常见脑炎地诊断与鉴别.docx
- 文档编号:29399926
- 上传时间:2023-07-23
- 格式:DOCX
- 页数:33
- 大小:36.78KB
常见脑炎地诊断与鉴别.docx
《常见脑炎地诊断与鉴别.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《常见脑炎地诊断与鉴别.docx(33页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
常见脑炎地诊断与鉴别
常见脑炎的诊断与鉴别
几个概念问题:
1.此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑
膜炎。
2.此处所谓脑炎是一个统称、泛称。
中枢神经系统感染多种多样,
一般感染部位在脑膜的称为脑膜炎,感染部位在脑实质的称为脑炎,脑膜和脑实质均有累及的称为脑膜脑炎,脑膜和脊髓膜均有累及的称为脑脊髓膜炎。
疾病名称中习惯称为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。
但实际很多情况下实质上是脑膜脑炎。
此三种脑炎以下简称为病脑、化脑、结脑。
此三种脑炎不是儿科特有,在内科病人也有。
以下以儿科患者特点为主加以复习。
一、病毒性脑炎
病毒性脑炎,是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症,如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。
2岁以内小儿发病率较高,6~11月份发生较多。
一、病因:
有100多种病毒,但常见的有常见的有肠道v(virus)、
单纯疱疹v、虫媒v(如乙脑v)、腺v、巨细胞包涵体v及某些传染病v(如腮腺炎v、麻疹v等)。
可引起病毒性脑炎的病原
(一)只有人与人之间传播的病毒
1.肠道病毒(脊髓灰质炎v、柯萨奇v、埃可v、冠状v)
2.流行性腮腺炎v
3.麻疹v
4.风疹v
5.疱疹v
(1)单纯疱疹v
(2)水痘带状疱疹v
(3)巨细胞包涵体v
(4)ED病毒(可致传染性单核细胞增多症)
6.痘v
7.微小v
8.流感病毒A和B
9.腺v
10.其他,如
(1)呼吸道合胞v
(2)副流感v
(3)轮状v
(4)乙肝v
(二)虫媒v
1.流行性乙型脑炎v
2.蜱传播脑炎v
(三)经哺乳动物传播的病毒
1.狂犬v
2.淋巴脉络丛脑膜炎v
二.感染途径:
(一)病毒入侵途径:
主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌
尿生殖系统。
其中呼吸道为主要途径。
(二)扩散途径:
1.随血液进入:
(1)病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→血液→初级病毒血症→全身器官→再次复制→次级病毒血症→多次循环→免疫反应→产生抗体→中和;
(2)病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→有抗免疫能力→达到一定浓度后→血脑屏障→中枢神经系统;
有些病毒本身可以损伤血脑屏障,如HIV-1病毒感染血脑屏障内皮细胞→以非细胞溶解机制→中枢神经系统(CNS).
或:
病毒感染血脑屏障内皮细胞→直接感染脑实质,或经脑脊液→脑实质、脊髓实质.
2.延神经进入:
病毒→入侵途径→人体→初级复制→局部周围
神经→轴索→中枢神经系统。
如狂犬v、脊髓灰质炎v、带状疱疹v、单纯疱疹v.
三、病毒进入CNS后对其损伤:
(一)直接侵袭:
病毒大量增殖→神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、炎细胞侵润。
(二)免疫反应:
可致脱髓鞘病变,和血管及其周围损伤→影响脑循环→加重损伤。
四、临床表现:
因脑受累部位、程度不同,表现多种多样,轻重
不一。
可1~2周恢复,也可数周或数月恢复;可由轻→迅速加重;
也可突然起病。
但大多先有前驱症状。
(一)前驱症状:
上感症状,头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕
吐、腹痛、肌痛。
(二)神经系统症状、体征:
1.颅内压增高:
头痛、呕吐、血压升高、心动过缓,婴儿前囟饱满,严重时可呈现去脑强直状态,甚至脑疝发生。
2.意识障碍:
轻者可无,重者可有,或有精神症状和异常行为。
少数精神症状非常突出。
3.惊厥:
全身性或局灶性抽搐。
4.病理征和脑膜刺激征均可阳性。
5.局灶性症状体征:
如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍。
一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。
小脑受累明显→共济失调。
脑干受累明显→交叉性偏瘫、中枢性呼衰
后组颅神经受累明显→吞咽困难、声音低微。
基底神经节受累明显→手足徐动、舞蹈动作、扭转痉挛。
(三)其他系统症状:
如单纯疱疹v脑炎→口唇或角膜疱疹;肠道v脑炎→心肌炎、各种皮疹;腮腺炎v脑炎→腮腺肿大。
由于病脑临床表现多种多样,以往部分资料将其临床分型为:
普通型、精神型、局灶型、癫痫型、昏迷型、基底节型、混合型等;也有的分为一般型、意识障碍型、精神异常型、抽
搐型、瘫痪型等。
五、辅助检查:
1.CSF:
压力增高(正常:
新生儿30―80mmH2O;儿童70―
6
200mmHO),外观多清亮,白细胞数增高,多﹤300×10/L,以淋巴细胞为主。
单纯疱疹V脑炎常可有红细胞。
蛋白正常(﹤0.4g/L)或轻度增高,糖(新生儿3.9―4.9mmol/L,儿童2.8―4.4mmol/L)和氯化物(新生儿111―123mmol
/L,儿童118―128mmol/L)无明显改变。
部分患儿CSF可
正常。
涂片、培养无细菌发现。
2.病毒学检查:
(1)病毒分离与鉴定:
具有确诊价值。
(2)血清学检查:
从CSF中测特异性抗体(IgM或IgG)阳性。
(3)分子生物学技术:
用DNA杂交、PCR技术从脑组织和
CSF中检出病毒DNA序列确定病原。
3.脑电图:
主要为弥漫性高幅慢波,,可有痫样放电波,但为非特异性,须结合病史及其他检查,作为参考。
4.影像学检查:
轻症、早期病脑多不能发现异常改变。
严重病例CT、MRI可显示大小不等,界限不清、不规则高或低密度影灶。
六、诊断和鉴别诊断:
诊断主要靠病史、临床表现、CSF检
查和病原学鉴定。
应与一下疾病进行鉴别:
1.化脑,2.结脑,
3.真菌性脑膜炎,4.Reyes、中毒性脑病等。
七、治疗:
无特效治疗,主要为对症、支持。
八、预后:
多在1―2w内康复,部分病程较长。
重症可死
亡或留有不同程度后遗症:
瘫痪、癫痫、智力低下、失语、失
明。
单纯疱疹v脑炎和乙脑死亡率在10%以上。
九、预防:
有些v因接种疫苗发病明显减少:
风疹、麻疹、
小儿麻痹、乙脑、流腮等。
增强体质、注意卫生、消灭蚊虫。
十、特殊的病脑:
流行性乙型脑炎(乙脑),由嗜神经的乙
脑v引起的急性传染性病,蚊虫为主要传播媒介。
受感染的家禽、家畜、病毒血症期的患者为传染源。
属一种虫媒传染病。
有高度季节性,多于7―9月份流行。
多发生于10岁以下儿童,
2―6岁发病率最高。
人对乙脑v普遍易感,隐性感染率达53―
90%,感染后可获得持久的免疫力。
乙脑发病急,病死率较高(约
6―15%)。
(一)临床特征:
高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、
脑症状,重症可出现呼吸、循环衰竭
(二)临床病期可分为4期:
1.初热期;起病初3―4天,相当于病毒血症期。
2.极期:
病程的第4―10天,病情发展到高峰,死亡
病人多发生于本期
3.恢复期:
多数病人于病程的8―11天后进入本期,
一般2周左右渐恢复正常。
部分病人恢复期症状持续较长,大
多6―12个月后恢复正常。
4.后遗症期:
少数病人于6―12个月后仍留有神经精神
症状,则进入后遗症期,如经积极治疗,仍可有一定程度的恢
复,以至痊愈。
(三)临床分型:
1.轻型:
病程5―7天,无恢复期症状。
2.普通型:
病程10天左右,恢复期多无症状或仅有轻度精神症状。
3.重型:
病程>2周,有恢复期症状,少数有后遗症。
4.极重型:
多于3―5天内死亡,存活者多有严重后遗
症。
(四)诊断:
1.流行病学资料(季节、年龄、接种史等)
2.临床表现
3.实验检查:
3
(1)血象:
白细胞数升高,一般1―2万/mm少数可3―
3
4万mm中性粒细胞增高为主,可达80%以上;
3,
(2)CSF:
压力增高,白细胞多50―500/mm个别可达
3
1000/mm以上,早期以中性粒为主,少数可无明显改变。
(3)特异性IgM抗体(感染后第4天即可出现)阳性,可做早期诊断。
(4)病毒分离。
(五)鉴别诊断:
1.化脑;2.结脑;3.其他病脑;4.中毒性菌痢;5.其他:
脑型痢疾、中暑、Royes、中毒性脑病。
(六)治疗:
无特效治疗,对症、支持。
重点为把握住三
关:
高热、惊厥、呼衰。
(七)预防:
1.控制管理传染源;2.防蚊灭蚊;3.预防接
种。
二、化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎(细菌性脑膜炎、化脑),是由各种化脓菌引
起的脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病,2岁以内婴幼儿
多见,冬春季多发。
一、病因:
(一)病原学:
许多化脓菌均可引起。
新生儿及2―3月以
-
内婴儿化脑常为大肠杆菌、其他G杆菌、B族溶血性链球菌、葡萄球菌;出生2-3月后小儿多为B族流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌;5岁以上儿童主要为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。
(二)小儿免疫力弱,血脑屏障功能差。
二、发病机制:
多为由体内感染灶(主要为上呼吸道、其次为皮肤粘膜等)化脓菌→入血流产生菌血症或败血症→通过脑屏障至脑膜→大量繁殖致蛛网膜、软脑膜等部位的化脓性脑膜炎。
少数可由邻近组织感染扩散引起,如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、头面部软组织感染、颅脑外伤、手术、脑脊膜膨出继发感染等。
三、病理:
蛛网膜下腔增宽、蛛网膜和软脑膜普遍受累。
脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂等处均有不同程度的炎性渗出物覆盖,脊髓表面也受累,血管充血。
渗出物中:
含大量中性粒细胞,部分单核、淋巴细胞,纤维蛋白。
严重时:
(一)动静脉均可受累→中性粒细胞侵润→血管炎、痉挛
→闭塞→坏死出血或脑梗死
(二)1.感染扩散→脑室内膜→脑室膜炎→脓液阻塞、粘连、纤
维化→孔、管流通不畅(马氏孔、路氏孔、室间孔、正中孔、外侧孔、
大脑及中脑导水管)→阻塞性脑积水。
2.软脑膜下、脑室周围的脑实质→细胞侵润、出血、坏死变性→脑膜脑炎。
3.大脑表面、基底部、蛛网膜颗粒→炎症粘连、萎缩→CSF回吸收障碍→交通性脑积水。
4.炎症→脑神经→失明、耳聋、面瘫等。
5.炎症→血管通透性增高以及经脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎→硬膜下积液、积脓。
6.炎症→脑水肿、CSF循环障碍、硬膜下积液等→颅内压增高→可出现脑疝。
7.炎症→血管通透性增加→CSF中蛋白增加。
8.葡萄糖运转障碍、利用增加→CSF中葡萄糖含量下降→可出现乳酸酸中毒。
9.脊神经及神经根受累→脑膜刺激征。
10.以上因素综合→意识障碍、运动障碍、感觉障碍、惊厥。
四、临床表现:
(一)前驱症状:
多数起病较急。
发病前数日常有上感或胃肠道
症状。
暴发流脑起病急骤,迅速出现进行性休克、皮肤出血点或瘀斑、
DIC、中枢神经系统(CNS)功能障碍。
(二)全身感染中毒症状:
高热、头痛、萎靡、乏力、关节酸痛、
皮肤出血点或瘀斑、充血性皮疹,由全身感染或菌血症所致。
小婴儿
常拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、目光呆滞。
(三)NS表现:
1.脑膜刺激征:
颈项强直、kernig征(+)、Brudzinski征(+);
2.颅内压增高:
头痛、喷射性呕吐、可以血压升高、心动过缓。
婴儿可前囟饱满紧张、颅缝增宽。
重症可呼吸、循环功能改变、昏迷、去大脑强直、甚至脑疝。
若颅内压增高时间较长、眼底
检查可见视乳头水肿。
3.意识障碍:
嗜睡、模糊、昏迷等,也可烦躁不安、激惹、迟钝等精神症状。
4.局灶体征:
部分因颅神经受累(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)、肢体瘫痪、感觉异常,多由血管闭塞引起。
新生儿特别是早产儿常缺乏典型症状体征,颅内压增高和脑膜刺激征常不明显,发热可有可无,甚至体温不升。
主要表现为:
少动、哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、吸吮力差、黄疸、发绀、呼吸不规则、甚至惊厥、休克、昏迷。
五、并发症:
(一)硬膜下积液:
约30-60%可有,1岁以内流感嗜血杆菌或肺
炎链球菌脑膜炎较多见。
-
(二)脑室管膜炎:
多见于诊疗不及时的G杆菌引起的小婴儿脑
膜炎。
(三)脑性低钠血症:
炎症→下丘脑或垂体后叶→抗利尿激素异
常综合症(SIADH)→低钠血症和血浆渗透压降低→加重脑水肿→惊
厥、意识障碍。
(四)脑积水
(五)其他:
脑神经受累→失明、耳聋等;
脑实质受累→继发性癫痫、瘫痪、智力低下。
六、辅助检查
(一)血常规:
WBC总数明显增高,分类以中性为主。
重症、
新生儿WBC也可降低。
(二)CSF:
1.常规:
压力升高,外观混浊;WBC升高多在1000×109/L
以上,中性为主;糖降低,常<1.1mmol/L;蛋白升高,多>1g/L.CSF
沉渣涂片找菌是明确化脑病原的重要方法。
2.CSF特殊检查:
(1)特异性细菌抗原测定:
可快速确定致病菌。
(2)CSF中乳酸脱氢酶(LDH)、乳酸、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)、免疫球蛋白(Ig)等,无特异性,有参考价值。
(三)其他:
①血培养;②皮肤瘀点培养;③局部病灶分泌物培养:
咽、皮肤浓液、新生儿脐分泌物;④影像。
七、诊断:
发热伴神经系统异常症状、体征,应尽快查CSF以明
确诊断。
八、鉴别诊断:
(一)病脑;
(二)结脑;
(三)新型隐球菌脑膜炎(深部真菌病):
起病较慢,以进行性颅内压增高致剧烈头痛为主要表现,CSF检查似结脑。
确诊:
CSF墨汁染色见有厚荚膜的发亮园形体,或培养基上有新型隐球菌生长;
(四)Mollaret脑膜炎:
病因不明,反复出现类似化脑的临床表现和脑脊液改变,但CSF病原学检查均“-”,可找到Mollaret细胞,肾上腺皮质激素治疗有效,应注意与复发性化脑鉴别。
九、治疗:
1.抗生素;2.肾上腺皮质激素;3.对症支持;4.并发症的治疗
十、预防:
普及卫生知识,改善生活环境,提高免疫力
1.重视呼吸道感染的预防
2.预防注射(流脑)
3.药物预防(流脑)
十一、特殊的化脑:
流行性脑脊髓膜炎(流脑)。
是由脑膜炎球
菌引起的急性传染病。
病原→鼻咽部→血循环→败血症→脑、脊髓膜
→化脓性炎症。
临床主要表现为:
突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜
瘀点(斑)、脑膜刺激征。
暴发型流脑病情重,死亡率高>10%.轻者病
原菌可不侵入CNS而仅表现为败血症,也可仅局限于鼻咽部无任何临
床表现或轻度上感表现。
(一)病原学:
脑膜炎球菌,国外发现9个血清群,我国发现
3个共12个,我国以A群为主,疫苗也为A群疫苗
(二)传染源:
带菌者和病人
(三)传染途径:
经呼吸道已上述。
密切接触:
如同睡、怀
抱、哺乳、接吻等对2岁以下儿童的传播有重要意义
(四)流行特征:
1.发病数:
大城市<中小城市<山区及偏僻农村(易暴发流行),平均约10年一次流行高峰;
2.发病季节:
冬春季;
3.发病年龄:
儿童为多,6个月~2岁最高;
4.发病类型:
据1967、1977年流行统计60~70%为带菌者,
25%呈出血型(隐性于显性感染之间),7%为上感,1%为典
型化脑。
(五)临床类型:
1.轻型;
2.普通型:
约占90%;
3.暴发性:
又可分为败血症休克型、脑膜脑炎型、混合型;
4.慢性败血症性:
少见,主要发生于成人
(六)实验室检查:
39
1.血象:
WBC可2000个∕mm或更高(×10/L),中性80~
90%,有DIC者血小板减少;
2.CSF:
压力可﹥200mmHO,外观米汤样或脓样细胞数千以
上,蛋白增多,多在200mg%以上,糖降低,氯化物降低,沉淀涂片阳性率60-70%;
3.瘀点涂片阳性率50-80%,
4.血、CSF培养阳性率低,但属必要步骤。
(七)并发症:
颅神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑积水、硬膜下积水;结膜炎、全眼炎、中耳炎、关节炎、肺炎(Y群菌株易引起,可不伴脑膜炎)、脓胸、心内膜炎、心包炎、睾丸炎、附睾炎等,后遗症多同其他化脑。
(八)鉴别诊断:
1.其他化脑;
2.结脑;
3.乙脑;
4.毒痢;
5.败血症;
6.虚性脑膜炎:
有脑膜刺激征、CSF压力增高,一般均正常,可见于败血症、伤寒、肺炎、恶性疟疾等严重全身感染伴高度毒血症病人。
(九)治疗:
略(抗生素、对症)
(十)预防:
1.注意个人、环境卫生。
避免拥挤的公共场所。
2.早期发现,呼吸道隔离。
3.接种疫苗。
4.药物预防:
国内SD、SMZco、长效(周效)磺胺(SMM、
SMPZ、SDM′)针对A群;国外利福平、二甲胺四环素等(耐
磺胺药菌株增多)。
三、结核性脑膜炎
一、结核病复习:
结核病是由结核分枝杆菌(结核杆菌)引起的慢性感染性疾病。
结核杆菌染色
时具抗酸性,抗酸染色呈红色、G+需氧菌。
分人、牛、鸟、鼠4型,对人类致病的主要是人、牛型,尤其是人型。
传染源为开放性肺结核患者,主要由呼吸道传染→肺结核;少数经消化道→咽或肠道原发病灶;经皮肤、胎盘传染少见。
亚洲人种易感,接触结核杆菌后是否发展为肺结核病,主要与细菌毒力、数量、机体免疫力(尤其是细胞免疫力)有关。
↗90%获免疫力,终生不发病.
结核杆菌→人体→5%因免疫力低下→原发性肺结核
↘5%潜伏→日后免疫力下降时→继发性肺结核。
↘感染初期菌血症→其他脏器长期潜
伏→肺外结核。
结核杆菌感染后,由致敏T细胞介导,可发生免疫反应和迟发性变态反应,可引起组织细胞坏死及干酪样改变,甚至形成空洞。
结核杆菌感染后,在儿科常可:
1.潜伏结核感染
2.原发性肺结核
3.急性栗粒性肺结核(急性血行播散型肺结核)
4.结核性脑膜炎:
常为全身性栗粒结核病的一部分,由血行播散通过血脑屏障,也可由脑实质或脑膜的结核灶破溃,结核菌进入蛛网膜下腔中CSF,致脑膜、颅神经、脑血管、脑实质、脊髓等病变,而出现各种症状。
为小儿结核病中最严重类型,
常在原发感染一年内发生,3-6个月易发生,3岁内约占60%,发病率较成人高8-10倍。
二、临床表现:
典型结脑起病多较缓慢,可分为早、
中、晚三期:
(一)早期(前驱期):
约1-2周,主要为小儿性格改变,如
少言、懒动、易倦、烦躁。
可有发热、食欲不振、盗汗、消瘦、
呕吐、便秘或腹泻。
年长儿可诉头痛,婴儿表现为蹙眉皱额、
凝视、嗜睡、发育迟滞等。
(二)中期(脑膜刺激征期):
约1-2周,主要为颅高压和脑膜
刺激征,如剧烈头痛、喷射状呕吐、嗜睡、烦躁、惊厥、颈项
强直、Kernig征和Brudzinski征阳性。
婴幼儿可有前囟膨隆、
颅缝增宽。
此期可出现颅神经障碍(Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ等)和脑炎表现
如定向、语言、运动障碍等。
(三)晚期(昏迷期):
约1-3周,以上症状渐重,意识障碍加
深(蒙眬→半昏迷→昏迷),惊厥频繁发作,极度消瘦,舟状腹,常水盐代谢紊乱,最终颅内压急剧增高导致脑疝,呼吸循环中枢麻痹死亡。
不典型结脑表现:
1.婴幼儿起病急进展快有时仅以惊厥为主诉;
2.早期出现脑实质损害者---舞蹈症或精神障碍;
3.早期出现脑血管损害者---肢体瘫痪;
4.有脑结核球者---可有颅内肿瘤表现;
5.颅外结核病变极严重者---可掩盖脑膜炎表现而不易识
别;
6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时常表现为顿挫型。
据以上表现及病理变化,临床上可分为4型:
1.浆液型:
多见于早期,病情较轻,炎性渗出物仅限于脑底,CSF变化轻微,脑膜刺激征及颅神经障碍不明显。
2.脑底脑膜炎型:
多见于中期,病情较重,最常见。
脑底浆液纤维蛋白渗出物较弥漫,脑膜刺激征、颅高压及颅神经障碍明显,CSF呈典型结脑改变。
3.脑膜脑炎型:
脑血管变化明显,颅内压或脑积水症状显著,可出现局灶症状,如瘫痪、语言障碍以至失语、手足徐动或震颤,CSF改变轻而症状重,病程长,迁延不愈或恶化、复发,预后差。
4.脊髓型:
除脑膜脑炎症状外,出现脊髓和神经根障碍,如截瘫、感觉障碍、扩约肌功能障碍(二便失禁),因CSF循环不畅,CSF可呈黄色,蛋白细胞分离明显。
此型病程长,多见于年长儿,恢复慢,常留截瘫后遗症。
三、诊断:
(一)病史:
1.接触史;2.卡介苗接种史;3.既往结核病史;4.近期传染病史。
(二)临床表现:
有上述病史的,出现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡与烦躁交替、顽固性便秘,应想到本病。
(三)CSF检查:
极重要。
压力↑外观无色透明或毛玻璃样,静置12~24小时后,可有蜘蛛网状薄膜形成,取其行抗
酸染色,结核杆菌检出率高;WBC多50~500甚至﹥1000×106/L,多以淋巴细胞为主,蛋白↑糖和氯化物均↓
(四)其他:
1.结核抗原;2.抗结核抗体;3.腺苷脱氨酶;4.CSF菌培养;5.聚合酶链反应(PCR).(以上5项标本均为CSF);
6.结核菌素试验(PPD):
作为参考,(+)对诊断有帮助。
(五)X线与CT、MRI:
胸片有血行插散性肺结核的,对确诊
结脑意义大。
早期CT可正常。
四、鉴别诊断:
1.化脑;2
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 常见 脑炎 诊断 鉴别