社区卫生服务中心等级评审.docx
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社区卫生服务中心等级评审.docx
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社区卫生服务中心等级评审
附件1:
内蒙古自治区社区卫生服务中心评审申报表
中心名称
盟市旗县区社区卫生服务中心
中心地址
负责人
手机:
自评
结果
申报等级
申请
(主要根据《卫生部示范社区卫生服务中心参考指标体系》描述本中心自评
理由
情况,并结合医改任务和要求对本中心具有示范作用的特色做法和经验进行
描述)
申请
理由
旗县区级卫生行政部门审核意见
(公章)
年
月日
盟市级卫生行政部门审评意见
注:
申请单位可按此表内容自行复制填报。
社区卫生服务中心申请评审辅助表
一、基本情况
项目
填写内容
1.服务人口数
(人)
2.中心机构代码
(提供法人代表证、医疗机构机构执业许可证副本复印件)
3.成立时间
年月曰
4.机构举办主体
①政府举办②医疗机构举办③企事业单位举办
④社会团体或个人举办⑤其他
5.是否为独立法
人单位
①是②否
6.是否以社区卫
生服务中心作为第
①是②否
一名称注册
7.机构性质
①全额拨款单位②差额拨款单位③自收自支
8.是否实行收支
两条线管理
①是②否
9.财务帐号是否
独立
①是②否
①是②否
10.是否纳入医保定
若是,医保类别(可多选):
点机构
(1)城镇职工医疗保险;
(2)城镇居民医疗保险;
(3)新型农村合作医疗保险定点医疗机构(4)其它
11.是否实行基本药
物制度
①是②否(选“否”则跳过12-14)
12.中心配置的基本
①西药()种②中成药()种
药物数量(不包括
品规)
13.是否实行药品零
差率
1是()
2否(选“否”则跳过14)
14.实行零差率
①西药()种②中成药()种
15.是否实行绩效工
资制度
①是②否
16.中心固定资产总
额(万元)
17.中心业务用房面
积(m2)
18.中心房屋来源
①免费使用②自有③租用④其他
(选择①②④,跳过19)
19.如为租用或自
有,资金来源
①政府提供②政府部分提供③自筹④其他
20.是否设蒙中医诊
科
①是②否
21.设备配置(在具
备的项目序号处打
,可多选)
①康复理疗设备②心电图机③血糖仪
④生化分析仪⑤b超⑥血球仪⑦x光机
22.现有床位数(张)
床位张,其中康复床张
23.床位使用率
24.现有观察床位数
(张)
25.观察床位使用率
26.两年内是否发生任何责任医疗事故或违法违规事件
①是②否
二、机构人员情况
27.机构在岗工作人
员总数(人)
总数()人,其中临聘人员()人
其中:
卫生技术人
员总数
其中:
(1)临床医
师数
其中:
全科医师数
(2)蒙中医师数
(3)公卫医师数
(4)护士总人数
28.人员培训(人)
(1)接受全科医
师规范化培训人员
数
(2)接受全科医
师岗位培训人数
(3)接受社区护
士岗位培训人数
(4)通过国家全
科医学专业中级技
术资格考试的人数
三、财务收支情况
()年
()年
29.机构总收入(万元)(未开展住院服务的请在住院收入相应栏内划
“”)
(1)业务收入(含
基本医疗、基本公
共卫生服务收入)
(2)财政补助收入
(3)其他收入
30.机构总支出(万
元)
(1)在岗人员工资
支出
(2)业务支出
(3)其他支出
四、服务提供情况
31.基本医疗服务
()年
()年
(1)门急诊总人次数
(2)出诊服务人次数
(3)家庭病床人次数
(4)上转病人人次数
(5)上级医院下转
病人人次数
32.公共卫生服务
()年
()年
(1)个人健康档案
累计总数(人)
(2)法定传染病报
告数
(3)孕产妇保健人
次数
(3.1)产前检查人
次数
(3.2)产后访视人
次数
(4)免疫接种的人
次数
其中:
规划内免疫接
种人次数
(5)儿童保健人次
数
(5.1)3岁以下儿童
保健系统管理人数
(6)高血压病人管
理人数
其中:
规范管理人数
其中:
有效控制人数
(7)糖尿病病人管
理人数
其中:
有效控制人数
(8)开展社区健康
教育讲座次数
(9)计划生育服务
人次数
(10)康复服务人
次数
(11)老年人管理
人次数
五、获奖情况描述:
(复印相关奖项的证书)
填表人
联系电话:
(办公室)(手机)
(传真)(电子邮件)
填表时间:
年月
附件2
内蒙古自治区城市社区卫生服务中心等级评审备案汇总表
名称
举办主体名称
服务人口
(万人)
建筑面积
床位数
(张)
职工人数
(人)
年门急诊人
次(人次)
合计
甲级
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