糖尿病酮症酸中毒应急预案Microsoft Word 文档.docx

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糖尿病酮症酸中毒应急预案 

一、概述 

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，因胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系糖尿病常见的急性并发症。

此病常见于1型和严重阶段的2型糖尿病患者，死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右。

目前，在我国大部分地区DKA直接致死率已明显下降，在很大程度上取决于诊断及时和治疗恰当。

酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。

轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。

二、临床表现 

1、常有明显的诱因存在，如感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。

未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。

2、原发病症状急剧加重：

烦渴、多饮、多尿（或少尿）、；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，乃至不能进食进水。

3、有明显的体征：

（1）脱水征：

皮肤干燥、弹性减弱，眼球凹陷，口干，唇红（似樱桃红色），舌似牛肉状，呼吸频率加快，呼吸深大，呼出气体有酮味（腐烂苹果味）；

（2）周围循环衰竭：

心动过速、四肢冰凉，脉搏细弱，血压下降、少尿、无尿甚至休克。

4、意识障碍：

临床表现个体差异较大。

早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。

5、辅助检查：

 尿糖、尿酮阳性； 血糖增高，多数在16.7～33.3mmol/L，血酮体升高； 血气分析提示代谢性酸中毒，二氧化碳结合力下降； 血肌酐和尿素氮：

多数增高，补液后可恢复。

三、诊断依据 

1、常有诱因存在：

80%以上的DKA发作存在能够确定的诱因如感染，药物应用不适当，应激状态等。

2、有酮症酸中毒的症状及临床表现者：

如原有糖尿病症状加重，脱水貌，呼吸深快，意识改变。

3、血糖中度升高（16.6-33.3mmol/L），血渗透压正常或不甚高。

 4、尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。

 5、酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。

注意事项：

为迅速确定诊断，判定严重程度，寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意病人意识状态；呼吸频率及强度、呼出的气味；脱水程度；心、肾功能状态；有无感染存在及应激状态等。

并立即或同步做有关必要的化验检查。

四、治疗原则与方法 

按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：

对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。

1、除去诱因：

如及时应用抗生素控制感染等，去除诱因应贯穿治疗的始终：

不仅有利于DKA的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。

2、一般措施：

（1）抽取血标本，送检诊治DKA所需各项化验，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN、Cr、Na+、K+、Cl-及血气分析。

并留置针头即刻连接输液装置。

（2）采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。

昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。

（3）昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。

（4）按一级护理，密切观察T，P，R，BP四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血氧饱和度＜80mmHg者给予吸氧。

3、小剂量胰岛素治疗：

DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。

方法：

成人按每小时0.1U/kg体重[儿童0.25U/（kg·h）]静脉缓慢滴注，即4～6U/h，一般不超过10U/h，使血糖以4.2～5.6mmol/h的速度下降，并消除酮体。

若血糖下降速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。

当血糖下降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖（或糖盐水）以防低血糖（因低血糖不利于酮体的消除），可按胰岛素（U）∶葡萄糖（g）=1∶2～1∶4给药（5%葡萄糖500ml+RI6～12U）。

按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖（+）时可以过渡到平日皮下注射治疗。

4、补液：

对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。

（男）——（女）湿——（干）红——（绿）补液总量：

一般按病人体重（kg）的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。

 补液种类：

开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。

补液速度：

按先快后慢为原则。

原则上前4h输入总失水量的1/3～1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。

其余部分于24～28h内补足。

女孩江南江湖江河请坐让座座位再见再会可以可是5、纠正电解质紊乱：

主要是补钾，或酌情补镁、补磷。

DKA时患者总体钾丢失严重，通常达300～1000mmol/L。

由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高，可促K+进入细胞内；血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。

一（包）菜子一（畦）秧苗一（片）沙滩两（条）腿补钾总量：

24h 6～10g，每小时输入量不宜超过1.5g（相当20mmol/L）。

 补钾制剂：

静脉输入常用10%氯化钾液，加入液体500ml点滴，不可直接静脉注射。

口服氯化钾或10%枸橼酸钾均可，以减少静脉补钾量。

（男）——（女）湿——（干）红——（绿）补钾指征及速度：

除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（＞6.0mmol/L）等情况，暂缓补钾外（此时可于第2，第3瓶输液中酌情补钾），一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿（＞30ml/h）后即应行静脉补钾。

即：

治疗前血钾低或正常，尿量＞40ml/h 者，输液开始，立即补钾；意识清晰者，治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。

高高的山高高的房子高高的大树DKA缓解后继续服钾盐1.0g/次，3～4次/d，共7～10天。

治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量，防止高血钾引起心跳骤停等。

6、纠正酸中毒：

轻度酸中毒不必输入碱性药物，必须强调只有重度酸中毒者方需补碱。

其补碱指征为：

严重酸中毒，即血pH值＜7.1，或HCO3-＜10mmol/L，或CO2CP＜10mmol/L者才给补碱。

补碱种类及剂量：

常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。

用量常用5%碳酸氢钠100～200ml（2～4ml/kg体重），将其稀释成1.25%的等渗液静脉滴注。

看（看见）有（有无）请（请进）主（公主）妈（妈妈）话（说话）处（到处）秀（秀气）注意在输入碱液时，避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降，.当血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L时，应停止补碱。

 附图 糖尿病酮症酸中毒治疗流程

例：

月儿弯弯的像小船。

小燕子的尾巴像剪刀。

（点击图片看大图）

一座菜园一块点心一只耳朵一双耳朵一件衣服

白白的雪花弯弯的月儿弯弯的小路 

红火红红火火日夜日日夜夜