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高龄合并心血管病胃肠道肿瘤患者围手术期处理
(信息推荐:
创新医学网)
作者:
贺伟,王守军作者单位:
1.沛县人民医院普外科,江苏沛县221600;2.东南大学医学院附属徐州医院胃肠外科,江苏徐州221009
【摘要】目的探讨高龄合并心血管病胃肠道肿瘤患者围手术期处理方法。
方法回顾性分析87例70岁及以上合并心血管病的胃肠道肿瘤患者外科处理的临床资料。
结果患者均术前评估手术风险及手术时机和麻醉方式,所有患者术中无严重心血管事件或死亡发生。
围手术期死亡2例,其余患者均恢复良好。
结论全面而充分的术前准备、合理选择手术时机和手术方式、有效预防和治疗术后并发症等围手术期处理对于减少高龄合并心血管病胃肠道肿瘤患者手术风险极为重要。
【关键词】胃肠道肿瘤心血管病高龄围手术期处理
Perioperativemanagementofsenilepatientswithgastrointestinaltumorcomplicatedwithcardiovasculardisease
HEWei1,WANGShoujun2*
(1.DepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofPeiCounty,PeiCounty,Jiangsu221600,China;
2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,XuzhouHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofSoutheastUniversity,
Xuzhou,Jiangsu221009)
Abstract:
ObjectiveToexploretheperioperativemanagementof87senilepatientsofgastrointestinaltumorcomplicatedwithcardiovasculardisease.MethodsTheclinicaldataofsurgicaltreatmentfor87patients(aged70andover)withgastrointestinaltumorcomplicatedwithcardiovasculardiseasewereanalyzedretrospectively.ResultsWithperioperativemanagementgreatlyemphasized,allpatientshadbeenassessedfortheriskofsurgery,waysofanesthesiaandsurgerytimepreoperatively,andconsequently,nodeathsorseriouscardiovasculareventsoccurredinsurgery,exceptfor2deathsduringpostoperativeperiod.Alltheotherpatientshadgoodrecovery.ConclusionCompleteandintensivepreoperativepreparation,theappropriatechoiceofoperationandoperationprocedure,andeffectivemethodforthepreventionandtreatmentofcomplicationsduringperioperativeperiodinsenilepatientsofgastrointestinaltumorcomplicatedwithcardiovasculardiseasearecriticaltoreducetheriskofsurgery.
Keywords:
gastrointestinaltumor;cardiovasculardisease;aged,70andover;perioperativeperiod;management
随着社会经济的发展及生活质量的不断提高,人的寿命不断延长。
目前,胃肠道肿瘤新发患者约23%是高龄患者[1],且高龄患者常合并高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病,是引起围手术期各种并发症和死亡的重要因素之一。
回顾性分析我科近3年收治的70岁及以上合并各类心血管疾病的胃肠道肿瘤患者87例临床资料,探讨此类患者的围手术期处理要点。
1资料和方法
1.1一般资料2004年3月—2007年3月,经手术及病理证实为胃肠道肿瘤并合并心血管病的患者87例,男52例,女35例,年龄70~87岁,中位年龄76.4岁;病程1个月~3年,中位病程6.8个月;其中胃癌28例,右半结肠癌11例,左半结肠癌15例,直肠癌31例,胃间质瘤2例(未入分期)。
Dukes分期:
A期5例,B期26例,C期41例,D期13例。
心血管及其他系统合并症:
高血压59例,心肌缺血12例,心绞痛7例,各类心率失常35例;其中肺功能检测示肺功能轻度减损27例,中度减损46例,重度减损14例;合并糖尿病16例。
1.2方法由专人整理病例资料,如患者的术前检查及评估、术前准备、麻醉和手术方式、术后处理、疗效等,并进行分析归纳。
2结果
2.1术前检查及评估除因急性肠梗阻6例急诊手术外,所有患者术前均常规进行心电图检查及肺功能测定,合并高血压和糖尿病患者术前常规监测血压和血糖水平,资料完善后进行术前准备、评估和讨论。
在纽约心脏病协会(NYHA)制定的心功能四级分类法和Goldman多因素心脏危险因素计分的基础上[2],本组非急诊手术患者将肺功能中、重度减损也列为相关危险因素(计5分)进行评估,按评估得分将患者分为高、中、低危3级。
本组高危7例(8.1%),中危65例(74.7%),低危15例(17.2%)。
2.2术前准备吸烟患者在首诊时即告知开始禁烟,肺功能监测示中、重度减损的患者均请呼吸科会诊协助处理,高血压患者血压控制不满意者18例及心电图有明显改变及心率失常等患者45例均请心内科会诊,高危患者进行相关科室大会诊。
高血压患者血压均控制在140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右,合并贫血者输血纠正至血红蛋白(Hb)≥90g/L,合并糖尿病患者调整空腹血糖至6.1~11.2mmol/L。
2.3麻醉和手术方式本组患者均采用气管插管静吸复合全身麻醉,32例行锁骨下中心静脉置管输液,术中监测的指标有心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压及血气分析等。
行近端胃癌根治术9例,远端胃癌根治术13例,全胃切除术1例,右半结肠切除术11例,左半结肠切除术14例,直肠癌根治术24例,胃大部切除术2例,姑息性切除或造口、开关术共13例。
2.4术后处理术后患者均入监护室监护,心电监护至少24h,平均心电监护52h;术后如有心前区不适、心悸、胸闷或心电监护示明显异常者均请心内科协助处理;常规监测术后肝肾功能、血糖、电解质、血常规、血气分析、血氧饱和度;常规吸氧、抗感染、补液、维持电解质平衡、支持及对症处理;术后3天内记24h尿量。
2.5疗效所有患者术中无严重心血管事件或死亡发生。
术后14天猝死1例,临床讨论怀疑为肺动脉主干栓塞;术后9天1例发生广泛前壁心肌梗死、低氧血症,送ICU监护治疗3天后死亡。
术后心血管系统并发症如心肌梗死2例、充血性心力衰竭2例、心率失常16例、重度血压升高4例,其他并发症如切口感染3例、吻合口漏2例、肺部感染4例、下肢深静脉血栓形成1例;经处理后均恢复良好,好转或痊愈出院。
34例患者(75岁以下)能耐受术后全身静脉化疗。
3讨论
3.1术前评估及准备充分的术前评估与相关处理,是合并心血管疾病的高龄胃肠道手术患者极为重要的安全措施,对减少手术并发症和病死率具有重要意义,本组病例均为年龄≥70岁的腹部手术患者且合并心血管病,年龄≥70岁和腹部手术均为相关危险因素,此两项累计即达8分;我们在此基础上将肺功能中、重度减损也列为相关危险因素(5分),进行联合评估,可能有更大的预示价值。
中、高危患者(72例)术前均请相关科室如心内科、麻醉科、呼吸科会诊进行积极干预,评估为高危的7例患者坚决延迟为择期手术,待患者病情有所缓解并得到控制后进行手术,取得了显著临床效果,7例高危患者无一例围手术期死亡。
3.2术中处理患者均予气管插管静吸复合麻醉,取得良好的肌肉松弛以保证手术的顺利进行,术中严格控制适宜的麻醉深度及血流动力学稳定,术中手术医师依据术中情况及时与麻醉医师进行沟通,及时予输血及补充胶体等相关处理,以维持患者生命体征持续平稳。
除3例评估为低危患者术后在麻醉复苏室监护2.1~3.8h外,其余患者术后均送监护室进行监护,本组患者无一例出现术中死亡或危及生命的异常情况。
3.3术后处理术后处理尤为重要,术后随着麻醉、镇静等药物作用的逐渐消失,因疼痛、腹胀、保留胃管或活动等刺激,患者可出现血压异常波动及升高、心率失常等,需密切监测并及时请心内科等专科医师会诊指导治疗。
本组中吸烟患者有62例(71.3%),此类患者术后易发生咳嗽、肺部感染,由此引起的腹部切口疼痛、血压升高及其他心血管病并发症将明显增多。
而在我国目前的医疗环境下,要求吸烟的肿瘤患者术前禁烟2周再手术基本不大可能,本组术前禁烟时间平均为4天。
为降低肺部感染等并发症的发生率,本组所有吸烟患者无论术后有无咳嗽、咯痰等症状,在术后第1天即给予祛痰止咳处理;而不吸烟患者出现上述症状后再行同样药物处理。
我们注意到,本组所有吸烟患者术后心血管及肺部并发症发生率与不吸烟患者间的差异无显著性(P>0.05)。
近年来,随着现代医疗技术的发展,微创技术、规范化淋巴结清扫及新辅助化疗等综合治疗的开展,胃肠道肿瘤手术效果不断改善,高龄也已不再是胃肠道手术的禁忌证[3]。
而该部分患者合并心血管病的比例明显升高,此是影响手术开展及术后康复的重要因素。
因此,加强术前评估和准备,合理掌握手术指征和手术时机,重视术后处理,有效预防和治疗术后并发症等围手术期处理对减少手术风险极为重要。
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ERCC1、BRCA1在非小细胞肺癌的表达与顺铂耐药的研究进展
来源:
创新医学网推荐
作者:
李萍,朱志图综述,哈敏文审校作者单位:
(辽宁医学院附属第一医院肿瘤科,辽宁锦州121001)
【关键词】ERCC1BRCA1非小细胞肺癌顺铂耐药
肺癌是目前全球范围内死亡率最高的恶性肿瘤[1],根据病理学分型,确诊的肺癌中约有80%为非小细胞肺癌,在美国每年新诊断的NSCLC中,有75%的患者已不能进行手术治疗[2],化疗及放疗是针对这部分患者的主要治疗方法。
但是肿瘤细胞对化疗药物的耐药性往往导致治疗的失败。
现就肿瘤细胞对NSCLC化疗的基础药物顺铂的耐药性与错配切除修复蛋白、乳腺癌易感基因的关系的研究现状和前景作一综述。
1顺铂作用机制
顺铂对肿瘤的细胞毒作用主要是通过形成铂-DNA加合物。
顺铂的主要作用靶点是DNA,顺铂进入肿瘤细胞后水解为双氯双氨铂,然后与细胞DNA形成顺铂-DNA加合物,影响细胞DNA的复制与转录,从而导致DNA损伤[3]。
顺铂形成的加合物主要是1,2链间交联,占90%,少数为1,3链间交联、长链交联以及DNA2蛋白交联。
2错配切除修复蛋白1(ERCC1)
2.1核苷酸切除修复
核苷酸切除修复(nucleotideexcisionrepair,NER)是导致顺铂耐药的一个重要机制。
NER是DNA修复的一个重要途径,它在DNA大块损伤的修复中发挥着重要作用[4],包括UV二聚体、多环芳香碳氢化合物、顺铂及其他重金属所致的DNA损伤。
NER途径是一个复杂的过程,涉及30多个多肽,NER蛋白可分为两组:
一组为DNA损伤的识别/切除,如ERCC1和XPA等,另一组为解旋酶,如ERCC2、ERCC3等。
在NER中,DNA损伤的识别/切除为限速步骤。
Matakidou[5]研究核苷酸切除修复(NER)通路基因变异对肺癌预后的影响也得出了相同的结论,该研究对408例肺癌患者
分析了NER相关基因编码的非同义单核苷酸多态(SNPs)。
肺癌患者中位年龄63岁,小细胞肺癌(celllungcancer,SCLC)和NSCLC分别是105例和299例。
中位随访24个月,234例患者死亡。
SCLC和NSCLC的平均生存时间分别是17.3个月和18.6个月。
不管患者是否接受含铂方案化疗,XPGH1104D纯合型等位基因和CSBM1097V、R1213G以及Q1413R杂合基因型与生存降低有关(风险比2.22;风险比1.39)风险基因型与诊断时的病理类型和分期差异无统计学意义。
为了评价SNPs对含铂方案化疗疗效的预测价值,在含铂和非铂治疗的患者中评价了基因型和生存的关系。
未用顺铂的患者中RAD23BA249V和CSBM1097V等位基因型与总生存降低有关,而XPCK939Q等位基因型与生存改善有关。
含铂治疗的患中,XPGH1104D等位基因携带者总生存明显降低(P<0.05)。
研究显示,NER基因的多态性可能影响肺癌的预后和含铂方案化疗的疗效,与组织学诊断和肿瘤的临床分期无关。
2.2ERCC1与NER
错配切除修复蛋白1(ERCC1)位于染色体19q13-2,基因全长15kb,含10个外显子,编码含297个氨基酸的蛋白质,ERCC1与XPF形成的异二聚体具有5′DNA核酸内切酶活性,具有损伤识别和切除5′端的双重作用,在NER中起到限速或调节的重要作用[6],其活性的高低可反映整个NER修复活性的水平[7]。
在一些肿瘤细胞中[8],ERCC1,XPB,XPD等核苷酸切除修复因子mRNA表达显著降低,提示核苷酸剪切修复能力的降低,导致细胞发生癌变的几率增加。
2.3ERCC1与肺癌
吕嘉春等用RT-PCR技术检测150例肺癌组织和50例正常肺组织ERCC1mRNA表达,发现30.7%(46/150)的肺癌组织和4.0%(2/50)的正常肺组织中存在ERCC1基因的表达低下;修复基因ERCC1表达低下与肺癌发生有关,同时发现吸烟可抑制ERCC1基因的表达。
Ryu[9,10]等研究发现,ERCC1第118位密码子的多态性可影响患者的生存率和疗效,基因型为C/C的患者中位生存期为486d,而基因型为C/T或T/T的患者中位生存期为281d,两者差异有统计学意义,因此认为,ERCC1第118位密码子C/C基因型可作为预测以顺铂为基础治疗NSCLC患者疗效的指标。
但Rosell等[11]研究发现,ERCC1mRNA表达水平低的患者中位生存期高于ERCC1mRNA表达水平高的患者。
Monzo等[12]研究了56例用健择(顺铂)化疗的NSCLC患者,其反应率与ERCC1mRNA水平呈负相关。
Rosell等[13]将晚期肺癌患者根据其肿瘤组织表达ERCC1mRNA的情况选择不同的化疗方案,低表达者选用含铂的多西他赛/顺铂方案,高表达者选用非铂的多西他赛/吉西他滨方案,对照组不论ERCC1mRNA的表达情况均使用常规含铂多西他赛/顺铂方案。
结果显示,含多西他赛/顺铂的方案对ERCC1mRNA低表达肺癌患者的有效率达56.6%效果好;非铂的多西他赛/吉西他滨方案治疗ERCC1mRNA高表达的NSCLC,有效率为37.7%,对照组为40.4%,ERCC1mRNA低表达组与其它两组相比,差异有统计学意义(P=0.02)。
2006年ASCO会议中报道OlaussenKA等[14]采用标准的免疫组化,检测了国际肺癌临床试验(IALT)入组的783例手术切除的NSCLC患者肿瘤组织中ERCC1的表达情况,每例标本根据肿瘤细胞核阳性的百分比和染色强度进行半定量的组织学评分(H2评分),H2评分的中位值作为区分ERCC1阳性和阴性的分界点,总生存分析采用临床和病理因素调整的Cox模型。
结果显示,免疫染色后,783例中有761例(97%)标本符合分析条件,335例患者(44%)的ERCC1阳性。
含顺铂方案辅助化疗受益与ERCC1状态有关(P<0.009)。
ERCC1阴性的患者随机接受辅助化疗明显延长生存时间,降低死亡风险。
ERCC1阳性患者无论是否接受辅助化疗,生存情况差异无统计学意义。
对随机接受观察的患者进行分析,肿瘤组织中ERCC1阳性的亚组患者预后较好。
认为NSCLC根治术后肿瘤组织中ERCC1检测阴性的患者可以从含顺铂的辅助化疗中明显获益。
3BRCA1与顺铂耐药的研究进展
BRCA1[15]基因定位于人染色体17q12-21,基因组DNA长约100kb,包含24个外显子(22个编码,2个非编码),其中22个转录为7.8kb的mRNA,编码含1863个氨基酸残基的蛋白质,分子量约220KD。
BRCA1基因被认为是基因组的看护者,在DNA双链断裂方式修复中起重要作用。
BRCA1在DDP耐受介导的DNA损伤中也起一定作用。
化疗药物顺铂可引起细胞周期停止,随后细胞或修复其损伤,或发生PCD。
在顺铂耐受的乳腺和卵巢癌细胞系异变体中[16],BRCA1蛋白水平升高,而BRCA1反义抑制导致对顺铂的敏感性增加,降低了DNA修复的有效性,增加了细胞的凋亡率,提示BRCA1的DNA损伤修复与顺铂的敏感性相关。
DNA双链断裂修复分为同源重组修复(HR)与非同源重组修复(NHR)两种方式。
BRCA1与MRE1/RAD50/NBS1复合物相互作用,共同参与DNA双链断裂修复,由于此复合物与HR和NHR都有关,由此推测BRCA1参与了这两种双链修复途径。
另有研究还表明BRCA1通过thec-JunN-terminalkinase通路参与细胞周期的调控与凋亡[17],而这些机制都可能与顺铂的耐药相关,这种通路的阻止会增加细胞珠对顺铂的敏感性[18]。
体外实验[19]及Husain等研究发现在人卵巢癌SKOV-3细胞株上BRCA1的表达上调可导致顺铂的耐药,而在乳腺癌顺铂耐药细胞MCF7中BRCA1高度表达。
更有研究者通过RT-QPCR技术研究发现BRCA1mRNA表达的减少可增加癌细胞对顺铂化疗的敏感性,相反BRCA1mRNA表达的增强则可增加癌细胞对紫杉醇等对微管蛋白作用药物的敏感性。
同样实验在对非小细胞肺癌的研究中也得到相同的结果。
在一项以顺铂化疗为基础的临床研究中,88例术后接受化疗的II-IIIA的非小细胞肺癌患者,BRCA1mRNA的高表达者接受紫杉醇为主的治疗,低表达者接受顺铂为主的化疗,最终结果尚未报道,但中期研究显示两组生存率相似。
而这种现象的产生可能与BRCA1既参与中心体的复制又参与DNA的修复有关。
4前景与面临问题
既然研究显示患者中ERCC1BRCA1的表达水平与肿瘤细胞对顺铂耐药的相关性已经明确,并有研究显示两者有相关性。
ERCC1BRCA1表达水平高低是否可以成为筛选接受化疗的患者的一项指标,从而可以预测不同人群对顺铂的敏感程度以指导临床用药,提高药物治疗的有效率,同时减少不必要的药物毒副作用和经济支出,更好地实现对患者的个体化治疗。
从已进行的多项临床研究中可以看到,目前定量分ERCC1BRCA1表达水平的实验还主要针对来源于纤维支气管镜活检或手术切除获得的肿瘤组织细胞,而针对细胞学已明确诊断,但未能得到足够肿瘤组织标本的部分晚期NSCLC患者,尚未看到有这样检测的报道。
如果有简便易行的方法检测患者的ERCC1BRCA1表达水平,则能够对更多患者的治疗起到指导作用,而且顺铂治疗的患者化疗前后及化疗中ERCC1BRCA1的表达水平是否改变还没有资料。
总之,在这种结论能作为筛选患者的指标真正应用于临床前,还有许多问题需要解决。
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