儿科门诊病历书写.docx
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儿科门诊病历书写.docx
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儿科门诊病历书写
目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二'掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。
【地点】儿科示教室,儿科门诊。
【学时数】3学时
【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表),血压计、皮尺'压舌板'棉签等。
【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。
(-)遵守门诊工作制度。
爱护公物,保持整洁。
(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。
(四)
接待患儿及家属要热情,看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。
(五)遇有不合作的家长时,不要争吵,应耐心解释取得家长的合作。
(六)下课前若有未处理完的病儿,应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求:
(-)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期
等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要,可免写主诉”等小标题。
(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历,但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。
(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目
(七)签名(学生先签名,老师审查后再签名)
(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一:
2001年10月10日8Am,儿科,男,4岁
咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽,以夜间为重,同时伴有低热,无气促、发纟甘、呛咳。
曾服止咳糖浆”效果不佳。
起病来二便如常,食欲未减,精神好。
患儿既往体健,家族中无结核病患者。
无药物过敏史。
体查:
T382C,呼吸20次/分,脉搏92次/分,神清,精神面色好,发育营养中等。
咽红,双扁桃体I度,充血,未见脓性分泌物,无三凹征,双肺呼吸音增粗,闻及少许干性罗音,未闻及湿罗音。
心音有力,未闻及杂音。
腹平软,肝脾未扪及。
诊断:
急性支气管炎
处理:
青霉素注射液80万uX6支
用法:
80万肌注每日二次(皮试)
复方阿斯匹林片
0.1X6
用法:
0.15发热高于39C时口服。
医生签名:
XX新民
儿科门诊复诊病历示范二:
2001年10月5日8Am儿科
支气管炎”患儿,经上述处理后热退,但仍有单声咳嗽。
精神、食欲仍
好。
体查:
般可,咽稍红,两肺干XX已消失。
处理:
磺胺XX混悬剂60mlx瓶
用法:
7.5ml每日二次
BM100mlx瓶
用法:
医生签
4ml每日二次
名:
XX新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。
(一)门诊处方规则:
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写,所开的一切处方均应经教师审查签名,否则不予生效,更不准临摹教师书体签名
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文,但字迹必须清楚
3、一般门诊处方一次开药3〜4天,慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1〜2个月;危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。
(二)儿科门(急)诊处方格式:
姓名xx年龄5岁性别男
2001年10月8日
R:
剂型药名,剂量用药总数量
用法:
每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数
Inj.Pencilline80万ux6
Sig:
80万uimBid
Tab.APC
0.1x6
Sig:
0.2SOS
医生签名:
XX新民
四、儿科门诊常用药物及剂量:
1、青霉素Penicilline(40万u/瓶,80万u/瓶)
2.5-5万u/kg?
d.分2次肌注,皮试阴性后用。
2、氨节青霉素Ampicillin(
0.5g/瓶,lg/瓶),50〜100mg/kg?
d。
分2〜3次肌注,静推或静滴
用药前皮试。
3、轻氨节青霉素邙可莫西林)Amoxycillin(
0.25/粒,
0.125/粒,粉剂125mg/袋),50-100mg/kg?
d,新生儿50mg/kg?
d。
分3〜4次口服。
4、头孑包氨节(先锋霉素IV,头抱霉素IV)Cephalexin(
0.125/粒,
0.25/粒,125mg/包),50-100mg/kg?
d,分3〜4次口服。
5、利菌沙(
0.1/片,
0.125/片,冲剂
0.1/包),20〜30mg/kgAi,分3〜4次口服。
6、罗红霉素(50mg/片,
0.15/片),5〜伽g/kg?
d,分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin(针剂30mg/ml/支,60mg/2ml/支,80mg/2ml/支),3~4mg/kg?
d,2—3次/日。
&双卩密唳(SD—TMP),DMD(糖浆剂,每10ml含SD
0.5g,TMP
0.062g)
2-6岁10ml/日,6-12岁20ml/日,分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶瞠(复方新诺明)SMZco儿童片:
每片含SMZ
0・1g、TMP
0.02g),2-5岁:
l〜2片/次(儿童片)6-12岁:
2〜4片/次(儿童片),均为2次/日对磺胺过敏者禁用。
10、咲喃瞠酮(痢特灵)Furazolidone,(25mg/片,lOOmg/片)JOmg/kg/d,分3次口服。
11V异烟月井(雷米封)Rimifon,INH(0.1g/片,针剂:
o.1g/支),10-20mg/kg/d.—般清晨一次顿服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin,RFP(150m/粒),10^15mg/kg/d,分1〜2次口服。
13、制霉菌素(50万U/片)
新生儿:
40万u〜80万u/日分四次口服
<2y:
40万u〜80万u/日分四次口服
>2y:
100万u〜200万u/日分四次口服。
14、复方阿斯匹林:
A?
P?
C(
0.42/片,
0.1/片)5-10mg/kg/次,必要时口服。
15、安定Valium(
2・5mg/片,lOmg/安甑),
0.1-
0.3mg/kg?
次,肌注或静注,注射速度要慢。
16、速尿(咲喃苯胺酸):
Furosemide(20mg/片,20mg/安甑)口服:
2〜3mg/kg/日,分2〜3次,静注,肌注I〜2mg/kg?
次。
17、利血平Reserpine(
0.25mg/片,Img/lml),口服:
0.02mg/kg/H,分2〜3次口服;肌注或静注为
0.07mg/kg/次,极量为
1.5—2mg/次。
复方甘草合剂(棕色合剂):
BrownMixtureIml/岁?
次,一日3—4次口服。
19、氨茶碱Aminophylline(
0.1g/片,
0.05g/片,
0.25g/10ml?
支),小儿一般:
4〜6mg/kg?
次,每日服3〜4次。
静注或静滴,2〜4mg/kg?
次。
20v硫酸阿托品AtropineSulfate(片剂:
0.3mg/片,针剂:
0.5mg/支,Img/支),小儿一般:
O.OImg/kg?
次,口服'皮下注射、静注。
抢救感染性休克,
0.03〜
0.05mg/kg?
次,静脉注射,每15〜30分钟一次。
21v毛花貳丙(西地兰)Cedilanid,(针剂;
0.4mg/2m1)饱和量:
v2岁
0.03〜
0.04mg/kg,>2岁
0.02〜
0.03mg/kg,肌注或稀释后静注,首次剂量给饱和量的1/2,余量分二次,每4〜6小时一次。
22v普罗帕酮(心律平):
Propafenone(片剂:
150mg/片,针剂:
70mg/20ml)口服:
5〜7mg/kg?
日,分3次。
静注:
0.5〜lmg/kg?
次,在心电监护下20分钟后可重复用1次
23、甲基磺酸酚妥拉明:
(节胺坐林)Phentolamine,Regitine,(10mg/ml)
0.3-
0.5mg/kg/次,稀释后静滴。
24xxx:
Mannitol(20%溶液100ml,250ml),
0.5〜Ig/kg?
次,1/2小时内静滴或静注,必要时4〜6小时重氢
25、盐酸苯海拉明:
Benadryl,(25mg/片,糖浆:
0.2g/100m1),2〜4mg/kg?
日,分3〜4次服用。
26、xx酸哌嗪(驱蛔灵)
Piperazine(
0・5g/片,0.25g/片,糖浆:
160mg/ml)。
驱蛔虫:
0.1-
0.15g/kg?
d,最大量3g/日,连服2日,睡前顿服;
驱虫尧虫:
60mg/kg?
d,分2次服,1日不超过2g,连服7—10H
27、强的松:
Prednisone,(片剂:
5mg/片),l"2mg/kg?
d,分3次口服。
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