等)
台
超许可范围:
无口有口
(共_台,名称:
)
10
工作场所电离辐射警告标志:
有口无口工作状态指示灯:
有口
无口
介
11
年度场所检测报告:
有口
年度性能检测报告:
有口
无□(场所名称:
无□(设备名称:
)
)
入
铅橡胶围裙□、
铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、铅防护眼镜□选配:
放
铅橡胶手套口
射
学
12
工作人员
防护用品
辅助防护设施:
侧防护屏口
铅悬挂防护屏□、铅防护吊帘口、
床侧防护帘□、床
选配:
移动铅防护屏风口
13
患者和受
检者
防护用品
铅橡胶性腺防护围裙或方巾□、铅橡胶颈套口、
屏蔽器具口
铅橡胶帽子□、阴影
CT1台DR1台CR台荧光屏透视机
1台DSA台
X射线
摄影机台
影像增强器透视机
台
胃肠造影X线机
台
乳腺屏片摄影机
台乳腺CR
台
乳腺DR台
X
牙片机1台
口腔全景机
台
口腔CT台
射
14
骨密度台
骨科用小C臂
台
碎石机1台
线
移动X射线机
台;车载X线机
台
共台
影
像
名称:
超许可范围:
无有□(共_台,
)
诊
断
工作场所电离辐射
警告标志:
有口"无□(场所名称:
机房门上
)
15
工作状态指示灯:
有口"无□(场所名称:
机房门上方
)
16
辐射危害告知方式:
公告告知口书面告知口口头告知口"未告知口
17
年度场所检测报告:
有口无□(场所名称:
)
年度性能检测报告:
有口无□(设备名称:
)
18
同室操作
时工作人
是否按照以下标准配备防护用品:
是否口
X射线诊断设备床旁摄影骨科复位
员防护
用品及
辅助设施配备情况
铅橡胶围裙选配:
铅橡
胶帽子铅橡胶颈套口
V、铅橡胶手套□V、
铅橡胶围裙口
选配:
铅橡胶帽子
□、铅橡胶颈套口
铅橡胶围裙口选配:
铅橡胶
帽子□、铅橡胶颈套□、铅
橡胶手套口
辅助设施:
可移动铅防护屏风口
未标配场所名称:
19
患者和受检者防护用品
及
辅助设施配备情况
是否按照以下标准配备防护用品:
是否口
普通放射诊断设备透视、拍片:
铅橡胶性腺防护围裙或方巾Dv、铅橡胶颈套Dv、铅橡胶帽子
vQ辅助设施:
或可调节防护窗口的立位防护屏口
CT扫描、床旁摄影、骨科复位:
铅橡胶性腺防护围裙或方巾Qv、铅橡胶颈套Qv、铅橡胶帽子QV
口内牙片摄影:
大领铅橡胶颈套口
口腔全景CT:
铅橡胶帽子□、大领铅橡胶颈套口
未标配场所名称:
检查陪同人员:
王顺龙
检查人:
裴立昌检查日期:
201662
附件4:
医疗机构传染病防治工作监督检查表
医疗机构名称:
序号
项目
检查内容
检查结果
存在冋题
传染病疫情控制
传染病预检、分诊制度及人员防护措施落实
设立感染性疾病科或传染病分诊点
是□2否口
住院床位总数在100张以上的医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门;住院床位总
数在100张以下的医院应指定分管医院感染管理工作的部门;其他医疗机构有医院感染管理专(兼)职
人员
是口V否口
医疗机构建有应急处置队伍,配备相应的设备、药品。
是□2否口
医疗机构建立传染病疫情控制的工作制度
是口V否口
医疗机构定期对医务人员进行岗前和在岗的培训
是口V否口
医疗机构为感染性疾病科和传染病分诊点的工作人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套、
鞋套等防护设施
是口V否口
医疗机构为就诊的呼吸道发热病人提供口罩
是口V否口
感染性疾病科
感染性疾病科相对独立,通风良好;内部结构布局合理、流程合理,分区清楚
是口否口V
或分诊点的设
置和运行
传染病分诊点有明确的标识,相对独立,通风良好,流程合理,具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
是口V否口
发热门诊设在医疗机构内独立区域,与普通门诊相隔离,通风良好,有明显标识
是口否口V
肠道门诊设置相对独立,有明显标识。
农村基层医疗单位确因人员与房屋条件不能单独设立的,在门
诊指定专人负责或专桌诊治
是□2否口
发生疫情时,对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗情况
根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。
查阅预检分诊登记记录本。
是□V否口
医疗机构对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗,书写病历记录以及
其他有关资料,并妥善保管。
查阅病历记录及有关资料。
是□V否口
发现法定传染病病人或者疑似传染病病人按照规定报告。
是□V否口
医疗机构发现甲类传染病时,应当采取及时措施,不具备相应救治能力的,应将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构
是□V否口
消毒隔离措施、
被污染场所、物
品的处理
被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置
是口V否口
传染病病人或者疑似病人的排泄物严格消毒,达到规定的排放标准后方可排入污水处理系统。
是口否口V
按照规定对使用后的医疗器械及时进行消毒或灭菌,对一次性使用医疗器械使用后按照医疗废物管理
规定予以处置
是口V否口
传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物,并及时密封;传染病病人或疑似传染
病病人产生的生活垃圾按照感染性医疗废物进行处置。
是□2否口
消毒隔离制度执行
管理组织、制度
及落实情况
查阅消毒管理组织设置文件。
具体组织形式符合医疗机构自身情况,总的要求是有人、有制度、有职
责组织开展活动情况
是□2否口
查阅文件等资料。
包括医疗机构根据医疗服务环节不同特点,制定的消毒管理制度、消毒灭菌程序、消毒灭菌效果监测和不同部门消毒隔离的工作制度等
是□2否口
制度符合国家相关法律、法规和规范、标准等要求,并符合医疗机构实际情况;具有科学性和可操作性。
是□2否口
查阅制度执行的工作计划及落实情况的检查记录,及对存在的问题进行分析和落实整改的情况记录。
是□2否口
消毒技术培训、
掌握消毒知识、
执行消毒隔
离制度的情况
查阅针对医疗卫生人员进行消毒隔离的相关法律法规、工作规范、标准的培训计划。
是□2否口
按计划对本机构医疗卫生人员组织培训情况,可以查阅培训工作的相关记录,包括培训内容、时间、培训方式、参加培训人员签到等。
是□2否口
对医疗卫生人员掌握消毒知识情况的监督可以采取针对其工作岗位进行现场提问的方法。
是□2否口
情况
消毒产品索证。
检查各类证明材料。
是□V否口
核实检查证件的合法性、有效性;许可证有效期与产品有效期的相符情况;使用方法、适用范围与许
可
是□V否口
的一致性;产品标签说明书与卫生许可批件或与备案的一致性;生产企业名称或华责任单位名称、
消毒产品进
产品类别与许可批件或卫生安全评价报告和备案凭证一致。
货检查验收、
检查购置与领用记录登记造册本。
购置记录包括进货时间、生产企业、供货单位、产品名称、数量、
规
是□V否口
使用和管理情
格、单价、产品批号(生产日期)、经办人等;领用记录包括领用时间、领用单位、产品名称、数
况
检查消毒产品的使用其方法、适用范围是否与产品标签说明书一致,且在有效期内。
使用中的手消毒
剂
是□V否口
在启封后使用有效期内使用;易挥发性的醇类手消毒剂开瓶后的使用期不超过30天,不易挥发的
开瓶后的使用期不超60天
可采取查阅消毒与灭菌效果检测记录或检测报告的方法,有检测结果不合格记录时,应同时查阅其整
是□V否口
消毒与灭菌效
改情况的记录。
果检测情况
医院开展的消毒监测项目:
1空气2物体表面口V,3医务人员手口4紫外线灯口,5使用中消毒
液口,6无菌器械保存液口,7消毒灭菌器□V,8内窥镜□V9透析液□V
消毒供应中心
现场检查功能分区、物流及通道设施等是否符合标准要求。
基本原则:
明确分区,物品由污到洁,不
交叉、不逆流,空气流向由洁到污
是口否口V
检查去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区的设备配备情况
是□2否口
检查去污区工作人员个人防护用品的配备与穿戴情况。
接触隔离:
手卫生、手套、圆帽、专用胶鞋;飞沫隔离:
医用外科口罩;液体喷溅:
防水围裙、防护面罩或护目镜、洗眼器。
是口否口V
清洗物品充分接触水流;器械轴节充分打开;可拆卸的部分拆卸后清洗;容器开口朝下或倾斜摆放。
是口否口V
灭菌前应充分干燥;禁止采用放置在空气中自然干燥的方法进行干燥;
是□V否口
器械表面及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑;功能完好,无损毁。
器械保养禁用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。
是□V否口
无菌物品储存于柜橱或架上,排列有序、固定位置、设置标识且离地20~25厘米,离天花板50厘米,离墙5〜10厘米;
是口否口V
灭菌包标识齐全;一次性使用的无菌医疗用品有无除外包装。
是□V否口
外来医疗器械和植入物实行集中管理,要求医疗器械公司提供器械清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环
是口否口V
参数,并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌;植入物每批次进行生物监测,合格后,方
可发放;
查看相关记录并查看对监测不合格的处理。
是□2否口
基层医疗机构设消毒供应室的,重点监督其消毒、灭菌的操作,严格按规定对可重复使用的医疗器械进
行清洗,并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。
没有设置消毒供应室的基层医疗机构,可以委托其它医院消毒
供应中心,对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌,但需符合当地市级卫生计生行政部门
的规定或取得认可。
是□2否口
内镜诊疗室(中
心)
建筑布局及工作流程符合有关规定
是口否口
配备相应的内镜及清洗消毒设备
是□2否口
有清洗、消毒、灭菌工作记录
是口2否口
规范开展消毒与灭菌效果检测
是口否口2
检测结果不合格有整改记录
是口否口2
进入人体组织或无菌器官的内镜一人一用一灭菌
是□2否口
接触皮肤、粘膜的内镜一人一用一消毒
是口2否口
使用的消毒产品符合国家有关规定
是□2否口
对工作人员开展消毒隔离技术培训
是□2否口
建筑布局合理、标识清楚,辅助区域和工作区域分区明确,洁污分开
是□2否口
根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒,并定期进行水质检测
是口2否口
血液透析室(中
开展消毒与灭菌效果检测(含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量)结果不合格有整改记录
是口否口2
心)
是□2否口
进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌
是□2否口
接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
是□2否口
使用的消毒产品符合国家有关规定
是□2否口
每次透析结束有消毒、灭菌工作记录
是□2否口
医疗废物管
是否建立健全医疗废物管理责任制有关书面资料(责任制主要指单位第一责任人、部门责任人、有关
是□2否口
医疗
理规章制
环节工作的专职责任人对医疗废物管理或处置的责任规定)
废物
度及执行情
是否建立医疗废物分类收集、内部转运、暂时贮存、处置、交接登记等工作的管理制度和工作要求发
是□2否口
处置
况的检查
生及医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时的应急方案(查书面资料)
是否对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员,进行相关法律和专业
是□2否口
是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员(查书面资料)
是□2否口
自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果
是口否口2
周期:
对医疗废物管理和处置工作是否实施督查、考核和责任追究制度(查书面资料)
是口2否口
医疗废物分类
是否设置专门的分类收集点
是口2否口
收集(抽查二个
设置的分类收集点是否做到相对独立
是口2否口
医疗废物产生
设置的收集地点是否标明收集医疗废物类别的文字说明或示意图
是口2否口
较多的部门(注
是否全部使用专用包装袋(盒)分类收集医疗废物,是否有医疗废物警示标识
是口2否口
射室、口腔、手
专用包装物(容器)是否有中文标识(医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等)
是口2否口
术、化验室、产
不同类别的医疗废物是否有混合收集的情况
是口否口2
科等)
部门内的地面上是否有丢充的医疗废物
是口否口2
在操作台以外的场所是否存在未及时收集整理的医疗废物
是口否口2
去向、经办人签名等项目)
□否□填写内容:
是口否口
医疗废物运送
是否将医疗废物包装物载于周转箱(桶)或封闭容器中转运
是口否口
外包公司
运送医疗废物容器或工具上是否印有医疗废物警示标识或文字说明
是口否口
运送医疗废物的时间和路线未作具体规定,运送线路是否符合要求(查书面资料)
是口否口
是否在运送过程中丢弃医疗废物,在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾
是口否口
使用后的医疗废物运送工具是否在指定的地点消毒和清洁(查书面记录)
是口否口
医疗废物暂时
贮存
检查医疗废物暂时贮存设施、设备是否存在以下问题
是□“否口
(1)是否建立医疗废物暂存设施或设备
是口v否口
(2)是否远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存入场
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