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肝性脑病诊断方法
肝性脑病的诊断方法
首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐
一、肝性脑病诊断依据
肝性脑病分四期。
肝性脑病如果有显性临床表现的,诊断依据有以下几点:
①有严重肝病和(或)门体侧枝循环形成的基础;②出现精神紊乱、意识障碍,扑翼样震颤;③存在肝性脑病的诱因;④肝功能减退的生化指标异常;⑤脑电图异常。
这5条诊断依据主要是支持显性的肝性脑病,称为OHE。
二、肝性脑病临床分期
I期:
前驱期,主要表现为:
性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤(flappingtremor)、脑电图多正常。
II期:
昏迷前期,主要表现为:
意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差,脑电图显示节律慢。
III期:
昏睡期,主要表现为:
昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、Babinski征、脑电图异常。
IV期:
昏迷期,主要表现为:
浅、深昏迷、脑电图明显异常。
在欧美国家分成五个期,在前驱期前,有一个亚临床期,现在称为轻型肝性脑病。
西方国家多采用WestHaven诊断标准,重点是介绍临床、亚临床的阶段,是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。
它的特点:
在意识状态上是正常的,在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状,没有什么显性的表现,只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现,神经系统一般没有什么症状鉴别。
其他4期,和刚才介绍的非常相近。
下面介绍亚临床型,或称为轻型肝性脑病的临床特点。
用这个坐标图来表示,肝性脑病特别是第三型的,门体分流的这样的类型,是属于慢性肝性脑病。
发作的形式有三大类型,一个类型,有阵发性的发病,最左边图,发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。
在发作的间性期,可能表现在相对正常的一个范围,再次发作之间是正常的,发作时有不同的临床表现。
第二种类型是持续型的,中间这个图,在红线以下,是红线以下没有明确的临床表现,但发病以后,可能持续有相当长的时间,经常是有典型的临床表现,包括精神神经方面的综合表现。
轻微的肝性脑病,右图,基本上没有明显的精神、神经方面的临床表现,只有做精细的神经心理检测,或者是电生理的检测,才能够发现隐性的疾病,对这种类型,在现实生活中的检测,是很重要的意义的。
很多隐性的肝性脑病,如果还从事高空作业或驾驶机动车,或者做很精细的操作,对这些特殊的工种,常常存在潜在的因素。
前几年有在轻微肝性脑病发生交通事故的调查报告,分两组,一组有慢性肝病,在这个基础上,如果有已经检出确定有轻微肝性脑病一组的和没有肝性脑病的一组,他自己可以根据报告,在登记以前随访回忆他已经发生过交通事故的占17%,在登记以后,继续随访一年,在这一段出现交通事故的几乎是100%。
通过车管所报告的在登记以前也是17%,跟自报的是一致的,在随访一年以后,在这一年当中,经过车管所所了解到的,发生交通事故的占到89%,这数字是非常惊人的。
这说明这些人群,如果在驾驶机动车很容易发生交通事故,常常被误判为不遵守交通规则,实际上是在精神、神经调控方面失控了,导致发生交通意外,所以,对这些人群,在考驾照的时候,在相当多的发达的国家,开始有严格的标准的,必须经过严格的筛查,才可以办驾驶照。
相对我们国家在这方面还是滞后的,估计有很多的交通事故的肇事者可能是存在疾病所造成的,虽然也可能是出交通事故了,人也有可能还处于健康的状态,对这样的人群适当做深入的调研,来保护驾驶车辆的这些患者,也更重要的是保护其他无辜的人群。
三、轻微肝性脑病(MHE)诊断方法
在鉴定有没有轻微肝性脑病的诊断方法,大体上有三个方面:
(一)心理智能测试
1.韦氏智力量表
2.数字连接试验
3.抑制性调控试验
这个是需要用电脑的,现在在西班牙、在印度都有英文字母、数字的基础,用电脑进行操纵的。
把不同的顺序的英文字母像图上所标的,P、X、A、T、N、T、Y、A、G、L、Y等等,以此类推,可以上百个甚至几百个,按照不同的规律来排列。
但其中有一条规律是在若干的字母之间,必须得插上X,若干字母以后要插上Y这个字母,这两个字母,是凡出现X以后,第二个字母插上不管前面是什么字母Y,这相邻的这两个字母,都是出于反映的阶段,就不要去碰它,让它过。
须第三次出现X和Y的字母,如果如这个图上所示出现Y,那是不许可的,就要把它遏制住,按住这个电脑的键盘,把它打掉,表示你已经认出来了,因为这个Y和前面的这个Y中间没有隔X,没有隔X,这就算需要抑制的字母,以此类推,如下一字母是X还是让它过,X后应该是出现Y,Y也让它过,如果它又出现Y了,就是要遏制住,。
或者在Y以后出现X,X之后下面应该是Y,这个英文又出现X,所以X也应该是被抑制掉的,经过这样的电脑操作实验,也是比较精确的,很容易就能够检出有没有肝性脑病。
这个试验,也是非常成功的,是非常可靠的一种检查方法。
可是这个方法可能在我们国人操作起来有点困难,第一,必须都会电脑,第二,必须都得英文字母都很熟悉。
4.数字符号试验
5.划线试验
划线实验,linetrasing。
先给它模拟一下下面这个格,横线轴实际上是一个空格的曲线图,给他一支红铅笔或是黑铅笔都可以,让它在两个空格的线道之间划线,划线不允许碰壁,只能在中间划取这个线路,从开始一直到图像的终点,如果中间有碰壁的情况从头开始,因为要有时间的控制,实际上这是一个比较精细的操作,当然也比较简单,一看就会,可以试验一下,然后就正式开始计算时间,这个时间差不多和数字连线实验相近。
(二)神经电生理
1.脑电图
2.诱发电位
3.视觉
4.听觉
5.体感
(三)影像学检查
1.磁共振
2.磁共振波谱分析
四、轻微肝性脑病检查方法
(一)韦氏智力量表
分为两个量表:
1.语言量表
包括:
常识,主要测试:
知识的深度与广度;理解,主要测试:
实际知识的理解和判断;算术,主要测试:
算术推理能力;相似性,主要测试:
抽象概括能力;数字广度,主要测试:
注意力和机械记忆力;词汇,主要测试:
词语知识广度。
2.操作量表
包括:
数字符号,主要测试:
学习和书写速度;填图,主要测试:
视觉记忆及其理解能力;木块图,主要测试:
视觉分析、综合能力;图片排列,主要测试:
对事件情景的理解能力;图像组合,主要测试:
处理局部与整体关系的能力。
(二)数字连接试验
数字连线的实验或叫数字连接实验,代号叫NTC,有两个检查表,一个检查表叫A型的表,这A型的表,像右边测试图上面所标出来的,一共从1到25有25个数字,每个数字在一个圈内,都事先设置好,在测试开始的时候,用秒表开始记录这个时间,开始从1开始,然后要很快地找到2,连线再连到2,从2再找到3,从3到4,从4到5到6到7到8到9到10,一直到最后连上25为结束,整个的时间要计算好,一般正常的可能在30秒就可以完成,不会超过66秒,标准值是66。
第二型是B型的检查方法,相对比较复杂些,一共是13个数字,从1到13,还有英文字母从A到L这13个字母,1是跟A对应的,2是跟B对应的,3是跟C,如此类推一直到L和13,也像刚才讲的A型图一样,只不过数字少一些,要加重它的难度,是1必须和A相连,然后从A到2,2再连B。
对我们国人来说,可能不适合B型的,因为有一些测试者可能没有英语的基础,有点困难,但是一般只要有小学的水平,这个数字应该认识,应该不难操作,一般正常的快的,10秒就可以完成了,一般应该不会超过60秒。
(三)划线实验
先给它模拟一下下面这个格,横线轴实际上是一个空格的曲线图,给他一支红铅笔或是黑铅笔都可以,让它在两个空格的线道之间划线,划线不允许碰壁,只能在中间划取这个线路,从开始一直到图像的终点,如果中间有碰壁的情况从头开始,因为要有时间的控制,实际上这是一个比较精细的操作,当然也比较简单,一看就会,可以试验一下,然后就正式开始计算时间,这个时间差不多和数字连线实验相近。
(四)抑制性调控试验
这个是需要用电脑的,现在在西班牙、在印度都有英文字母、数字的基础,用电脑进行操纵的。
把不同的顺序的英文字母像图上所标的,P、X、A、T、N、T、Y、A、G、L、Y等等,以此类推,可以上百个甚至几百个,按照不同的规律来排列。
但其中有一条规律是在若干的字母之间,必须得插上X,若干字母以后要插上Y这个字母,这两个字母,是凡出现X以后,第二个字母插上不管前面是什么字母Y,这相邻的这两个字母,都是出于反映的阶段,就不要去碰它,让它过。
须第三次出现X和Y的字母,如果如这个图上所示出现Y,那是不许可的,就要把它遏制住,按住这个电脑的键盘,把它打掉,表示你已经认出来了,因为这个Y和前面的这个Y中间没有隔X,没有隔X,这就算需要抑制的字母,以此类推,如下一字母是X还是让它过,X后应该是出现Y,Y也让它过,如果它又出现Y了,就是要遏制住,。
或者在Y以后出现X,X之后下面应该是Y,这个英文又出现X,所以X也应该是被抑制掉的,经过这样的电脑操作实验,也是比较精确的,很容易就能够检出有没有肝性脑病。
这个试验,也是非常成功的,是非常可靠的一种检查方法。
可是这个方法可能在我们国人操作起来有点困难,第一,必须都会电脑,第二,必须都得英文字母都很熟悉。
(五)连续反映时间的测验(CRT)
这是需要一个耳机戴上以后,连续给他发出听觉信号,这个信号是用频率是500HZ,强度是90分贝的,在计算器上,让他去判断这个听觉的能力,如果判断有声音了,就让他标明做一个记号,有一个反应记录一下,这种方法就表示他已经听到了,好像是一个听力。
实际上,因为听觉的信号,要经过脑干的传导系统,然后再传到脑对信号加以分析,然后,通过传出的效应器,然后才发出指令来表示我接受了,应该很短的时间就可以完成的。
它比较敏感,是非常可靠的,不受文化修养、不受年龄、职业的限制。
一般是容易掌握的,正常值是在0.22秒就能够有反映,这也是一个非常可靠的一个检查方法。
(五)临界的视觉闪烁频率(CFF)
光刺激停止后视觉残留现象观察系列闪光,当闪光增加到某一频率时,闪光被看成连续固定的光,称为临界闪烁频率。
早期肝性脑病星形细胞肿胀可改变神经元传导,视网膜胶质细胞在肝性脑病时有类似变化,视网膜细胞病变可作为星形细胞病变标志。
CFF是人眼对光刺激分辨能力的指标,反映视网膜胶质细胞功能,反映星形细胞功能。
阳性标准为CFF<39Hz/38Hz。
(六)脑电图
上面这行是代表正常检查的脑电图。
正常的情况下,波是有规律的,这个一格是代表一秒钟,一个大格,这一大格,这个波的频率,这个波的频率是8到12次,称为α波的。
在13到24次,这个就是β波,频率比较快。
再下面是出现一个慢波,每秒钟3到7次的波,叫θ波。
如果在3次以下,叫做δ,是更慢的波。
上面这个图是完全正常的一个脑电图。
下面是一个肝性脑病,它在没有发作的时候我,测试的脑电图还是正常的,但他吃了几个鸡蛋以后,出现高蛋白饮食后,肝的产物比较多了,诱导出来的一个肝性脑病,脑电图出现一个明显的改变,出现这个频率很慢的,一秒钟,出现这两个箭头所指的是一个θ波,这一个大格里面,只有3次的波,甚至2次多,这个波叫δ波,很慢。
这个脑电图是一个典型的肝性脑病的图。
这是一个三相的波,红圈里面所表达的,向下的是负波,向上的是正波,向下向上然后再向下,这个机率也很高,很慢,实际上也是个δ波。
出现这种三相波,有时候在肝性脑病当中也是很常出现的。
(七)简明意识状态检查方法
这是一组量表,很容易操作,这种检查的方法,是一种微型的的智能的检测。
第一部分则设置的分值,是两个5分,就是10分,这是考定向的能力,比如今天是哪一年,是什么季节,是哪一个月份,今天是几号,是星期几,现在是在什么地方,是在国内,是在国外,是哪一人省,哪一个市,是哪一个区,哪一个城镇,这都是地点的一个定向。
对这个时间,地点,人物,季节的,我们一共是10分,根据每一个问题,一个点是一分,可以积分。
第二方面,可以先登记一下,考核这些比如说三个词汇,三个图像和词汇,比如说柠檬,或者说橘子也可以,第二,看看这个球,第三,比如给他一个橙子,几个图像、几个词汇他如果准确地把它记录下来,留下这个一分。
再下一项,注意力和计算能力。
一般最常用的办法,是用100减7的方法,比如说一般问他5次,100减7他可能很快就答上,93,再减7应该是86,可能有的就减不下来了,它没有什么规律,86再减7是79再减7是72再减7是65,一般是应该在一分钟之内可以完成,那这些人可能计算不了,既然识字有小学的程度,这个应该不困难,他算不了这个帐。
每一次我们都要给他说是对了还是错了,然后给他判分,一次给一分,可以积累这个分值。
接下来问一组的词汇,每一组的词汇让他重复一遍,比如说刚才说的鲜花、提包、汽车,这是考他即性的记忆力,他应该跟我说鲜花、提包、汽车,说完之后,更难一点让他倒过来说,那是看即性的记忆力和注意力,这对我们一般正常人来说不难,对这些有智力存在缺陷,有轻微肝性脑病的就可以调查出来。
再下面一项是对于语言的一些理解,比如给他一支铅笔一支钢笔,给一个手表或者给他一个水果等等,一样样地让他重复一下,说一下名称,既考他命名,又考他对这一般事物的理解,第一项,每一次给他记一次分。
接下来可以有三个指令,第一个指令,先给他一张纸,把这张纸,递给左手,然后左手递给右手,也可能开始就让他左手拿着,他可能就交过去了,错了,第二个动作,把这个纸,给它折成一半,第三个动作,把这个纸,把这个折成一半的纸放到地板上,这三个指令,看他能完成的情况,对健康人来讲这也是很容易的测试,但有肝性脑病的,他可能就反应不过来了,他记不住这个过程,听不懂你的话,所以说他不要说驾车了,那是很容易出错的。
再一个测试是阅读的能力,给他三段短文,很简单的词汇短文,然后让他很快的时间熟悉一下,让他闭上眼睛,让他再说出来这三段短文的内容,主要是看他阅读的能力。
再接下来是一个书写的能力,给他一支笔,让他写一段话,但是必须要有主语,必须要有谓语,必须要有宾语,要连成一个意思,比如现在我正在写字,主语谓语都有了,这些人,他可能写出来这个词句,他可能光有主语没有谓语,光有谓语,位置都颠倒了,这都是错误的,这都是比较简单的。
最后让他复制拷贝一下这个图像,我们画了一个这个有棱有角的五线图,两个是它重叠了,让他去模仿一下,要求他在一分钟之内,应该模仿出来,他花了半天,却画不出来了,这一个类似的我们给他十根火柴棍,让他搭一下五角星,也是同样的意思,让他复制这个图形。
总共是25分,25分都能够完成的,那是正常的,不足25分是有轻微的病态,小于20分的,是有中度的损害,小于10个分值的是比较严重的。
这些检查的方法都是很简单,不需要有太多的文化的基础,能够轻易地暴露出来他有没有轻微的脑的智力方面的损害,这个很简单的微型的检查方法。
(八)脑诱发电位
1.视觉诱发电位
用一个围棋的盘涂上黑白相间的格,然后给它转动以后,有一个棋盘格的一个视觉的闪光的信号,这信号与临界闪烁的图标是一个原理,由视觉传导输入,不过通过在脑上有一些电击来记录这个图的波纹。
右图,正常的人,每两个的波纹是有一定的正常的规律的,数字是代表第一个部位,第二个部位,用序号1、2表示,这个N是代表这个向上波,是这个N1,一个向上的波,然后,第二,我们就叫P,向下的波,第三就是向上的N2,这样N1、P1、N2、P2。
第一期的肝性脑病,1和2之间的间期缩短了,潜伏期缩短了,这个波幅不像正常的很高,比如说N1上去以后它还有一个重波的切迹,到N2又是一个高波,然后有一个很小的切迹。
有异常的,N1间期缩短了,波幅也是比较低矮的,没有重波的。
2.脑干听觉诱发电位
这是利用听觉的传路在脑上有一条相应的电击,测试听力传导通路,分成1、2、3、4、5每一个波,这个向下的是正波,向上的是负波。
1,2,完成一个就是第二个波,用字母标示,第三个,第四个,以此类推,一波、二波、三波、四波,向下的波是正波。
在第二期的肝性脑病就可以出现异常了,甚至在一些亚临床的肝性脑病,一般表现不太明显,也可以出现改变,一波二波三波,这个每个波之间的潜伏很短,而且波幅很低平,界限很不清楚,到最后,根本就是一个可疑的接性接近一个直线,没有明显的波峰波谷的一个界限,所以这个也能考核出来。
3.体感诱发电位
这个体感像是针灸,有体感的电击,扎上以后,在脑有接收到一个体感的电击,测试它的波纹,有N1N2,P1P2,向下的波是N,向上的波是P。
每一组,都有一个相当的潜伏期和他的这个波伏,有一定的高度。
轻微的肝性脑病,在下面这个图几乎就是界限很不清楚的一个小的曲线,几乎贴近直线,这都是有问题的。
这是我们正常在下肢的一个体感,正常的左图,它潜伏期是非常好的,在这个波伏上,两个界限之间很清楚,在肝硬化组在第四个波的时候,它出现潜伏期延长,跟一般的这个规律就不一样了,出现特殊的一种改变。
这种诱发电位,现在发现有一个P300,P300这个诱发电位,在给它一个刺激信号以后,比如用听力的诱发电位250-500MS之间,出现的第一个向下的波和第二个向上的波,这两个波之间一个正向的波,叫P300,这个波有个特殊的特点,如果它的潜伏期和它的波幅都是一个正常的,能看得出来的,如果异常,波幅很低,潜伏期很短,这就是一个特殊的,在这个P300标记的图像可以看出异常,用这个来考核有没有轻微的肝性脑病。
(九)影像检查
影像检查现在都是从核磁,核磁代表一个氢离子的重建的信号,它也跟给它注入的一个代谢的物质有关系。
在肝性脑病的时候,可能含有氮、氢、氧的这些的物质在脑子代谢出现问题。
A图是代表一个轻微的肝性脑病,有两个标记的区域,在苍白图处于锥体外侧的苍白图,这两个对称的出现两个记忆的加权项,这种高信号的表达图像失去正常的表达了,可以反映出来。
正常的在苍白球这个部位不应该出现这个T1的加强项,它的本质上是因为有锰毒性物质的沉积所造成的。
第二个图是一个肝化的病人,有显性的肝性脑病,已经有临床表现了,在它苍白球的也出现一种对称性的T2的加强项,也可以通过影像来表达出来,属于异常的一个信号,这个可以判断。
在核磁的基础上,可以通过波幅,因为每一个兴奋期都可以把它采集下来,波幅实际上由很多物质所组成的,比如说有代表铬、代表氯等等,这些物质,都有不同的波峰,波幅有相应的波伏信号,可以换算为数据,可能通过这个数据来进行计算机处理,来表达是不是出现异常的,这个在核磁的基础上用作光谱来计算来检测。
苍白球发现信号异常,把它采集起来,用计算器处理以后,来换作成波谱来记录数据,来表达出现异常的改变,这是一个比较精细的影像学的检查,非常可靠的,但是它需要有一定的条件。
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