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神经病学病例整理
Documentserialnumber【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
神经病学病例整理
神经病学病历
病例一
病史摘要
患者女,78岁。
入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物,左下肢不能行走,恶心伴呕吐胃内容物数次。
无意识丧失,无四肢抽搐,无大小便失禁,即送医院急诊。
体格检查:
神清,BP185/95mmHg,HR80次/分,律齐,EKG示窦性心律.对答切题,双眼向右凝视,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,左鼻唇沟浅,伸舌略偏左。
左侧肢体肌张力增高,左侧腱反射略亢进,左侧肌力
0,右侧肢体肌张力正常,肌力
0。
左侧巴氏征(+),右侧病理症(-)。
颈软,克氏征(-)。
辅助检查:
头颅CT示右侧颞叶血肿。
既往史:
患者原有高血压史十余年,平时不规则服药,不监测血压。
否认有慢性头晕头痛,反复意识障碍,否认长期偏侧肢体麻木乏力症状,否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。
发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。
分析思考:
1请做出诊断及依据?
2可与哪些疾病相鉴别?
3治疗原则是什么?
参考答案
1诊断:
脑溢血(右侧颞叶)。
诊断依据:
(1)患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高,故有脑溢血的病理基础。
(2)患者起病较突然,以头痛为先兆,发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物,并出现左侧肢体肌力减退,伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。
(3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏,左鼻唇沟浅,双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。
2可与以下两种疾病相鉴别:
(1)脑梗塞:
一般为老年人好发,起病亦较急,但不似脑溢血突然,发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作,且起病多于睡眠后或休息时,发病时的血压可无明显的增高,症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,意识清晰,而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显,可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。
急诊头颅CT无高密度出血影。
此患者起病突然,起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。
(2)蛛网膜下腔出血,患者多为青、中年人,多有先天性动脉瘤及血管畸形,发病突然,,剧烈头痛伴恶心呕吐,颈项强直,多无失语,偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影,脑脊液呈血性。
该患者为老年女性,有高血压史多年,发病时有明显的左侧肢体偏瘫,无颈项强直,头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影,故可排除。
3治疗原则:
(1)控制脑水肿,降低颅压:
可予降颅压药物(如甘露醇等),急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿,但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用,故不可长期应用,且用药应审慎。
(2)控制高血压:
如有高血压,及时应用降压药物以控制高血压,使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右,降压不可过速、过低。
舒张压较低,脉压过大者不宜用降压药。
(3)预防应激性溃疡。
(4)预防继发性感染:
每2-3小时翻身护理一次,防止褥疮发生,烦躁不安者,可给予镇静剂,但应避免巴比妥类,以免抑制呼吸。
(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡:
如无应激性溃疡发生,发病第二日可进食或予鼻饲饮食,补充热能,水分及电解质,监测电解质,酸碱平衡及时补充调整。
陈谊
病例二
病史摘要
患者男,45岁。
入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛,并伴恶心呕吐,随即出现神志不清,身体向右倾倒在地,同时双眼上翻,口吐白沫,四肢抽搐,约5分钟抽搐止,但小便失禁,不能言语,左侧肢体可见自主活动,右侧肢体无自主活动,即来院急诊。
体格检查:
神志朦胧,血压190/115mHg,HR80次/分,律齐,未闻及病理性杂音,失语,头眼向左侧偏斜,右口角低,右侧肢体肌张力高,腱反射亢进,右侧肢体落鞭试验(+),左侧肢体肌张力、腱反射均正常,并有自主活动,右侧巴氏征(+)。
左侧病理征均为(-),颈软,克氏征(-)。
辅助检查:
EKG(-),头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影,周围伴低密度水肿区,左侧侧脑室受压。
既往史:
患者有高血压史5年,平时服用(不规则)降压药,血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏,无意识障碍,无偏侧肢体麻木、无力症状,否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。
分析思考:
1.请作出诊断并写出诊断依据。
2.应与哪些疾病相鉴别。
3.治疗原则是什么?
参考答案
1.诊断:
脑溢血(左基底节区)。
诊断依据:
⑴患者为中年男性有高血压史,发病时血压明显高于正常,故有脑溢血的病理基础。
⑵患者发病于剧烈活动后,发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体
偏瘫在数分钟内即走到高峰,符合脑溢血的发病特点。
⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压,与患者右侧偏瘫相吻合。
2.应与以下两种疾病相鉴别:
(1)肿瘤型卒中:
一般中年为肿瘤的好发年龄,肿瘤内异常血管增生,在一定条件下易发生破裂出血,发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT征象,但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史,故目前病史不符。
(2)脑栓塞性出血:
脑栓塞一般起病急,症状在数分钟内达到高峰,但患者往往有风心,房颤病史或其他外伤性栓子来源,该患者急诊时EKG正常,心脏听诊亦无异常,亦无其他可能的栓子来源,故脑栓塞不符。
3.治疗原则:
(1)控制高血压:
适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平,不宜降血压过快过低。
(2)控制脑水肿、降低颅内压:
20%甘露醇或激素,但应注意水和电解质的平衡。
(3)防止应激性溃疡可用制酸剂。
(4)防止继发肺部感染。
(5)加强护理注意翻身拍背,防褥疮,保持患肢功能位。
翟宇
病例三
病史摘要
患者男,79岁。
于入院前6小时平静坐着休息时,突觉左手乏力,不能握紧手中杯子,行走不稳,向左侧偏斜,伴口齿不清,无头痛恶心呕吐,无意识不清,无四肢抽搐,我院急诊,收治入院。
既往史:
患者有高血压史十余年,最高时达180/120mmHg,平日血压控制不详,否认有糖尿病史,否认冠心房颤史。
体格检查:
神清,口齿欠清,对答切题,双眼球活动度好,眼震(-),左侧视野缺损,左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏,颈软,左侧上肢近端肌力
0,远端肌力
0;左下肢近端肌力
0,远端
0,右侧肢体肌力
0,双侧肢体肌张力等对,左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。
辅助检查:
头颅CT示:
颅内未见明显高或低密度影。
分析思考1请做出诊断及诊断依据还需进行何种检查以进一步明确诊断
2需与哪些疾病相鉴别?
3治疗原则是什么?
参考答案
1诊断:
脑梗塞(右侧内囊)。
诊断依据:
(1)患者,男性,79岁,有高血压史十余年,本次发病以左侧肢体乏力5小时,伴口齿不清为特点,起病于平静状态,发病较急,有恶心,呕吐,无头痛,无意识不清,这与脑梗塞起病特点相符合。
(2)体检:
口齿欠清,左侧偏盲,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌力下降,左侧偏身针刺觉下降,左侧巴氏症(+),患者有典型的“三偏”症状,这与内囊处梗塞症状相符合。
(3)头颅CT未见明显高或低密度影,由于患者行CT时仅发病6小时,而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚,目前尚未表现出来,72小时后,再行头颅CT,梗塞病灶,以进一步定位诊断。
2鉴别诊断:
(1)脑溢血:
患者多50岁以上,有高血压,糖尿病等脑血管硬化基础,发病多于活动或情绪激动时,发病较突然,血压可明显升高,发病后可出现头痛恶心,呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征,头颅CT可示:
颅内高密度影,本患者发病也较急,但无颅内高压表现,发病时血压无明显升高,于安静时发病,且CT未见出血灶,故可基本排除。
(2)脑栓塞:
多见于风心房颤或冠心房颤,一般起病急骤,瞬时即达高峰,一般缺血范围较广,故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍,及偏侧肢体的完全性瘫痪,本患者无风湿病史,无房颤史且发病无如此急,故基本上不考虑。
3诊疗原则:
(1)一般处理:
病人卧床休息,注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。
(2)调整血压:
一般使血压维持在150/90mmHg左右。
(3)溶栓治疗:
由于患者发病于6小时以内,故可用γ-tPA治疗。
(4)抗凝治疗:
防止血栓继续发展,可用速避凝脐周皮下注射Bid
(5)扩容降低血粘度:
低右+丹参治疗,一疗程为两周。
(6)防治脑水肿:
20%甘露醇静脉滴注。
许建忠
病例四
病史摘要
患者男,49岁。
于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛,当时未予诊治,入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利,不能站立,伴恶心、呕吐及头痛。
但无意识障碍,无头昏,无肢体抽搐。
来医院急诊。
既往史:
十年前发现心脏病(具体不详),EKG示早博。
体格体检:
P60次/分R18次/分BP14/10Kpa心肺(-)
神经系统检查:
神清,言语含糊,两眼向右侧凝视,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,两眼闭合好,皱额好,左侧肢体肌张力下降,左侧肢体肌力00,左侧Babinski(+),左偏身针刺觉减退。
视野检查不合作。
辅助检查:
头颅CT:
右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。
头颅MRI:
右侧大脑颞顶区部T1W低信号,T2W高信号,中线结构明显
左移,右侧脑室明显受压变形。
双侧颈动脉超声:
双侧颈动脉供血未见异常。
EEG:
边缘性异常EEG。
分析思考:
1.全面诊断并提出证断依据。
2.应与哪些疾病鉴别,如何鉴别。
3.何种治疗措施。
参考答案
1.诊断:
脑梗塞(右侧大脑颞顶区)(注:
大面积脑梗塞)。
诊断依据:
1)患者于睡眠时发病,即在安静状态下起病,且症状有进行性加重表现。
2)起病时血压正常。
3)体检表现:
神清,言语含糊,两眼向右侧凝视,左侧中枢性面瘫表现(左皱额好,左闭眼好,左鼻唇沟浅,伸舌左偏),左肌张力下降,左侧肢体肌力00,左偏身针刺觉减退,左侧Babinski(+)。
4)头颅CT:
右侧大脑颞顶区大面积低密度影。
头颅MRI:
右侧大脑颞顶区部T1W低信号,T2W高信号,中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。
2应与脑出血、颅内占位鉴别。
1)脑出血:
a.病史特点:
急性起病,数分钟或数小时内病情发展至高峰,多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。
发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐,有时呕吐物呈咖啡色(应激性溃疡),更有甚者昏迷不醒。
多有高血压史。
b.头颅CT:
示高密度影。
以此可与本病相鉴别
2)颅内占位(肿瘤性):
多病程较长,有慢性头痛病史,并逐渐加重,伴有恶心、呕吐(常呈喷射样),视肿瘤部位不同,有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。
体检可有局灶性神经功能缺损体征(由肿瘤部位决定),眼底大多见视乳头水肿。
头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。
3治疗措施:
抢救措施:
a低右,丹参降低血黏度,改善微循环。
b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。
c.抗凝治疗(低分子肝素)。
d.血管扩张剂(如钙离子拮抗剂尼莫地平)。
e.适当应用抗生素预防感染。
f.对症处理。
恢复期的治疗:
a.加强患肢的功能锻炼,减轻后遗症。
b.加强翻身,拍背,防褥疮,肺部、泌尿系统感染。
曹炯
病例五
典型病例
患者女,82岁。
右侧肢体活动不利一天入院。
患者于入院当天做家务时突然倒地,呼之不应,右侧肢体不能活动,无口吐白沫,无四肢抽搐及二便失禁,即来院急诊。
追问病史,患者有冠心病、房颤史十余年,平时口服地奥心血康等药物。
体格检查:
P76次/分R22次/分BP22/14Kpa
两肺呼吸音略粗,未闻及干湿罗音。
心浊音界向左侧扩大,HR80次/分,律不齐,各瓣膜未闻及杂音,腹平软,双下肢无浮肿。
神经系统检查:
神志朦胧,呼之能睁眼,双眼向左侧凝视,双瞳孔等大等圆,直径,对光反射(+)。
右侧鼻唇沟略浅,伸舌不合作。
颈软,右侧肢体肌张力〈左侧,肌力检查不合作,左侧肢体见自主活动,右侧肢体未见自主活动,右侧Babinski(+)、Chaddock(+)。
左下肢病理征(-)。
辅助检查:
头颅CT:
左侧颞顶枕部片状低密度影。
EKG:
房颤,室率82次/分,ST-T改变。
分析思考:
(1)该患者的诊断及诊断依据。
(2)鉴别诊断。
(3)抢救、治疗措施。
参考答案:
1.诊断⑴脑栓塞(左侧颞顶枕)。
⑵冠心病(心律失常型)慢性心房纤维颤动。
诊断依据⑴脑栓塞:
患者起病快而突然,数秒内即发展到高峰,发病前无明显诱因及前驱症状,根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。
根据体检结果:
患者突然意识障碍,双目向左凝视,右侧鼻唇沟变浅,右侧肢体偏瘫,右侧病理征(+),病灶定位于左侧大脑半球,结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部,且为缺血性表现。
另外,患者既往史中有多年冠心病房颤史,具备栓子形成的条件。
⑵冠心病(心律失常型)慢性房颤,结合患者既往病史及ECG检查结果可确证。
2.鉴别诊断:
(1)血栓形成性脑梗塞:
起病较缓慢(以小时和天计算),呈进行性发展,多无意识障碍。
既往可有TIA发作史,并有动脉硬化或血栓形成的基础,伴有脑外器官病变表现。
该患者虽有动脉硬化的基础,但其他病程特点均不符合。
(2)脑出血:
发病过程较急(以分钟和小时计算),有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素,伴明显头痛、呕吐,并有神经系统定位体征,脑脊液压力升高,含血,CT上可见相应部位的高密度影,以上各点与本患者病情特点不符,基本可排除。
(3)蛛网膜下腔出血:
发病较急(以分钟计算),头痛明显,常有剧烈呕吐,体检可见颈项强直,但无明确的神经系统定位体征,脑脊液检查为血性,压力升高;头颅CT:
蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影,该患者无以上特点,不予考虑。
3.治疗措施:
(1)抢救性治疗:
i.低右+丹参降低血黏度,改善微循环。
ii.血管扩张剂如尼莫通:
在急性期内使用(24小时内)。
iii.脱水药物及激素:
减轻病变周围脑水肿,降低颅内压。
iv.改善循环功能,控制血压。
v.由于患者栓子来源最可能为心源性,其形成的充血性梗死区极易出
血,故抗凝治疗暂不应用。
(2)长期治疗:
i.加强患者患侧肢体活动,减轻后遗症。
ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节,故患者病情稳定后仍需积极治疗
冠心病、房颤。
方晶
病例六
病史摘要
患者女,41岁。
入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛,于地段医院检查未发现异常即回家,回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊,拒绝腰穿检查,予甘露醇补液后稍好转,回家,次日又因头痛呕吐再来我院,腰穿检查发现异常,即收入病房。
体格检查:
神志清,颈部抵抗,颅神经(-),眼底未见异常,四肢腱反射迟钝,四肢肌张力等对,肌力V0,双侧克氏征(+),双下肢病理征(-)。
BP140/80mmHg。
辅助检查:
⑴CSF:
深粉红色(三管)细胞总数27000×106/L,WBC5×106/L,其余均为RBC,单核34%,多形核66%,糖2..4mmol/L,蛋白L,氯化物130mmol/L。
⑵头颅CT:
各脑沟及双侧裂池见高密度影。
分析思考:
1.诊断、诊断依据及可能的病因。
2.根据病情作出必要的鉴别诊断。
3.治疗措施及如何进一步检查。
参考答案:
1.诊断:
蛛网膜下腔出血。
诊断依据:
⑴各年龄均可发病,颅内动脉瘤破裂多在青年以后。
⑵绝大数病例为突然起病,可有用力或情绪激动等诱因。
⑶起病最常见症状为突然剧烈头痛,恶心,呕吐。
⑷体征主要表现为脑膜刺激征。
⑸辅助检查:
CSF:
外观均匀血性,镜检可见大量红细胞,蛋白含量常增高,而糖、氯化物量正常。
头颅CT:
脑沟、脑室可见高密度影。
可能病因:
动脉瘤或血管畸形破裂,为蛛血最常见的病因,约占57%,尤其是中青年患者,更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。
2.鉴别诊断:
⑴各种脑膜炎:
均有头痛,呕吐,脑膜刺激征,但起病不似“蛛血”急骤,开始时即有发热,脑脊液检查可明确鉴别。
⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血:
此类病人意识障碍症状较严重,有明显的脑实质受损的定位体征,且在起病时即出现,头颅CT可帮助鉴别。
3.治疗措施:
⑴降颅压:
绝对卧床4~6周,避免引起血压及颅内压增高因素,适当应用止痛剂及镇静剂。
适当限制入水量,甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压,有抽搐发作可予抗痉药物,血压过高可予药物控制。
⑵防止并发症:
a.防止继发性动脉痉挛(尼莫通)。
b.防止应激性溃疡(泰胃美等制酸剂)。
c.防止继发感染,如肺部,褥疮等(若发生予抗感染治疗)。
d.注意水电解质平衡。
⑶去除原发病因:
病情稳定后,可作脑血管造影,以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形,并积极争取外科手术,以防再次出血。
补充;
蛛网膜下腔出血
一、诊断
①高度提示SAH:
突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征;伴或不伴意识模糊\反应迟钝;检查无局灶性神经体征②临床确诊SAH:
CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象;腰穿压力明显增高&血性CSF;眼底玻璃体下片块状出血。
二、治疗
急性期治疗的目的是防治再出血,降低颅内压,防治继发性脑血管痉挛,减少并发症,寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。
①内科治疗:
(1)一般处理:
住院监护,绝对安静卧床4~6w;避免用力排便、咳嗽、情绪激动引起A瘤再破裂;高血压患者审慎降压至160/100mmHg;头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂;保证正常血容量&足够脑灌注;低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水滴注;心电监护防止心律失常;注意营养支持,防止并发症。
(2)颅内压升高:
20%甘露醇、速尿、白蛋白等,若脑疝形成,可考虑行颞下减压术、脑室引流。
(3)预防再出血:
抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成:
6-氨基己酸(EACA)4~6g+%NaCl滴注,15~30min滴完,再以1g/h剂量静滴12~24h,之后24g/d,持续3~7d,逐渐减量至8g/d,维持2~3周;止血剂应用有争论;高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险;预防用抗癫痫药如苯妥英300mg/d(4)预防性应用钙通道拮抗剂(5)放脑脊液疗法:
缓慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w;减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生。
②手术治疗:
是根除病因、防止复发的有效方法。
(1)动脉瘤:
动脉瘤的消除是防治动脉瘤性SAH再出血的最佳办法,手术治疗常采用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术
(2)动静脉畸形:
可采用AVM整块切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ刀治疗。
病例2
患者于2年前无明显诱因突然出现阵发性头晕、呕吐,呈非喷射状,吐物为胃内容物,伴视物旋转,每次持续1~2h,无耳鸣,无抽搐,四肢活动自如,休息或对症用药后可自行缓解。
多于疲劳或突然变换头位时发作,共发作3~4次,未经系统治疗。
1天前因情绪激动后,再次出现上述发作,经对症治疗症状缓解不明显而来院就诊。
病程中无发热,不能进食,二便正常。
[既往史]高血压病史1年,未经治疗。
否认糖尿病史。
家族中无类似疾病。
[查体]体温℃,脉搏90次/min,呼吸18次/min,血压kPa(150/100mmHg)。
一般状态良好,发育正常,营养中等;头颅无畸形;耳、鼻、咽、口腔未见异常;心、肺、肝、脾未见明显异常;神经系统检查:
神清语明,记忆力、定向力、计算力、自知力和理解判断能力均正常;视力、视野概测正常,眼底视乳头边界清楚,动静脉比例1﹕2;双侧瞳孔等大,光反射灵敏;双眼球各方向运动自如,无眼震,角膜反射正常。
双侧面部无感觉障碍,张口无偏斜,咀嚼有力;闭目有力,额纹对称,鼻唇沟等深;双耳听力概测正常;发音正常,咽反射存在,双侧软腭上举有力,悬雍垂居中;双侧耸肩及转头有力;伸舌居中,舌肌无萎缩。
四肢肌力5级,肌张力正常,无不自主运动,双侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验匀稳准;无深、浅感觉障碍;双侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射对称存在;双侧掌颌反射阳性;双侧Babinski征和Chaddock征均阴性。
无脑膜刺激征。
[辅助检查]头部CT:
未见异常;颈椎双斜位X线片:
颈椎骨质增生,椎间孔变小;TCD:
椎基底动脉轻度硬化。
[病例特点]1.中老年男性,突然起病,多以疲劳或突然转头为诱因,反复发作,持续时间1~2h;2.既往有高血压病史;3.主要表现为头晕、呕吐及视物旋转,无肢体活动障碍;4.除血压略高、眼底可见动脉硬化和原始反射阳性外,余无神经系统示位体征;5.辅助检查:
头部CT未见异常,X线片颈椎骨质增生、椎间孔变小,TCD椎基底动脉轻度硬化。
[定位分析]突然起病,以眩晕、呕吐为主,无明显神经系统示位体征,符合椎基底动脉系统病变。
[临床诊断]短暂性脑缺血发作(TIA,椎基底动脉系统)。
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