放射科质量与安全管理.docx

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放射科质量与安全管理

放射科质量与安全管理（总27页）

一、放射科质量与安全管理小组工作制度................................1

二、放射科质量与安全管理小组职责....................................2

三、放射科质量与安全小组成员名单....................................3

四、放射科质量与安全管理工作方案....................................4

五、放射科质量与安全教育、培训计划...................................5

六、放射科影像诊断医疗质量管理制度..................................6

七、放射科影像诊断医疗质量管理目标及实施细则........................7

八、放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度..........................8

九、放射科放疗室质量与安全管理小组职责..............................9

十、放射科放疗室质量与安全小组成员名单.............................10

十一、放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则.......................11

（一）放射科放射治疗医疗质量管理目标.........................11-1

（二）放射治疗质量控制标准..................................11-2

（三）科室管理制度...........................................11-3

（四）放射治疗中各重要环节的要求............................11-4

（五）放射治疗质量控制指标.............................11-5

放射科质量与安全管理小组工作制度

一、放射科质量与安全管理团队人员由科主任和具备资质的质量控制人员组成，科主任任组长。

二、参照国家、军队法律法规，行业规范和医院的相关制度制定放射科质量与安全管理核心制度。

工作人员岗位职责、操作规范、诊疗指南与质量安全指标。

三、放射科医疗质量与安全管理小组监督上述制度、职责、规范的落实。

四、强化科内人员基础理论、基本知识、基本技能的培训与考核。

五、定期进行放射科全员医疗质量和安全教育。

牢固树立质量和安全意识，提高放射科全员医疗质量管理与持续改进的参与能力。

六、建立医疗风险防范体制，按照规定报告医疗安全事件与隐患缺陷。

七、每月进行一次质量与安全管理团队活动，查找提出改进措施，并作出前期的质量改进效果评价。

提高放射科质量管理与持续改进能力，每次活动要有记录。

一、放射科质量与安全管理小组职责

一、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

二、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

三、建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。

四、定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。

五、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。

六、负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。

七、负责制定本科室防止医疗差错事故的措施、质量与安全管理工作方案。

二、放射科质量与安全小组成员名单

组长：

王悦中

科室质量与安全第一负责人

副组长

赵江彬

科室管理方面

成员：

戴放

PET-CT治疗方面

王春芳

影像诊断方面

刘铁斌

放射治疗方面

刘振永

CT、MRI扫描方面

刘锦波（质控安全员）

普放摄影方面

李岩

工程维修方面

三、放射科质量与安全管理工作方案

质量要求

科室安全管理

一、有健全的工作制度，明确的岗位责任制，每月进行一次医疗质量和医疗安全活动并进行记录。

二、建立健全医疗缺陷检查、登记报告制度，并对检查出的缺陷全科讨论，订出具体防范措施。

三、有科周会早会制度，及时传达医院文件及会议精神，并在科室工作日志中记录。

四、各种设备有严格的操作规程和安全保障制度，认真执行医疗器械管理制度，定期保养、维修、检测，使其保持良好运行状态。

五、各项X线检查，均由临床医师详细填写申请单，病人随到随检，值班人员不得脱岗。

六、凡危重病人要由临床医师陪同检查，保证安全。

七、凡做增强检查病人均先行过敏试验，确认无过敏反应后方可造影检查。

八、发现法定传染病，按规定进行登记并同时填写传染病报告卡，在规定时间内送交医务处。

质量要求

医疗质量管理

投照技术

1、认真审阅X线检查申请单正确，确定投照部位及投照位置，选用适当的胶片尺寸及张数。

2、做好划价、登记、编号工作。

3、按X光机操作规程开机，选择投照条件。

4、左右标记准确、日期正确、X光编号与登记相符。

胶片质量

甲级片：

投照位置正确，铅号标记正确，黑白对比度好、清晰，无异物影。

甲片率≥80%。

乙级片：

投照位置基本准确，未遗漏主要内容，铅号标记基本正确，黑白对比较好。

丙级片：

投照位置不正确或遗漏主要内容，左右标识错误，明显异物影，影响诊断或不能诊断。

诊断质量

1、诊断报告及时，书写内容全面，字迹清晰、整洁，能满足临床需要。

2、70%以上可予确诊（做出定性、定量诊断）；20%以上可基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）；10%以下不能确诊，但能应据X线征象列出2~3个可能诊断内容，并提出做相关检查或随访观察的时限。

不得主观臆断或编造X线印象。

3、报告复写一式两份，送交病人1份，存档1份。

造影检查:

1、做好造影前准备工作，包括病人造影前准备和工作人员的准备工作。

2、告知病人谁做检查，大约所需时间及检查费用以及检查中可能出现的问题。

3、严格遵照各种造影常规进行。

4、造影中及时拍片、打印，观察胶片可以达到诊断要求后主可中止造影。

5、造影结束后，认真清洗所使用器械物品，打包消毒，及时清洁消毒造影场所。

6、造影后急诊30分钟、平诊2小时做出诊断报告。

放射治疗:

1、明确适应症与禁忌症，做好病例选择。

2、填写知情同意书同意书，并由法定人员签字。

3、严格按操作流程规章制度，进行放射治疗。

4、密切观察病人放射治疗中反应，防止严重并发症或副作用。

5、认真交代放射治疗后注意事项。

四、放射科质量与安全教育、培训计划

教育主题

持续改进医疗质量，保障医疗安全

二、形式

季会、专家讲座、科室学习、自学等

三、内容

1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。

2、放射技术临床应用管理、促进放射安全与管理。

四、方式

1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。

明确个人放射安全教育培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。

2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。

3、放射安全小组定期召开组织会议传达放射质量和医疗安全管理的最新信息，通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况。

4、每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保放射质量和安全。

五、要求

1、从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。

2、按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。

3、对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解掌握各种影像技术。

4、邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。

5、技术人员应自觉学习了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法以便在特殊情况下能自行排除故障消除隐患。

6、新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训。

内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。

7、配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。

五、放射科影像诊断医疗质量管理制度

1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。

5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。

7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

六、放射科影像诊断医疗质量管理目标及实施细则

根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量管理目标及实施细节》。

一、建立质量管理目标：

1．按照《总后卫生部医疗质量评估办法》的规定，达到专业工作质量的要求。

1　甲片率≥80%、废片率≤2%

2　诊断符合率≥90%

3　检查阳性率X线≥60%、CT、MRI≥70%

4　大型仪器开机完好率≥95%。

5　杜绝严重差错的发生

2．提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图象质量，减少放射剂量，为临床诊断提供正确依据，达到代价-危害-利益最佳比。

3．从”一切为病人”出发,制定并做好各项便民措施。

二、放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。

1.提高各级影像专业技术水平；

2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；

3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；

4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。

二、放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。

三、管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。

包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。

四、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。

卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。

管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。

五、根据我院实际情况，放射科分为普放、CT及MR三个组。

CT、MR由从事多年影像工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。

轮换医师的诊断报告由主治以上的CT医师审核签发。

CT室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。

各专业组每天各由一名医师值班。

六、CT、MRI扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。

在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请上级医师会诊确定进一步检查方法。

在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。

七、坚持集体读片和会诊制度正常工作日早晨交接班后为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。

工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。

凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。

参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。

首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

八、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员严格审阅，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。

在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师会诊，重大医疗事件应上报科主任。

九、认真执行《重点病例随访制度》。

病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。

科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。

每月向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。

十、严格诊断报告书写标准。

诊断报告书是放射科最重要的医疗文件。

报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。

1.诊断室内保持肃静，室内光线适宜。

参照外院影像片，必须使用观片灯，以免发生错误。

读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。

有旧片者要与旧片作比较。

2.书写报告时，有异常表现的要重点描述。

病变描述要真实地记录病变的影像特征。

对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。

有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。

复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。

3．承诺出报告时间：

⑴X线报告：

急诊30分钟，普通2小时；

⑵CT报告：

急诊1小时，普通24小时（隔日上午9点30分前）。

⑶MR报告：

急诊1小时，普通24小时（隔日上午9点30分前）。

十一、放射诊断的思维方法可按下列步骤进行：

1.首先对每个病灶进行认真研读，确定其病变的影像特征。

2.将全部病灶影像特征进行综合分析，作出诊断意见。

3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者可重复读片及分析。

在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。

必要时重复X线检查，需要临床医师参与的疑难病历，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。

4.诊断意见用简单的概括语句表达，诊断报告内容包括：

X线检查方法、全面有重点的影像描述、客观、全面的影像诊断。

十二、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为重要环节，同时也应做好受检人员和工作人员防护工作。

医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。

1.每季度由技师长负责随机抽查40份照片，按《放射科报告质量要求及评分标准》对照片质量进行评定，规范技术操作，对检查质量进行评定，发现的问题及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。

2.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：

（1）查申请单：

核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。

（2）查患者：

核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。

（3）查摄影条件：

核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如kV、mAs等）。

凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。

扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。

摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。

4．MR扫描进入检查室前，应去除患者身上一切金属物品，磁性物品及电子器件，以免引起伪影及对物品的损坏。

如：

假牙、发卡、钥匙、小刀、钢笔、硬币、手表、耳环、项链、戒指、磁卡、照像机及手提电话等。

5．MR扫描前，技术人员向患者认真讲述检查过程，以消除其恐惧心理，争取患者的合作。

告诉患者所需检查的时间，扫描时射频脉冲的噪声，扫描过程中不得活动，平静呼吸，若有不适可通过话筒与工作人员联系。

6.检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，发现不符要及时纠正。

同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片顺序。

7.为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理。

8.为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。

由首先接诊的技师完成检查，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。

十三、实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的保养和维护。

1.大型设备组与常规组人员定期轮换，原则上持有上岗证人员方能进入操作室单独操作。

2.每周五下午为机器清洁和保养时间，责任人都要做好所操作机器的清洁工作。

工作中发现机器故障应报告工程师，并记录故障情况及时填写维修申请单。

3.在使用前，技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的照相参数。

每台机应有相应的各种摄片参数表。

不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。

十四、影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。

技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。

1.操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，工程师熟悉主要部件的装卸、保养方法，能排除简单故障。

2.严格执行激光相机的操作规程，严防胶片曝光。

装完胶片后要及时盖上储片箱的内外盒盖，保证胶片的绝对安全。

因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根据情节和受损程度按有关差错事故标准处理。

十五、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。

树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的观念。

1.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。

2.检查前常规作碘过敏试验。

注射后应观察15分钟，密切关注病人有无过敏反应的发生。

3.特殊需要的检查者，检查前可静脉注射地塞米松10mg，以减少副反应发生的可能。

4.放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。

负责院感控制工作。

5.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。

检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。

6.每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作的培训和考核。

7.造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可拔针嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。

十六、CT扫描室和MR扫描室内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。

十七、登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制度，严格“三查七对”制度，做好电子归档，预约特殊增强或造影检查时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。

放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度

八、放射科放疗室质量与安全管理团队人员由科主任和具备资质的质量控制人员组成，科主任任组长。

九、参照国家、军队法律法规，行业规范和医院的相关制度制定放射科质量与安全管理核心制度。

工作人员岗位职责、操作规范、诊疗指南与质量安全指标。

十、放射科放疗室医疗质量与安全管理小组监督上述制度、职责、规范的落实。

十一、强化放疗室工作人员基础理论、基本知识、基本技能的培训与考核。

十二、定期进行放射科放疗室全员医疗质量和安全教育。

牢固树立质量和安全意识，提高放射科全员医疗质量管理与持续改进的参与能力。

十三、建立医疗风险防范体制，按照规定报告医疗安全事件与隐患缺陷。

十四、每季度进行一次质量与安全管理团队活动，查找提出改进措施，并作出前期的质量改进效果评价。

提高放射科放疗室质量管理与持续改进能力，每次活动要有记录。

七、放射科放疗室质量与安全管理小组职责

一、放射科放疗室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

二、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

三、建立健全本室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。

四、定期开展活动，每季度对科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。

五、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。

六、负责落实本室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。

八、放射科放疗室质量与安全小组成员名单

组长：

王悦中（科主任）

质量与安全管理第一负责人

副组长

刘铁斌

放疗室管理负责

成员：

王浩楠

治疗方面

黄礼战

放射物理方面

关世双

技术方面

九、放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则

（一）放射科放射治疗医疗质量管理目标

1、健全放疗质量管理组织体系，完善各项规章制度

根据卫生部和省卫生厅的有关医院管理评审标准和相关规定，成立放射治疗质量管理小组，由放疗室负责人牵头，放疗医生、物理师、技师各级组长为放疗质量管理小组的成员，负责放疗质量管理策划、质量管理体系运行的协调、监督及考核等具体工作的管理和放疗服务质量文件和资料控制的管理，参与质量控制、质量保证活动，如：

参与和监督质量监督检查和抽检，以及放疗服务质量体系运行信息的收集反馈，通过肿瘤患者建议和投诉系统追踪病人的满意情况等。

质量管理小组定期举行质量例会，进行质量情况通报、典型案例讨论和质量评估，控制整个治疗环节包括临床计划、物理计划、纠正措施。

结合工作实际,制定一系列医疗规章制度,进一步健全各级人员岗位职责,建立系统化、规范化、程序化、制度化的医疗质量管理体系,并使其高效运作来实现全面控制医疗质量、达到质量管理的最终目标,向患者提供满意的服务。

2、规范放疗工作流程，提高放射治疗效率

1　肿瘤放疗定位、计划设计、验证到治疗分析的质量职能，确立质量管理目标，实现放射治疗的全程目标管理。

2　规划放疗内部工作流程，制定各种质量保证制度，制定和审核各放疗设备操作规范。

3　全员参与培训教育，对员工进行质量教育，强调全员把关，组成质量管理小组。

4　开展持续的质量改进。

从计划阶段、执行阶段、检查阶段到处理阶段，采取相应的措施不断改进质量。

（二）放射治疗质量控制标准

开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。

2、房屋的基本要求

1　有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房（有低剂量率近距离放射单位）。

2　有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。

注：

放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督等部门检测及验收合格。

3、放射治疗及配置设备的基本要求

1　深部病灶外部照射治疗机：

医用直线加速器；

2　浅层病灶外照射治疗机：

医用电子线（加速器产生）；

3　模拟定位设备和治疗计划系统（TPS）

4　型模制作设备

5　头、胸、腹、四肢等固定装置

6　电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪

其中三级医院需增配：

1　三维放射治疗计划系统（TP