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韩城市教育工会
韩城市教育工会
转发市总工会关于做好职工互助保险工作的
通知
各教育组、学校、局直单位:
现将韩城市总工会《关于做好职工互助保险工作的通知》(韩工发〔2012〕41号)文件转发给你们,请根据文件精神做好职工互助保险的统计和上报工作。
韩城市教育工会
2012年10月16日
韩城市总工会
关于做好职工互助保险工作的通知
各镇(办)工会联合会(总工会)、系统工会、直属工会:
全总按照十七大提出的“建立多层次的社会保障体系,提倡社会互助和发展社会互助互济活动”要求,在全国范围内广泛展开了职工互助互济活动。
职工住院医疗互助保险低投入、高保障、非盈利、投保方便,理赔报销简便、及时,是一种较好的医疗补充保险,活动开展多年来深受广大职工的欢迎。
为了减轻职工因疾病或意外以及患病住院后个人自付部分医疗费用的经济负担,市总工会根据省总、渭南市总工会文件精神,决定在全市继续开展在职职工互助保险活动,现将有关事项通知如下:
一、把职工互助保险活动作为一项重要工作来抓
职工互助保险在解决职工工伤、医疗、疾病等困难方面能发挥独特的保障功能,它已成为工会组织互助互济的有效活动形式,是送温暖工程的科学化、经常化、制度化和规范化的长效机制,在构建和谐社会和开展和谐帮扶工作中起到重要作用。
二、职工互助保障的对象、内容及要求
根据中国职工保险互助会的规定,年龄在16周岁至60周岁身体健康的在职职工,都可以通过本单位工会申请加入中国职工保险互助会,中国职工保险互助会共推出六种互助保障计划:
《在职职工意外伤害互助保险计划》(保期1年,分多个档次费用分别为26元、50元、74元、100元)、《在职职工子女意外伤害互助保障计划》(保期1年,费用50元)、《在职职工重大疾病互助保险计划》(保期3年,费用66元)、《陕西省农民工住院医疗互助保障计划》(保期1年,费用50元)、《在职女职工特殊疾病互助保障计划》(保期2年,费用36元)、《在职职工基本医疗住院补充保障计划》(保期1年,费用50元),具体赔付详情附后。
首次参保需要缴纳会员费10元/人。
三、加强职工互助保险工作的组织领导
职工互助保险是一项涉及职工切身利益,增强职工自我保障和抵御风险能力的一项重要工作,是工会组织和谐帮扶,服务职工、服务大局的重要载体。
市总工会把开展职工互助保障工作纳入工会工作年度目标考核,各单位要积极筹集资金,争取多种方法力争为在职职工每人办理一份保险,让职工真正享受到单位的阳光温暖和改革发展的成果,各基层工会要把此项工作列入重要议事日程,切实加强组织领导,确保我市互助保险工作的顺利开展。
联系人:
师卫红唐三明
电话:
5222175
附:
表一:
参加互助保险计划会员名单
1.《在职职工基本医疗住院补充保障计划》
2.《在职职工意外伤害互助保障计划》
3.《在职职工重大疾病互助保障计划》
4.《在职女职工特殊疾病互助保障计划》
5.《在职职工子女意外伤害互助保障计划》
6.《陕西省农民工住院医疗互助保障计划》
韩城市总工会
2012年10月10日
在职职工基本医疗住院补充保障计划
为配合《陕西省城镇职工医疗保险制度改革总体规划》的实施,缓解职工患病住院后个人自付部分医疗费用的经济负担,中国职工保险互助会特推出《在职职工基本医疗住院补充保障》。
第一章被保险人
第一条中国职工保险互助会会员,参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。
均可由本单位工会以投保人身份向中国职工保险互助会陕西办事处投保本计划。
同一单位投保人数不得少于该单位在职职工总数的80%,在职职工人数少于50人的单位必须100%投保。
第二条投保时,投保单位应提供以下材料:
1、加盖投保单位公章的本单位上月的《医疗保险基金结算单》复印件;
2、填写清晰完整的《在职职工住院医疗互助合作保险计划》申请书和被保险人名单。
第二章保险期限
第三条本计划保险期限为一年,自办事处接受投保并且收取全部保险费之日的次日零时起至一年期限届满当日的二十四时止。
第四条首次投保本计划的被保险人在保险期限起算之日起30天内发生约定保险事件,本会不承担给付保险金责任。
保险期满后15日内办理续保手续者,不受30天免责期的限制。
第三章保险费
第五条投保本计划交纳保险费50元。
保险期满后,无论是否发生约定保险事件,保险费不再返还。
本计划中途不得退保。
第六条被保险人在保险有效期内只能投保一份本计划。
第四章保险责任
第七条在陕西省(或所在市、城镇)基本医疗保险管理部门认可的医疗机构进行以下情况的治疗时发生的费用:
1、住院治疗。
基本医疗保险统筹基金支付范围内(起付标准以上至最高支付限额以内),由被保险人个人自付部分的费用,本会按照该费用的70%给付医疗保险金;
2、急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的治疗。
基本医疗保险统筹基金支付范围内(起付标准以上至最高支付限额以内)由被保险人自付部分的费用,本会按照该费用的70%给付医疗保险金;
3、肾透析治疗;器官移植的抗排异治疗;恶性肿瘤的放疗和化疗的门诊医疗费,在基本医疗保险统筹基金支付范围内(起付标准以上至最高支付限额以内),由被保险人自付部分费用,本会按照该费用的60%给付医疗保险金;
4、超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上,在大额医疗补助支付范围之内,由被保险人个人自付部分的费用(不含起付标准以下及个人负担部分),本会按照该费用的70%给付医疗保险金。
第五章除外责任
第八条发生以下情况,本会不承担给付医疗保险金责任:
1、不属于基本医疗保险统筹基金支付范围内发生的费用;
2、投保人或被保险人拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费,并在保险期限有效期内仍未补交的;
3、工伤、职业病的医疗费用;
4、不属于基本医疗保险统筹基金支付范围内的个人自费的医疗费用;
5、投保人、被保险人有欺诈行为;
6、自被保险人在医疗机构结算费用日(以医疗费用专业收据上打印的起止日期为准)的次日零时起,两年内不向本会提出给付医疗保险金申请。
第六章申请给付医疗保险金
第九条发生本计划的保险责任范围内的事件后,投保人、被保险人应于知道或应当知道被保险人发生保险事件之日起十日内通知本会。
被保险人申请给付医疗保险金应向本会提供以下材料:
1、保险计划书(正本);
2、被保险人的身份证复印件及医疗保险诊疗证原件和复印件;
3、经投保单位加盖公章的《在职职工住院医疗互助合作保险计划医疗保险金给付申请书》;
4、基本医疗保险医疗费用专用收据、《职工住院医疗费用结算表》、住院费用明细清单的原件和复印;
5、医疗机构的住院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件;
6、本会认为必要的其他证件文件(以上证明要求提供原件的,经办事处审核后退回原件)。
在职职工意外伤害互助保险计划
为缓解职工因工伤和日常生活中的意外事故导致的家庭经济困难,根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定,制定《意外伤害职工互助保障计划》(以下简称“本计划”)实施细则。
第一条本计划的基本内容
参加本计划后,在互助保障期内因工伤和日常生活中的意外事故导致身故、残疾或烧伤时,会员或者家属按照本办法规定享有领取一定金额的互助金,用于缓解身体伤残以及由此造成职工收入降低,治疗支出增加导致的会员经济困难。
第二条参加本计划的条件和办法
中国职工保险互助会(以下简称“本会”)会员,身体健康,能够正常参加所在单位工作或正常劳动,年龄在16至60周岁的在职职工,都可以通过会员所在单位的工会向本会在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本计划。
本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划,并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的50%(含本数,下同),并且不低于50人。
不足50人的单位必须100%参加。
第三条参加本计划的规定
1、职工参加本计划的有效期为一年,交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效。
2、会员交纳的互助费是用于对会员的互助互济,互助保障期满后,会员不论是否享受领取互助金的权利,其所交纳的互助费不再退还。
3、互助费的标准分为四个不同档次,分别为26元、50元、74元、100元。
为保证会员权益的公平性,对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工,参加本计划在享受领取互助金的同等权益时,交纳互助费的档次标准相应地调整为32元、62元、93元、124元。
参加本计划的职工属于列明的高危险行业的必须事先声明,否则在会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害时,将按照实际交纳互助费与应交纳互助费的比例领取各项互助金。
按照不同档次交纳互助费享受领取互助金的限额详见附表一。
第四条参加本计划的待遇
在互助保障期内,会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故、残疾或烧伤时时,可以领取下列项互助金:
1、按照不同伤残程度可以领取身体伤残互助金。
如会员所受伤害程度比较严重,自事故发生之日起第180天时的治疗状况及身体伤残状况领取伤残互助金。
2、会员因工伤和日常生活中的意外事故住院治疗的,可以根据参加本计划时选择的互助费交纳档次和住院治疗的时间不同,按照所选交费档次对应的不同金额最高可以领取180天的生活补助互助金。
住院时间按照医疗机构提供的完整的入院、出院记录核定。
在为期一年的互助保障期内,因同一次工伤和日常生活中的意外事故需多次住院治疗的,住院时间可以累计计算。
3、根据医疗机构提供的完整入院、出院记录,首次住院连续治疗的,按照所选交费档次对应的不同金额按日领取最高不超过180天的住院补助互助金。
因伤情不稳定断续住院治疗,不累计计算住院治疗时间。
4、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故,或者自事故发生之日起180日内因同一原因身故,按照所选交费档次对应的金额其家属一次性领取身故和丧葬互助金,互助保障待遇终止。
会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故,或者经抢救无效后在180天内身故,符合本条第2、3项规定的可以领取相应的互助金。
会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害领取前三项互助金后,在互助保障期内继续享受其权利。
但在同一互助保障期内,无论会员一次或多次发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害,其伤残互助金、生活补助互助金和住院医疗费互助金的领取,累计均不得超过与其互助费缴纳档次相对应的最高标准。
第五条下列原因造成身故、残疾或烧伤时,会员不享受第四条规定的互助金
1、会员患病、妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒;
2、会员故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
3、会员接受治疗、手术导致的医疗事故。
或者未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
4、会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;
5、原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害;
6、在下列期间遭受意外伤害以致身故、残疾或者烧伤:
(1)战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;
(2)会员因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;
(3)会员因酗酒或者受酒精、毒品、管制药物影响期间;
(4)会员酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的的机动交通工具期间;
(5)会员从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
7、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。
第六条互助金的受领人
第四条中规定的前三项互助金由会员本人领取。
第四条中规定的第四项互助金由会员直系亲属或会员在参加本计划时指定的受领人领取。
第七条互助金的申领手续
在互助保障期内会员因发生工伤和日常生活中的意外事故,会员本人、直系亲属、所在单位工会本计划经办人员必须在3日内通知办事处以便进行核对。
会员本人、直系亲属通过会员所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列材料以证明其伤害程度:
1、会员所在单位出具的事故发生情况证明;
2、会员的身份证明;
3、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故,应提交户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明;
4、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成伤残或者永久性丧失部分身体机能,应在结束治疗后,由二级以上(含二级)医疗机构、伤残鉴定机构或者执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明。
如果自遭受伤害之日起经过180,治疗仍未结束,则按180天时的治疗情况,确定会员伤残程度。
5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。
6、办事处为证明事故真相和伤残程度确定需要由会员、直系亲属提供的材料。
第八条其他规定事项
1、自会员发生工伤和日常生活中的意外事故发生日起,会员、直系亲属必须在2年内向办事处申请领取互助金,逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。
2、本计划所指的“工伤和日常生活中的意外事故”遵照国家有关法律的规定。
3、对本计划执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。
本计划交费档次及领取互助金标准(单位:
元)
互助费
互助金领取标准
26元
50元
74元
100元
伤残互助金
6,000
12,000
18,000
24,000
生活补助互助金(每日)
15
30
45
60
住院补助互助金(每日)
15
30
45
60
身故和丧费互助金
15,000
30,000
45,000
60,000
最高互助金领取金额
20,400
40,800
61,200
81,600
在职职工重大疾病互助保险计划
为缓解职工因患上重大疾病导致的家庭经济困难,根据中国职工保险互助会职工互助保障办法,制定《在职职工重大疾病互助保障计划》(以下简称“本计划”)实施细则。
第一条本计划的基本内容
参加本计划后,在互助期内会员在首次发现患有所列的11类重大疾病的一种或者多种时,领取一定数额的互助金,用于缓解职工治疗、康复费用的不足。
第二条本计划所指的重大疾病包括以下11类
1、急性心肌梗塞:
指由于心肌供血血管发生急性严重供血障碍,导致心肌细胞突然大片缺血坏死,出现心衰、休克,需要手术或介入治疗,其诊断必须同时满足下列三个条件:
典型的胸痛症状、最近心电图的异常变化显示有心肌梗塞、心肌酶有异常增高;
2、冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路手术):
指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科冠状动脉血管搭桥(旁路)手术。
须经心脏内科心导管检查,患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛,并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形,必须接受冠状动脉搭桥手术冠状动脉旁路手术。
3、恶性肿瘤:
指组织细胞异常增生的恶性肿瘤,一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。
但以下疾病除外:
第一期何杰金(HODGKIN)氏病;各种原位癌:
除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。
4、慢性肾衰竭(尿毒症):
指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭(肌酐清除率小于15%),而且必须接受定期血透、腹透治疗。
5、重要器官移植:
指被保险人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植,其他器官或组织的移植不属于本计划保险范围。
6、白血病:
指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。
7、颅内原发肿瘤手术:
指对生长在颅腔内的肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽马刀等非开颅摘除手术)。
8、严重烧、烫伤:
指烧、烫伤面积占30%以上(含本数);或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上;或者烧、烫伤面积虽然不足30%,但有下列情况之一者:
①全身病情较重或已有休克者。
②有复合伤、合并伤或化学中毒者。
③重度吸入性损伤
9、截瘫:
指由于中枢神经系统或脊髓疾病(脊髓或脑原发疾病,包括脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤)所致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。
10、多个肢体缺失:
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干段以上)全性离断。
11、严重运动神经元病:
一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症,需满足自主生活能力完全丧失的条件。
第三条参加本计划的条件和办法
中国职工保险互助会(以下简称“本会”)会员,身体健康,能够正常参加所在单位工作或者正常劳动,年龄在16至60周岁的在职职工,都可以通过会员所在单位的工会向本会在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本计划。
为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划,并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的60%。
单位职工人数不足100人的须100%参加,且参加人数不低于20人。
第四条参加本计划的规定
1、职工参加本计划的有效期为三年,交纳互助费后互助期在规定的时间统一生效。
2、会员交纳的互助费是用于对困难职工的扶助,互助期满后,会员不论是否享受领取互助金的权利,其所交纳的互助费不再退还。
3、互助费的标准为66元。
4、在同一互助期内职工最多可以参加四份本计划,且同一单位职工参加份数应一致。
5、对参加本计划并按照规定领取互助金的会员,互助期满后再次参加本计划时在不变更交纳互助费标准的情况下,不再享有已患有所属种类的疾病领取互助金的权利。
6、互助期满后,符合参加条件的会员在15日内继续交纳互助费参加本计划将不再受上述90天期限的限制。
第五条参加本计划的待遇
一、首次参加本计划的会员在互助期生效30天内后90天内(含有本数)患有上述11类重大疾病的一种或者多种,可以一次性领取慰问金500元,不再享受领取互助金待遇。
二、在互助期生效90天(不含本数)后,会员首次发现患有上述11类重大疾病中的一种或者多种时,可以领取下列三项互助金:
1、可以领取5000元的治疗费用互助金;
2、按照职工单位劳资部门提供的证明,首次患病在家休养超过1个月的(按照23个工作日计算),可以一次性领取1500元的休养康复互助保障金。
在三年的互助期内,不论患同一类疾病多次发病还是患有不同类疾病只能领取一次休养康复互助金。
患病后病情反复发作断续休养的,不累计计算休养时间。
3、因患有上述11类重大疾病首次住院治疗的,根据首次住院治疗的时间,按照每月600元的标准领取最多6个月的生活补助互助金。
住院不满一个月(30天)的,可以按照300元的标准领取不足月部分的生活补助互助金;
首次住院时间的计算按照治疗医院出具的入院、出院记录为准。
第六条下列原因会员不享受第五条规定的互助金
1、会员在参加本计划前已经或曾经患本计划所列疾病的任何一种或多种;
2、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的;
3、医院误诊;
4、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有上述9类重大疾病;
5、由其它疾病转移致使会员患本计划所列疾病;
6、因医疗事故导致患有上述9类重大疾病的;
7、原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本计划所列疾病的任何一种或多种。
第七条互助金的受领人
参加本计划的互助金受领人为会员本人。
第八条互助金的申领手续
在互助期内会员及其所在单位工会本计划经办人员必须在发现或者应当发现患有上述11类重大疾病的10日内通知办事处以便进行核对。
会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料:
1、会员所在单位出具的患病情况证明;
2、会员的身份证明;
3、由本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明等;
4、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。
5、办事处为证明患病情况需要由会员提供的材料。
第九条其他规定事项
1、自会员发现或者应当发现患有本计划所列重大疾病之日起,会员必须在2年内向办事处申请领取互助金,逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。
2、本计划所指的9类重大疾病的判定按照国家有关疾病诊断标准的规定。
3、对本计划执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。
在职女职工特殊疾病互助保障计划
为缓解女职工因患上女性特殊恶性肿瘤导致的家庭经济困难,根据中国职工保险互助会职工互助办法,制定《在职女职工特殊疾病互助保障计划》(以下简称“本计划”)实施细则。
第一条本计划的基本内容
参加本计划后,在互助保障期内会员享有在首次发现患有本计划第二条所列的8类女性特殊恶性肿瘤的一种或者多种时,领取一定数额的互助金,用于缓解职工治疗、康复费用和收入减少引起的家庭经济困难。
第二条本计划所指的女职工特殊疾病包括以下8类
1、原发性子宫颈癌;
2、原发性输卵管恶性肿瘤;
3、原发性子宫内膜癌;
4、绒毛膜癌;
5、原发性乳腺癌;
6、原发性外阴癌、阴道癌;
7、原发性子宫肉瘤;
8、原发性卵巢癌。
第三条参加本计划的条件和办法
中国职工保险互助会(以下简称“本会”)会员,身体健康,能够正常参加所在单位工作或正常劳动,未患过任何恶性肿瘤的,年龄在16至60周岁的在职女职工,都可以通过会员所在单位的工会向本会在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本计划。
本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划,并且在同一单位参加本计划的女职工不得少于其全部女职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的60%(含本数,下同)。
单位女职工数不足100人的须100%参加,且参加人数不低于20人。
第四条参加本计划的规定
1、职工参加本计划的有效期为两年,交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效。
2、会员交纳的互助费是用于对会员的互助互济,互助保障期满后,会员不论是否享受领取互助金的权利,其所交纳的互助费不再退还。
3、会员交纳互助费的标准为每份36元。
4、在同一互助保障期内职工最多可以参加两份本计划,且同一单位职工参加份数应一致。
5、对参加本计划并按照规定已领取互助金的会员,互助保障期满后再次参加本计划时不再享有已患疾病所属种类领取互助金的权利。
6、互助保障期满后,符合参加条件的会员在15日内交纳互助费继续参加本计划不再受上述90天期限的限制。
第五条参加本计划的待遇
一、首次参加本计划的会员在互助保障期生效后30天后90天内(含本数),发现患有上述8类疾病的一种或者多种,可以一次性领取慰问金500元(与重大疾病对应),不再享受领取互助金待遇,保障责任终止。
二、在互助保障生效90天(不含本数)后,会员首次发现患有上述8类疾病对应的一种或多种原位癌时,可以一次性领取1000元慰问金,不再享受领取互助金待遇。
三、在互助保障期生效90天(不含本数)后,会员首次发现患有上述8类疾病中的一种或者多种时,可以领取下列三项互助金:
1、领取1万元的治疗费用互助金。
2、患有上述8类疾病并住院治疗的,根据住院治疗的时间,按照每月每份800元的标准领取最多6个月的生活补助互助金。
住院时间不满一个月(30天)的可以按照每份400元的标准领取不足月部分的生活补助互助金;
在互助保障期内会员因患有上述8类疾病多次住院治疗的,按照累计住院天数除以30天计算实际领取互
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